微支抗钉辅助上颌磨牙远移矫治设计的研究进展*

颜杉钰 李 娟

恒牙列期，安氏II 类错牙合的发病率高达20%左右[1]。上颌磨牙远移是矫治轻至中度II 类错牙合的重要矫治策略之一。磨牙远移的关键是支抗控制，传统加强支抗的方法包括：依靠口外力的头帽口外弓法[2]；以及各类传统的口内矫治器，包括摆式矫治器，Distal Jet 和Keles Slider 等[3]，通过前磨牙、腭部的粘膜或者两者协同对抗磨牙远移的反作用力。然而，这些支抗装置存在诸多不足：佩戴口外弓会影响患者的美观，有外伤的风险，且其疗效受患者依从性的限制；传统口内装置突破了者依从性限制、疗效更可预测，但由于体积较大常会带来明显异物感，甚至会引起不同程度的软组织刺激；此外，这两类支抗装置都不可避免会发生不同程度的前牙支抗丧失。

微支抗钉作为一种绝对支抗装置，不仅克服了传统支抗的上述不足，同时由于植入操作简单微创、体积小植入部位灵活、价格便宜，被广泛应用于各类错牙合畸形的矫治。上颌磨牙远移便是其重要应用之一。虽然有大量研究对比各类矫治器远移上颌磨牙的疗效，但目前尚无文献对微支抗钉辅助上颌磨牙远移的矫治设计及相应的操作考量进行回顾总结。本文旨在对微支抗钉辅助上颌磨牙远移设计的最新进展进行系统回顾，以期为临床治疗操作提供参考。

1.微支抗钉辅助磨牙远移的各类矫治设计

临床应用中，微支抗钉辅助上颌磨牙远移的矫治设计可以通过以下三种方式实现：与隐形矫治器结合推磨牙、辅助上颌磨牙远移的口内装置推磨牙，以及与唇侧固定矫治器结合直接推磨牙。无托槽隐形矫治器的佩戴美观舒适，但矫治费用较高，限制了其在临床上的推广。微支抗钉与上颌磨牙远移的口内装置结合，以及与唇侧固定矫治器结合直接远移磨牙是临床上更为普遍的应用方式。

1.1 微支抗钉与隐形矫治器结合远移上颌磨牙微支抗钉与隐形矫治器结合的适用情况包括：上颌磨牙远移量较大，超过2.5mm 的病例[4]；为了减少疗程，需要同时远移多颗磨牙的病例；以及有颞下颌关节疾病不适合II 类颌间牵引的病例。上颌磨牙的远移是隐形矫治器实现率最高的牙移动方式，实现率接近88%[5]。单纯通过矫治器结合II 类牵引能实现接近2.5mm 的上颌磨牙远移量[4]。更大量的远移则需要微支抗钉辅助实现。常见的植入部位是颧牙槽嵴区及上颌第一磨牙与第二双尖牙的颊侧牙根之间。通过支抗钉与牙套上尖牙区龈方的牵引钩或者尖牙牙冠唇面颈部的舌钮交互牵引实现上颌磨牙的远移及上颌前牙的内收。隐形矫治器佩戴舒适，上颌磨牙远移疗效确切；但由于费用较高，限制了其在临床上的普遍应用推广。

1.2 微支抗钉辅助上颌磨牙远移的口内装置推磨牙 微支抗钉与传统口内装置结合远移磨牙适用于上颌窦底位置低，颊侧后牙牙根之间没有足够的骨量以稳定支撑微支抗钉的病例，以及上颌颊侧植入支抗钉易脱落的青少年患者[6]。Chou 等[7]通过口内腭侧远移磨牙装置与微支抗钉联合使用实现了上颌第一恒磨牙近5mm 的远移量。该类型设计常选择腭中缝及中缝两旁的区域作为微支抗钉的植入位点。微支抗钉与传统口内装置结合不仅有效控制了口内装置应用过程中的前牙支抗丧失，同时也减小了矫治器体积，使患者佩戴更为舒适。

