27例儿童特发性肺含铁血黄素沉着症临床分析

刘满菊，李园园

(郑州大学附属儿童医院、河南省儿童医院、郑州儿童医院 西区门急诊，河南 郑州 450002 )

特发性肺含铁血黄素沉着症(IPH) 是一种罕见的、病因不明的肺泡毛细血管出血性疾病[1]，以肺间质含铁血黄素沉着为主要特点。其临床表现多样且不特异，常以反复咳嗽、咯血、贫血为主要症状就诊，易被误诊、漏诊，预后相对较差。为提高临床工作者对该病的认识，本研究现对郑州大学附属儿童医院收治的27 例患儿的病例资料进行回顾性分析。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集并分析本院2014年1月至2018年12月收治的27 例特发性肺含铁血黄素沉着症患儿的病例资料。所有患儿病例均符合《诸福棠实用儿科学》诊断标准[2]，其中男性15 例，女性12 例，中位年龄4.1 岁。

1.2 症状体征

27 例患儿中，临床表现为面色苍白23 例(85.2%)，咳嗽18 例(66.7%)，咯血13 例(48.1%)，乏力6 例(22.2%)，发热12 例(44.4%)。体征主要有双肺粗呼吸音(7 例)、肝脏肿大(4 例)、发绀(2 例)、杵状指(1 例)等。

1.3 辅助检查

血常规：27 例患儿中，有23 例存在不同程度的缺铁性贫血，其中极重度贫血1 例，重度贫血10 例，中度贫血9 例，轻度贫血3 例。

免疫功能：共22 例患儿行免疫检测。20 例体液免疫检测中，正常者9 例，异常11 例( 其中IgA 升高并IgG 降低1 例，仅IgM 升高4 例，IgM 升高并IgG 升高2例，IgM 降低并IgG 降低、自身抗体阳性者2 例，仅自身抗体阳性2 例)。19 例细胞免疫检测，异常15 例。CD4/CD8 比例失衡8 例，余其他淋巴细胞不同程度异常。

影像学检查：27 例患儿中，8 例X 线胸片在疾病早期纹理增粗、模糊；高分辨CT 检查，其中肺透亮度减低、磨玻璃样改变12 例，片状阴影10 例( 其中2 例合并肺内结节影)，点状肺纹理5 例。

肺功能检查10 例，仅限制性通气功能障碍5 例，混合性通气功能障碍2 例，肺功能正常3 例。

27 例患儿中25 例行含铁血黄素细胞检查，包括胃液检查23 例(20 例阳性，3 例阴性者行痰液检查，结果阳性)、肺泡灌洗液检查2 例(1 例阳性)。

2 例患儿行纤支镜检查，镜下可见支气管炎表现。

1.4 误诊情况

23 例患儿确诊IPH 前存在误诊。被误诊的疾病：肺炎15 例( 其中2 例并发肺结核，7 例并发不同程度的贫血)、仅缺铁性贫血1 例、自身免疫性疾病5 例( 其中3例并发缺铁性贫血)，溶血性贫血2 例( 其中1 例并发肺结核)。65%的患儿误诊时间长达1年以上。

1.5 治疗

27 例患儿均应用激素治疗。其中8 例患儿肺出血明显，采用甲泼尼龙5 ～10 mg/kg 静脉滴注治疗，连用3 ～5 天，好转后口服泼尼松(1 ～2 mg/kg·d)治疗，逐渐减量。19例选用泼尼松口服，剂量同前，好转后逐步减至能控制其症状的最小维持量进行长期治疗。2 例患儿单纯应用激素病情控制欠佳，加用免疫抑制剂(1 例环磷酰胺，1 例应用长春新碱)，急性发作期予间歇吸氧、输血等对症支持治疗。

1.6 随访

随访14 例患儿，随访时间为6 个月至6年。其中死亡2 例，1 例患儿在确诊后1年，激素口服治疗过程中合并肺部严重感染，致大量肺出血、出血性休克死亡；另外1 例患儿，应用激素控制病情后未按医嘱私自减量，随后未定期复查、规律治疗，致病情反复、肺纤维化、呼吸衰竭死亡。12 例患儿目前存活，2 例患儿停止应用激素治疗，分别在确诊后3.5年、4年合并类风湿性关节炎；7 例患儿规律应用激素治疗，后遵医嘱缓慢减量，目前停药，无复发迹象；3 例患儿激素减量过程中合并上呼吸道感染，其中1 例复发，抗感染治疗后重新应用激素治疗，目前病情控制可，另外2 例抗感染治疗可，目前激素序贯减量。

