体外膜氧合治疗足月新生儿呼吸窘迫综合征1 例

王华伟，展世宏，孙 斌，李 炘，洪小杨

新生儿呼吸窘迫综合征（respiratory distress syn⁃drome，RDS）系因早产、窒息、宫内感染、胎粪吸入等因素引起的原发或继发性肺表面活性物质（pul⁃monary surfactant，PS）缺乏，导致新生儿生后不久出现以进行性加重的呼吸困难、紫绀和呼吸衰竭为主要表现的肺部疾病，RDS 在足月新生儿中并不少见，严重威胁新生儿健康［1］。体外膜氧合（extracor⁃poreal membrane oxygenation，ECMO）可为严重低氧血症、心肺衰竭的危重症患者提供部分或全部生命支持，是重要的生命支持技术，尤其适用于呼吸衰竭患者的支持［2－3］。苏州大学附属儿童医院应用ECMO 成功挽救1 例经高频振荡通气及一氧化氮吸入治疗无效的足月RDS 患儿，现将救治经过报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 患儿女，生后9 h，因“气促呻吟伴吐沫7 h”入院。患儿胎龄37 周，剖宫产娩出，出生体重2 750 g。生后约2 h 出现紫绀、气促、呻吟，SpO2约75%～80%，头罩吸氧无缓解，紫绀渐加重，予气管插管＋呼吸机辅助通气后，呼吸困难无缓解，查胸部X 线示双侧气胸，在气管插管、呼吸机辅助呼吸下转入本院治疗。入院查体：体温36.5℃、脉搏135 次／min、血 压60／40 mmHg、脉 搏 氧 饱 和 度（SpO2）85%～88%、氧浓度分数（FiO2）100%，呼吸急促，吸气三凹征，口唇及四肢末梢发绀，双侧瞳孔等大等圆，直径2 mm，光反射灵敏，胸廓隆起，双肺呼吸音低，未闻及湿罗音，心率135 次／min，律齐，心音有力，心前区可及2／6 级收缩期杂音，肝右肋下2 cm 可触及，质软边锐，肠鸣音3～4 次／min，四肢凉，原始反射未完全引出。

1.1.1 辅助检查 白细胞25.43×109／L、中性粒细胞比例83.5%、血红蛋白157 g／L、血小板184×109／L、C 反应蛋白1.78 mg／L；心脏彩超：右房右室大、肺动脉高压（50 mmHg）、房间隔缺损（4.0 mm）、动脉导管未闭（直径4.2 mm，以右向左为主的双向分流）、左室射血分数75%；胸片：双侧气胸（右侧为甚）、纵隔气肿考虑、肠管部分扩张；血气分析：pH：7.08、氧 分 压（PO2）：51 mmHg、二 氧 化 碳 分 压（PCO2）：74 mmHg、SpO2：85%～90%。

1.1.2 入院诊断 新生儿肺炎、呼吸窘迫综合征、气胸、肺出血、先天性心脏病。

1.2 治疗经过 入院后予胸腔闭式引流、高频振荡辅助通气（频率11 Hz、MAP 20 cmH2O、振幅30 cmH2O、氧浓度100%）、一氧化氮持续吸入、多巴胺、米达唑仑等治疗，患儿SpO2低至60%～70%，氧合指数大于40，且持续时间大于4 h，符合ECMO 治疗指征［4］，考虑存在严重低氧血症，于入院后24 h左右行ECMO 辅助治疗。

1.2.1 ECMO 运行 Sorin 泵、Medtronic 儿童体外循环套包、右侧颈内静脉（14 F）、颈总动脉（8 F）置管后，静脉－动脉模式（转速1 700 r／min、流量0.45 L／min），动态补充血制品，肝素抗凝，监测凝血功能，维持活化凝血时间维持在180～220 s，维持部分凝血活酶时间在60～80 s，呼吸机参数初速为：FiO2：35%、频率：16 次／min、吸气峰压：20 cmH2O、呼气末正压：5 cmH2O，并根据血氧饱和度及血气分析调整。

1.2.2 ECMO 撤离 ECMO 运行130 h 后，SpO2维持在95%以上，血压维持在75／50 mmHg 左右、血气分析无异常，逐步降低ECMO 流速至完全停止后撤机。

1.3 ECMO 中并发症管理

1.3.1 出血与凝血 ECMO 运行过程中，管路出现小血栓，逐步调整肝素剂量由机器运转初始的5 U／（kg·h）至45 U／（kg·h），后置管部位出现渗血、血小板降至46×109／L，逐步减少肝素量、补充凝血物质、血小板，血栓无增大、渗血好转、颅脑超声监测无颅内出血。

