精索静脉曲张伴男性不育的手术治疗方法的研究进展

梁健

（合浦县人民医院，广西 北海，536100）

精索静脉曲张（varicocele，VC）会致使睾丸发生缺氧、温度升高、局部血流微循环异常及性激素紊乱等情况，从而降低睾丸的生精能力及精液质量，不利于男性生育[1]。临床男性不育患者发病原因中的VC 占比为15%～42%，其中继发性不育高达80%[2]。VC 患者若临床症状显著且严重，且经药物干预疗效欠佳或合并精液异常的不育症状，医师通常采取外科手术治疗方法[3]；本病手术方式较多，但尚未形成统一标准。本文对临床学者用于精索静脉曲张伴男性不育患者的手术方案相关研究进行综述，为今后临床医师合理选择最佳手术方式提供一定参考依据。

1.传统精索静脉高位结扎开放手术

精索静脉高位结扎开放手术属于既往临床治疗精索静脉曲张的主要手术方式，术中操作者可直观分辨精索静脉及睾丸等组织，并进行准确分离，有效阻断血液反流现象，借助输精管和精索外静脉血液回流以达到恢复睾丸及附睾血运的目的[4]。但由于手术部位涉及诸多重要的大血管，且生理解剖复杂，稍有不慎可能会损伤其他血管而引发出血、创伤较大，从而增加的患者手术风险。但该术式治疗后患者容易出现切口疼痛、鞘膜积液、精索静脉曲张复发等并发症，鞘膜积液形成原因可能为淋巴管损伤，而精索静脉结扎过程中存在结扎不完全情况则容易引起复发。相关研究指出，传统开放手术还有可能致使患者左肾静脉压力增加，从而引发血尿或加重血尿症状[5]。

2.腹腔镜术式

近年来，微创技术不断发展，并逐步在临床各种手术中得到广泛应用，腹腔镜手术用于精索静脉曲张患者治疗中主要优势包括：（1）医师运用摄像系统对手术部位进行放大，可确保视野清晰，能够明确辩认精索静脉的走向及数目，在操作过程中不易发生遗漏；（2）无需对提睾肌进行解剖，能够有效减少对其他血管及组织（如输精管、精索外动静脉，输精管动静脉等）的损伤，从而有助于术后侧支循环的建立与恢复[6]；（3）借助腹腔镜可使结扎位置更高，从而发挥更好的效果；（4）该术式经腹手术，能够同时对患者双侧精索静脉曲张进行处理，可减少双切口的出现，创伤更小。徐雪花、吕绍勋[7]等学者提出，精子密度、正常精子形态比例以及精子活动率等指标均属于评价精液质量的重要参数，这些指标能够对男性生育功能降低程度进行反映，并在判断男性不育疗效及预后方面具有一定参考价值；而患者接受腹腔镜手术后，精液参数得到改善，且损伤少、痛苦小、康复快、术后不留瘢痕，其可作为临床精索静脉曲张的一个有效治疗方案。

3.显微镜术式

3.1 显微镜经腹股沟下精索静脉结扎术（MSV）

MSV 也属于微创技术，其主要通过充分放大手术视野以达到彻底结扎精索静脉属支的目的，从而有效恢复患者睾丸微循环动脉血流，改善睾丸缺氧状况，从而提高患者生精功能。该技术通过术中辅助应用的显微镜或放大镜能够帮助操作医师对精索动脉、精索静脉、输精管、输精管动脉、淋巴管等组织结构进行仔细分辨，从而进行全面结扎（输精管静脉外精索除外），同时对腹股沟神经、周围动脉及淋巴管起到良好保护作用[8]。肖戈、尹杰、陈向新[9]等学者研究指出，MSV 组患者住院时间，切口VAS 评分，术后精子密度、精力活力、精子活率、精子正常率及A+B 级活力精子率、睾丸动脉识别率（100.0%），精液质量改善率（69.5%），各项并发症（睾丸鞘膜积液、阴囊水肿等）发生率（0.0%、4.9%）、静脉曲张复发率（0.0%）、术后精液卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雄激素（T）等指标改善幅度以及术后1～12 个月累计妊娠率（73.2%）均优于采取精索静脉高位结扎开放手术的开放组（59.7%、38.5%、21.8%、27.4%、24.2%、46.8%）。

MSV 技术的优势：切口隐蔽、手术视野清晰、创伤小、术后瘢痕小且麻醉风险小等。既往传统术式容易出现误扎患者睾丸动脉的情况，而睾丸动脉受损后容易引起生精小管损伤，导致睾丸内分泌功能低下，对生精过程造成不良影响，严重甚至出现睾丸萎缩情况；故临床考虑采用腹腔镜术式以保留精索内的睾丸动脉及淋巴管，但精索内动脉壁多攀附细小静脉，腹腔镜下区分难度较大，导致这些细小静脉存在漏扎情况，临床复发率较高。而显微镜术中采用10 倍镜放大对血管束进行解剖，并应用Valsalva 试验法检查有无遗漏分支，能够将这些静脉彻底结扎，并完好保留睾丸动脉及淋巴管，从而有效规避复发风险；且显示度清晰，术中发生误扎睾丸动脉的风险较低。此外，还有谢胜、王金国、谭艳[10]等人指出，MSV 手术能够促使患者精浆总抗氧化能力（TAC）增强，Ⅱ度及III 度精索静脉曲张不育患者术后TAC 水平显著高于术前，且精子畸形指数明显降低。

3.2 显微镜下腹壁下静脉-精索静脉分流术

该术式在对精索静脉进行结扎的同时，将腹壁下静脉近心端与扩张反流的精索静脉近心端进行吻合，从远端对精索静脉反流现象进行阻断，并为患者左肾静脉血回流提供有效途径，促使其左肾充血状态缓解。刘立民、那万里、曲立成[11]等人报道显示，8 例伴有胡桃夹综合征导致的精索静脉曲张的男性不育患者接受显微镜下腹壁下静脉-精索静脉分流术治疗后，其术后随访1年发现，血尿消失人数占比高达83.3%（5/8），患者术后PV 比值，术后 3、6、12 个月精子总数以及术后 3、6、12 个月精子活率均优于术前；且其配偶中有75%（6/8）在术后自然受孕。

4.小结

综上所述，传统开放术式、腹腔镜术式以及显微镜术式均属于临床治疗精索静脉曲张的手术方法，但传统开放术式并发症诸多，弊端大，因此临床医师可选择腹腔镜术式以及显微镜术式开展治疗。