2 讨 论

IPH 最先于1864年由Virchow 报道，为儿童罕见的一种肺泡出血性疾病，目前病因未明，临床预后相对差。IPH 多见于儿童，男女发病无明显差异[3]。

IPH 发病机制尚不明确，相关研究主要集中在遗传、免疫、牛乳过敏、环境因素等[4-6]。目前研究多倾向于免疫学异常。多数学者认为，抗原—抗体复合物介导的肺泡自身免疫性损伤，致使肺泡毛细血管通透性增加，导致肺小管出血可能是IPH 发病的重要机制[7]。本研究中22 例患儿行免疫检测，20 例体液免疫检测中，异常11 例；19 例细胞免疫检测，异常15 例，均提示免疫功能紊乱可能与IPH 发病相关，与文献报道基本一致[8]。另有学者提出自身抗体阳性者往往预后欠佳[9]。本研究中有3 例患儿自身抗体阳性，其中2 例死亡，1 例激素减量时复发。

IPH 患儿特征性的表现为缺铁性贫血、反复呼吸道感染 ( 如咯血、咳嗽、呼吸困难、喘息和发绀) 和弥散性肺实质浸润三联征。但其临床表现不特异，个别患儿临床上仅有贫血症状或黄疸、皮疹、发绀、喘息等[9-10]。IPH 患儿临床易误诊、漏诊，误诊疾病多见肺炎、贫血、自身免疫性疾病、肺结核等。IPH 诊断相对困难，临床上遇见反复咳嗽、贫血患儿，可行肺含铁血黄素细胞检查及影像学检查帮助诊断，必要时行肺活检。但肺含铁血黄素细胞查找阳性率较低，部分需反复多次检查。本研究中共有25 例行含铁血黄素细胞检查，其中包括胃液检查(23 例，20 例阳性，3 例阴性者行痰液检查，结果阳性)、肺泡灌洗液检查(2 例)，1 例阳性；IPH 患儿胸部高分辨CT 检查有助于确诊及分期，本研究中患儿均行高分辨CT 检查，其中肺透亮度减低、磨玻璃样改变12 例，片状阴影10 例(其中2 例合并肺内结节影)，点状肺纹理5 例。IPH 患儿易误诊、漏诊，临床诊断困难及治疗效果欠佳时可行纤维支气管镜检查。本研究中共有2 例患儿行纤支镜检查，镜下可见支气管炎表现肺活检是诊断IPH 的金标准，对于儿童表现为弥散性肺出血而原因不清，有条件者应行肺活检以确诊[11]。IPH 患儿肺功能可有不同程度的影响，可能与病变导致含气肺组织减少，肺扩张和回缩受限有关。本研究中肺功能检查10 例，其中限制性通气功能障碍、混合性通气功能障碍共7 例，与国内外相关报道基本一致[12]。

IPH 的治疗，首选肾上腺皮质激素治疗，必要时联合免疫抑制剂治疗。肾上腺皮质激素能抑制抗原抗体反应，抑制巨噬细胞吞噬作用，进而改善毛细血管通透性，减少肺纤维化。有学者提出小剂量激素长期维持治疗可减少复发，明显改善预后；亦有学者提出IPH 患儿长期单激素治疗可能存在反复发作。本研究中所有患儿在疾病的不同阶段均应用过后激素治疗，共随访14 例患儿，其中7 例患儿经激素规律治疗后病情稳定，小剂量激素维持治疗后停药，无明显复发迹象，提示激素应用治疗可有效控制病情；3 例患儿激素治疗中，目前序贯减量；2 例患儿死亡，死亡原因分别为失血性休克、呼吸衰竭；另外2 例患儿停止应用激素治疗，分别在确诊后3.5年、4年合并类风湿性关节炎，失访1 例，另1 例随访中。

综上所述，儿童IPH 相对罕见，临床表现多样且不特异，易误诊、漏诊。临床上高度怀疑该病者应尽早查找含铁血黄素细胞、行胸部高分辨CT 检查协助诊断。激素治疗仍然是目前该疾病首选治疗方法，可使部分患儿病情稳定，但应用激素过程中需定期复查，序贯减量，避免感染。部分IPH 患儿后期可能发展成为自身免疫疾病，机制尚不明确，需增大样本量进一步研究。