1.3.2 血压波动 ECMO 运转期间收缩压最高达110 mmHg，予调整转流量100～110 ml／（kg·min），加强镇静、镇痛（米达唑仑、芬太尼）、肌肉松弛（阿曲库铵）等处理，并先后予酚妥拉明、镁剂、卡托普利、硝普纳降血压后好转。

1.3.3 溶血 患儿出现少尿、茶色尿、血尿，考虑红细胞破坏所致，予碱化尿液、降低转速、补液等处理后尿量逐步增多、色转清。

1.3.4 其他 ECMO 治疗期间左肺不张，先后予俯卧位通气、加强气道管理，支气管镜灌洗并吸出塑性痰栓。

2 结果

患儿因呼吸困难于生后24 h 左右建立静脉－动脉ECMO 辅助治疗后SpO2维持在95%以上、血压稳定，ECMO 辅助治疗130 h 后撤离，住院20 d 后好转出院。3 月龄随访：体格指标（体重、身长、头围）达正常同龄儿水平、心功能正常，6 月龄随访脑电图及生长发育未见异常。

3 讨论

近年来，ECMO 技术在呼吸和（或）循环衰竭危重症患者救治中的应用越来越广泛［5］，用于包括RDS 在内的呼吸衰竭的支持治疗时，通过实施肺保护性通气策略从而使肺脏得到休息并最终恢复［6］。据体外生命支持组织的数据，目前接受ECMO 治疗的儿童病例数高于成人，且成功率更高，尤其新生儿呼吸系统疾病接受支持治疗的成功率可达75%以上［7］。目前我国新生儿领域ECMO 技术起步较晚，水平相对落后，开展单位主要集中在北京、上海、杭州、广州等中心城市［8－9］。

本例患儿为新生儿RDS，既往认为多见于早产儿，近年来随着认识的提高，发现足月儿RDS 并不少见，是足月新生儿需考虑的危重疾病之一［10－11］。本患儿病情危重，呈进行性加重，氧合指数高，持续时间较长，存在严重低氧血症，符合ECMO 支持治疗指征。目前关于新生儿ECMO 使用时机和指征，部分观点认为应积极内科治疗，不建议使用具有较大创伤的ECMO 技术，需严格把握使用指征；但也有部分观点认为，若预见患儿使用ECMO 技术可降低肺损伤并明显降低病死率，可适当放宽使用指征［12］。本患儿使用ECMO 后救治成功，也提示对于新生儿RDS 患儿，在常规手段无效时，可积极尝试运用ECMO 辅助治疗，为危重症新生儿的救治提供相关的经验和思路。

出血、凝血的管理是ECMO 管理的关键［13］，本病例先后出现管路血栓、渗血等并发症，积极处理后好转。Dalton 等［14］对514 例接受ECMO 治疗的儿童进行研究，通过统计患者一般资料、抗凝、疾病种类、主机类型、出血、血栓和预后等，发现70.2%的患儿有出血表现，其中16%为颅内出血，而12.8%的患者发生血栓，后期约31.1%需更换管路、56.6%需输血、42.2%需输血2 次及以上，出凝血的异常是导致死亡的独立危险因素之一。本患儿ECMO 转流期间出现茶色尿、少尿，考虑为ECMO 机器转流所致的红细胞破坏，也是导致肾功能障碍、高胆红素、贫血的主要原因。Jenks 等［15］通过分析236 例接受ECMO 治疗的婴幼儿，发现离心泵转速越快、血细胞所受压力越高，溶血风险越大。也提示维持合理流量的同时，尽量采取相对低的转速。

本例患儿起病凶险，生后不久出现呼吸困难、低氧血症，后进行性加重，虽给予高频呼吸机、一氧化氮吸入等治疗，但呼吸、循环衰竭仍未避免，经积极使用ECMO 辅助支持治疗，治疗时间长达130 h 后好转出院。在ECMO 运转期间，需密切注意出血、凝血障碍、感染、脏器衰竭等并发症，积极监测与处理，本患儿经积极治疗后无颅内出血、严重感染、近期神经系统并发症等，最终救治成功，顺利出院。