1.3 微支抗钉与唇侧固定矫治器结合直接推磨牙 微支抗钉和唇侧固定矫治器结合直接推磨牙是另一种常用的磨牙远移矫治设计，广泛适用于唇颊侧有足够骨量适合支抗钉植入的病例。通常能实现2～3mm 的上颌磨牙远移[8,9]。远移牵引力通过支抗钉直接作用于不锈钢主弓丝前方的牵引钩，以分步或整体移动两种方式远移上颌牙列[10]。可用植入位点包括上颌的颧牙槽嵴区,第二双尖牙同第一磨牙颊侧牙根之间,以及第一、二磨牙颊侧牙根之间的部位。由于没有附加装置，更方便清洁，此类设计能给患者带来较为舒适的治疗体验。

2.微支抗钉直径、长度的选择

微支抗钉的直径和长度的选择需考虑的因素主要包括植入位点的软组织厚度，骨质骨量，以及同邻近牙根、血管和神经等解剖的位置关系。不同于牙种植体，依靠与周围骨质的骨结合固位，微支抗钉与周围骨组织通过微机械嵌合作用获得固位[11]；因此，其直径及长度对其稳定性至关重要。如果不考虑解剖因素的限制，直径更大、长度更长的微支抗钉与周围骨质的接触面积增大，从而获得更多的微机械固位、提高其稳定性。但随着支抗钉直径和长度的增加，也增加了损伤牙根和邻近解剖结构的风险及支抗钉的脱落率。植入操作前应通过全景片、根尖片了解植入位点的情况并进行初步评估，必要时通过CBCT 进一步明确。

2.1 微支抗钉的直径的考量 早期的研究显示，直径<1.1mm 的微支抗钉成功率明显降低[12]，现阶段可供选择的微支抗钉直径通常为1.2～2.3mm[13]。Cunha 等[14]的研究认为，直径为1.4～1.9mm 的支抗钉成功率更高；而Alharbi 等[15]则认为直径小于1.3mm 支抗钉成功率更高。

2.2 微支抗钉的长度的考量 目前临床上可供使用的微支抗钉的长度5～15mm[13]。为了获得稳定的固位，需要保证支抗钉至少穿透1mm 的皮质骨厚度[16]。Cunha 等[14]的系统评价指出长度为5～8mm 的微支抗钉能获得更高的成功率。但Alharbi等[15]系统评价的结果与Cunha 等不一致，他按微支抗钉长度(长支抗钉组，长度>8mm；短支抗钉组，长度≤8mm)进行分组比较，结果显示，长支抗钉组、短支抗钉组的失败率分别为8.3%、12.7%。

总的来说，为了提高微支抗钉植入的成功率，原则上微支抗钉的直径不应低于1.1mm。对于牙根间近远中距离较小的植入位点，可以选择相对长而细的微支抗钉以获得固位及稳定；反之，对于牙根间近远中距离较大的植入位点和牙列之外的植入位点(包括颧牙槽嵴区及腭中缝及中缝两旁的区域)则可以选择相对长而粗的微支抗钉。临床操作中应根据患者具体植入位点的软硬组织情况、支抗钉的材质以及所需矫治力大小进行选择。

3.微支抗钉植入部位的选择，及其植入和远移操作的考量

3.1 植入部位的选择 微支抗钉辅助上颌磨牙远移常选植入部位包括：上颌第一恒磨牙和第二前磨牙颊、舌侧牙根之间、腭中缝及中缝两旁和颧牙槽嵴区。理想的植入位点应具备以下条件：远离牙根及重要的解剖结构，适当的骨密度及足够厚的皮质骨，软组织薄且是角化上皮。然而，选择植入位点时这些条件通常难以同时满足，临床上需要结合患者情况进行相应考量。

3.1.1 牙根之间植入位点的选择 在上颌牙列中，以上颌第一恒磨牙和第二前磨牙颊、舌侧牙根之间的近远中向距离最大，常作为上颌磨牙远移的植入位点[17-21]。就牙根之间植入位点牙合龈向高度而言，一方面越靠近根方，牙根间的距离越大、牙槽骨的骨皮质越厚，这对获得更多的微机械固位力，从而增加支抗体的稳定性是有利的[22,23]；但同时越靠近根方，便会越接近非角化的口腔粘膜，远离附着龈组织。若支抗钉穿破软组织的区域位于非角化的游离粘膜，则易造成软组织激惹诱发炎症，对其的远期稳定性是不利的[24]。因此，通常牙合龈向位点至少应距牙槽嵴顶超过4mm[25],在保证微支抗钉突破组织的区域位于角化的附着龈组织的前提下尽量靠近根方植入；对于牙槽骨及附着龈高度不足的患者，可能会出现微支抗钉穿破组织的区域位于游离龈，这种情况下应保证微支抗钉头部的暴露量超过5mm[26]。

