胆胰肠结合部医源性损伤的诊疗与预防

魏玉华,施宝民

魏玉华,施宝民, 同济大学附属同济医院普外科 上海市 200065

0 引言

胆胰肠结合部由胆总管胰腺段、胰腺头部和十二指肠部分等构成[1].该部位解剖结构复杂,生理功能重要,胆汁、胰液和胃肠液体等消化液体在此汇合,有人形象得称之为“三江汇流”[2].胆胰肠结合部好发多种疾病,包括结石、炎症及肿瘤等,容易引起梗阻性黄疸、胆管炎及胰腺炎.其中大部分疾病需要进行有创或无创的检查和治疗.在进行操作时,容易造成胆胰肠结合部损伤.故在临床上,该部位的损伤绝大多数属于医源性损伤[3],最常见的就是出血、穿孔,并引起一些并发症,如胰腺炎、胆管炎、急性胆囊炎等[4].且损伤常涉及多个器官,可同时损伤胰管、胆管及十二指肠乳头等.当造成胰腺、胆管合并伤时,胆汁、胰液漏出混合,胰酶激活,混合后的消化液具有强烈腐蚀性,形成“链式反应”,导致周围组织进一步腐蚀,甚至腹腔或腹膜后组织广泛出血坏死、感染及形成脓肿,严重者威胁生命[5].虽然,该部位损伤相对少见,但损伤后症状复杂,早期诊断有一定难度,容易延误治疗,产生严重后果.近年来,随着内镜下逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)、内镜下乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)以及腹腔镜、胆道镜等技术的广泛开展,胆胰肠结合部损伤的发生率也逐渐上升[5].在临床上,胆胰结合部损伤的诊疗及预防越来越引起重视.

1 胆胰肠结合部损伤的原因

1.1 疾病因素 胆胰肠结合部生理功能复杂,同时也是多种疾病的好发部位,如胆总管末端结石、胆管炎、壶腹乳头肿瘤以及壶腹乳头瘢痕性增生等疾病.这些疾病均可能导致胆胰肠局部水肿、充血、炎性改变,引起管道狭窄或梗阻,影响肝脏、胰腺和(或)十二指肠乳头的功能,造成梗阻性黄疸或胰腺炎[2].患者此部位出现问题时,机体也往往处于慢性消耗状态,低蛋白血症、炎症等更加重了组织的水肿.所以,在进行手术或检查操作时,极易造成该部位的损伤.

1.2 解剖因素 胆胰肠结合部解剖结构复杂,大部分结构位于腹膜后,解剖层次较深,各种管道交汇,周围神经、血管密布,进行操作时不易暴露,且常存在解剖变异,包括胆胰管汇合异常,壶腹部乳头周围憩室等.这些变异的存在是造成医源性损伤的主要原因之一[6].

1.3 术者因素 胆胰肠结合部手术或检查操作对术者的经验及技术要求比较高.各种检查或治疗操作都有造成损伤的可能,其中主要包括以下操作:

1.3.1 ERCP检查:ERCP是多种胆胰疾病的重要检查及治疗手段.但由于操作难度大,技术要求高,容易发生损伤或术后并发症[7],但即使是专家,仍不可能做到万无一失[8].与其他检查或治疗手段相比,它有更高的损伤发生率和死亡率[9].该操作发生的损伤主要在十二指肠壁、壶腹乳头周围、胆总管及胰腺等部位[10].损伤通常与内镜、导丝置入、网篮取石以及EST等操作有关.术者在行ERCP时可能造成以下胆胰肠结合部损伤:(1)十二指肠损伤:术者在探寻壶腹开口时,如果内镜进镜方向错误,用力不当,则容易造成十二指肠损伤出血,甚至穿孔; (2)Oddi氏括约肌损伤:在进行EST时,乳头肌切开过深或切开的方向偏离; 进镜或导丝置入时过于粗暴,反复损伤乳头周围黏膜; (3)胆管或胰管损伤:往往与导丝置入和取石网篮有关,导丝误入胰管造成胰管损伤;在使用网篮取石时,结石过大,操作过于用力,造成胆管损伤; (4)胰腺炎:通常由肠腔高压空气充气导致[11-13].

1.3.2 胆总管探查术:胆道探查是确诊以及治疗胆道梗阻最直接、最常用的方法,包括胆道镜和金属探子等.胆总管切开探查过程中,除了以上疾病和解剖因素外,术者探查器械选择不当、操作过于用力,也容易造成胆管穿孔或撕裂[4].另外,术者方法选择不当,当胆总管结石易嵌顿在胆总管末端乳头时,术者采用直接将结石推入十二指肠的方法,该方法容易造成十二指肠乳头损伤,甚至胆总管或十二指肠穿孔.

1.3.3 胰腺头部局部切除:胰腺头部良性占位、慢性胰腺炎等病变可行保留十二指肠的胰头局部切除术[14,15].而且随着腹腔镜技术的发展,越来越多的胰腺头部病变,采用腹腔镜胰腺局部切除术.腹腔镜保留十二指肠胰头局部切除术治疗胰腺良性病变同样安全、有效[15].但是,不管开腹还是腹腔镜手术,当病变与胰管和(或)胆管距离较近时,术者稍有不慎,便极易造成胆胰管的损伤.

2 胆胰肠结合部损伤的诊断

2.1 损伤的术中诊断 在术中,术者要留意是否造成胆胰肠结合部损伤,对有可能产生的损伤进行仔细检查,尽量做到术中及时发现及时处理.当出现以下情况时,可以诊断损伤(1)术中发现淡黄色的胆汁或清亮的胰液渗出; 注入生理盐水或美蓝,发现周围组织出现渗液或蓝染; (2)术中进行胆道造影发现造影剂外渗; (3)胆总管探查时,发现胆道渗血或血凝块; 胆道镜检查发现明确的胆道壁破损; (4)ERCP、EST时,发现胆胰肠结合部周围或远处积气,包括腹膜后积气、气腹、气胸,甚至颈部皮下气肿[4,5]; (5)当怀疑结合部后壁发生损伤时,可做Kocher切口,暴露并检查胆总管和十二指肠后壁,寻找损伤部位.

2.2 损伤的术后诊断 在术后,要严密监护患者生命体征,注意患者的病情变化,做到尽早发现并诊断.当出现以下情况,应高度警惕发生损伤的可能.(1)患者术后出现腹膜炎症状,持续腹痛并进行性加重、腰背部疼痛、黄疸等症状; (2)腹腔引流出现淡黄色或含淀粉酶较高的引流液,或进行T管造影发现造影剂渗入到腹腔内;(3)CT、B超检查发现胰腺周围、腹腔内或腹膜后有积液、积气等表现[10]; (4)感染症状并呈进行性加重,持续性发热; 白细胞、PCT及C反应蛋白等化验指标持续升高不降,形成脓毒血症或感染性休克[6]; (5)血清淀粉酶和脂肪酶水平明显上升[9]; (6)术后发生低蛋白血症、低血压或休克.术后迟发性出血较为隐蔽,早期不易发现,出血量较大时,可能才引起注意[16].但有时低血压并不一定是损伤部位出血引起的,如ERCP可能造成脾周血肿或肝血肿,同样可引起低血压或休克症状[17,18],所以,当出现低血压或休克时,要注意鉴别.