3.1.2 牙弓之外植入位点的选择 颧牙槽嵴、腭中缝及中缝两旁的区域是位于牙弓之外的植入位点。选择在这些植入位点可以避免上颌磨牙甚至上颌牙列整体远移过程中支抗钉触碰牙根。既往研究指出颧牙槽嵴植入支抗钉的失败率是所有上颌磨牙远移植入位点中最高的；这可能与该区的软组织为游离粘膜，且空间有限不利于术后支抗钉头部周围清洁有关[21]。与之相反，研究普遍认为上颌腭中缝及两旁的区域是最佳的植入位点；这与该区拥有较厚的皮质骨及广泛而薄的角化粘膜有关[18-21]。Mohammed 指出腭中缝的脱落率最低，腭中缝两旁继之[27]。AlSamak 的系统评价得出结论认为腭中缝两旁的区域，即切牙孔后3～6mm，中缝外侧2～9mm 的是最佳的植入位点[20]。值得注意的是青少年患者由于腭中缝尚未完全闭合，不应选腭中缝作为植入位点，但可选中缝两旁的区域植入[28]。

3.2 微支抗钉植入和远移操作的考量 除上述微支抗钉和植入位点的选择，微支抗钉植入及具体操作细节也影响着支抗钉的稳定性，临床操作中需要根据患者的具体情况进行操作。

3.2.1 微支抗钉植入操作的考量 为降低触碰牙根的风险并尽可能穿透更厚的骨皮质，应将微支抗钉成角度植入，一般支抗体与骨面成60～70°角有利于支抗钉的稳定[29,30]。植入过程中可以根据感受到的阻力大小判断机械嵌合程度[31]。对于植入阻力较低[31]，皮质骨厚度不足1mm 的植入位点[16]以及牙根间近远向中距离不足的病例[29]，可视情况适当加大角度，但低于小于60°的角度会使支抗钉负载时稳定性降低[32]。植入完成后通常微支抗钉的头部至少暴露2mm[33]；但对于支抗钉的头部不得不位于游离粘膜时，可以考虑增加支抗钉头部的暴露长度以利于周围卫生的维持，从而有效预防软组织炎症[26]。

3.2.2 远移操作的考量 上颌磨牙远移力的大小常是100～300g[8,9,34-36]。应视移动牙齿数目调整牵引力值大小。此外，Ammoury 等通过有限元分析研究上颌牙列的分步远移和整体远移，其结论指出：阻力低的情况适合上颌牙列的整体远移；当阻力大时，考虑到支抗钉的稳定性，应选择分步远移而非单纯增加远移的牵引力[37,38]。

不同于牙种植体依靠骨结合固位；微支抗钉依靠与周围骨质的机械嵌合固位，能即刻承受载荷。但是也有研究显示支抗钉植入术后一周内加载的失败率最高，植入后前3 个月加载都需要注意其稳定性[39]。因此，对植入位点软硬组织条件欠佳的患者，即刻加载的力值应控制在200g 以内以利于支抗钉的稳定[40]。

4.小结

上颌磨牙远移矫治器的设计、微支抗钉的选择、植入部位的选择及操作细节是保证治疗效果的关键。由于口腔局部软硬组织的情况个体变异大，矫治设计远移量不同，并受患者经济状况的制约；治疗前需要对病例进行全面评估，综合考虑前述诸要素，以选择远移策略。

目前，微支抗钉几何尺寸及植入位点对其稳定性影响的相关临床研究均是统计各类牙移动的总结果；未来期望有针对辅助上颌磨牙远移的微支抗钉的稳定性的相关临床研究，以为减少磨牙远移过程中支抗钉的失败率提供更准确的参考。此外，虽然微支抗钉辅助上颌磨牙远移的量通常是2mm～3mm，几乎可替代拔牙矫治方案超过5mm 远移文献也有报道；但如此长距离的远移是否会伴随明显的副作用，如咬合干扰、关节不适、远移磨牙的牙根及牙周状态损伤等尚无文献报道，未来有必要对常规和长距离的远移进行相关对照研究，为临床科学合理进行上颌磨牙远移提供依据。