3 胆胰肠结合部损伤的预防与处理

3.1 损伤的预防 胆胰肠结合损伤诊断和处理都比较困难,往往引起后果严重,病死率较高[5].所以,预防胆胰肠结合部的损伤尤为重要.首先,对于术者要做到,在术前,应仔细研究患者的影像学检查,充分了解患者的胆胰肠结合部解剖结构,注意是否存在的解剖变异.在术中,做到精细、轻柔操作.对于 EST等高难度的有创操作,尽可能由经验丰富的医生进行,操作时需注意控制切口的方向、深度及长度,尽量做到预防损伤发生.其次,采用相对安全的方法.如在进行胆道探查时,使用探条应该注意力度,避免盲目用力,不能顺利通过的,尽量使用胆道镜,在可视情况下进行探查; 使用网篮取石时,拉网取石应注意力度,对于较大的结石,可先行网篮或者超声碎石.对于判断胆总管末端是否通畅,还可采用导尿管注水的方法进行判断[4].另外,会合式ERCP被证明有一定的优势,可以有效降低胰漏发生率[19,20].会合式ERCP即通过腹腔镜,将导丝由胆囊管切口插入或者经过经皮穿肝内胆管引流术(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)置入,导丝到达壶腹部与十二指肠内的内镜导丝会合,将内镜导丝引导进入胆总管.再者,可以采取相关的预防治疗措施.有回顾性研究[21,22]证明ERCP术后胰体或胰尾置入胰腺支架可有效降低发生ERCP术后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis,PEP)的风险.还有一些研究[23-26]证实消炎痛栓、生长抑素可显著降低高危患者PEP的发生率.

3.2 损伤的术中处理 对于术中确诊的胆胰肠结合部医源性损伤,术者应高度重视,进行及时的判断,妥善处理,一般能取得的良好的效果[27].早期处理对于治疗胆胰肠部损伤具有重要意义.在腹腔镜或开腹手术中,如果观察到淡黄色胆汁或清亮的胰液流出,要仔细检查,找到受损部位,进行损伤修补; 对于不能靠单纯修补的严重损伤,应行胆肠吻合术,甚至胰十二指肠切除术.在ERCP术中,若造影发现造影剂漏出或术中影像学检查发现胰腺周围、腹膜内、腹膜后积气或气胸等情况,应该立即停止操作,判断损伤的位置与程度,若损伤不严重,且位置明确,可以放置覆膜金属支架及鼻胆管引流.对于较严重损伤应行开腹手术,进行修补,并放置引流管和(或)T管引流.若未能明确损伤位置,也应该放置腹腔引流管T管.

3.3 损伤的术后处理 对于术后发现的损伤处理,因为损伤的个体化差异大,情况复杂,故对具体的处理措施仍有不同意见.损伤的术后处理应根据损伤的具体情况,包括损伤部位、程度、诊断时间及患者的机体状况等,制定个体化治疗方案[4].朱永强等[6]认为,早期确诊穿孔的患者,应该立刻行外科手术治疗,不推荐保守治疗.他认为保守治疗可能缓解患者早期症状,使医生放松警惕,同时穿孔后往往合并腹腔内感染,随着时间的推移,容易导致组织炎性黏连加重,增加手术修补穿孔的难度,延误最佳手术时机.手术治疗应尽量明确穿孔位置,行修补术,或行十二指肠憩室化及空肠造瘘术,并对周围感染组织清创.但清创时因患者炎症重,解剖结构紊乱,应警惕术中大出血.术后留置双套管冲洗引流胆汁、胰液[5].使用负压封闭引流对于治疗胆胰肠结合部损伤具有很好的效果[28].对于延迟发现的损伤,王坚等[2]认为,此时损伤部位周围组织处于炎症,坏死期,机体容易发生脓毒血症.故不应行过大的重建吻合术,否则,极易产生吻合口漏,加重患者的病情,而应行控制性手术,包括胆胰分流术、腹腔引流、十二指肠憩室化以及空肠营养等措施,待到机体稳定、感染得到控制后,再行胆胰通路的重建手术.但无论哪一种手术方案,其核心都是避免或尽量降低损伤区域胰液、胆汁、十二指肠等液体混合,保证胆胰液流出道的通畅,降低消化液对周围组织的进一步损伤.要积极检测患者感染指标,及时更换升级抗生素,控制感染,避免发生脓毒血症.同时,还要注意加强患者的营养支持治疗.

4 结论

胆胰肠结合部医源性损伤应该引起足够的重视,如果不能及时发现并妥善处理,往往引起严重后果,病死率较高.因此,要注重胆胰肠结合部医源性损伤的预防.若损伤发生,应尽量做到早发现,早诊断,早处理.对于延迟发现的损伤,要根据患者损伤的情况,制定合理有效的个体化治疗方案,以取得最佳的损伤治疗效果,减少并发症,降低病死率.