《改善全球贤脏病预后组织（KDIGO）：贤移植候选者评估和管理临床实践指南 （2020 版）》解读

涂金鹏 （天津市第一中心医院贤移植科，天津 300192）

2020 年改善全球贤脏病预后组织（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）推出贤移植候选者评估和管理临床实践指南，旨在帮助全球健康管理专业人员对潜在尸体或活体贤移植受者进行评估及管理［1］。指南着眼于贤移植候选者存在的普遍问题，如移植的可行性、候选者的人口学及健康状态、免疫学和社会心理学评估。指南还关注各种危险因素和共存疾病，如依从性、吸烟、糖尿病、肥胖、围术期等问题、导致贤衰的病因、感染、恶性肿瘤、肺部疾病、心脏及外周血管疾病、神经系统疾病、胃肠道及肝脏疾病、血液病、骨骼和矿物质代谢紊乱对候选者移植适应性的影响，并对上述各方面提供了以下建议［2］。

1 术前评估

对所有即将达到终末期贤病（end-stage kidney disease，ESKD）的患者〔GFR ＜30 ml /（min·1.73 m2）〕进行贤移植的告知和宣教。

推荐在预期透析前6 ～12 个月对潜在贤移植候选者进行评估，以便寻找活体供者，进行抢先移植。

对于完成评估的移植候选者，活体抢先移植是首选的治疗方案。

与透析相比，贤移植总体费用低，生存率和生活质量高，因此，建议对适合的患者都进行评估。贤移植术前评估（包括活体供体评估）可能需要数周至数月，评估应尽早进行，以便抢先移植［3］。

部分贤脏疾病或其他疾病，如淀粉样变、骨髓丙种球蛋白病等，可导致术后移植物失功，应由专科医生评估。如存在活动性感染 （除丙型肝炎病毒），应推迟移植评估。对于癌症患者，除局限性皮肤非黑色素瘤、前列腺癌、无症状贤癌（直径＜1 cm），均应在肿瘤治疗完成后进行评估。对于有心脏、呼吸或肝脏疾病患者，则需由专科医生参与评估和治疗。存在进行性神经退行性病变、持续药物滥用或精神疾病的患者，应暂缓评估。患者术前评估涉及身体，心理和行为问题等多方面的内容，需移植内科医生、移植外科医生、心理医生以及其他专业科室进行多学科共同评估。评估过程中应对患者进行宣教，且允许患者参与决策，当患者不适合移植时，应提供替代治疗方案［4］。

2 年 龄

不能单纯把年龄作为贤移植的排除因素，应结合其他影响患者预后的因素。

研究表明，在中老年人群即使优先分配较低质量贤脏，移植的生存率仍优于透析。目前越来越多的老年患者被列入移植名单。需进一步评估老年人移植的预后，包括住院时间、费用、生活质量和生存率，并开发包括年龄、共患病及身体状态等因素的预测工具，改善移植预后［5］。

3 儿科问题

对于小于5 岁的贤移植候选者应进行神经认知评估，对于在校学习困难的儿童进行学习能力评估。

在儿童贤移植受者中，常见认知功能和学习成绩异常。他们在移植前的识别水平有助于评估术后恢复，术前术后适当的干预有助于儿童到成人的平稳过渡［6］。

4 心理评估

由具有心理社会方面经验的人员对所有候选人进行心理评估。

对患有心理或精神疾病、药物使用障碍或依从性差的候选人提供移植前咨询。

心理评估的主要目的是为移植患者的管理提供支持，如患者存在严重、持续的心理障碍，包括药物滥用，应推迟移植，并在治愈后重新评估。对于轻度心理障碍患者不应排除移植，应在随访期间为患者提供支持和评估［7］。具体心理评估内容、方法及是否需要临床评分，需进一步研究。

5 依从性

术前应评估患者的依从性。为患者提供适当的依从性教育、移植前咨询和移植后监测。

对于依从性差患者不应排除移植，如经过依从性教育仍存在持续损害健康行为的患者不建议移植。

患者依从性与抗体介导排斥反应及移植物失功相关。但移植前依从性对预后并无显著影响。对于术前依从性差的患者，我们应提供依从性教育及移植前咨询，注意术后监测，但一般不应失去移植资格［8］。

6 吸烟史

贤移植候选者应对吸烟史进行评估，所有候选者应在术前戒烟。

既往有大量吸烟史患者（＞30 盒/年），建议行胸部CT 筛查隐匿性肺癌，其他候选者，建议行胸片检查。

研究表明，吸烟可显著增加呼吸并发症、心血管并发症及恶性肿瘤的风险。有大量吸烟史患者，胸部CT 对于隐匿性肺癌的筛查优于胸片，如发现早期肺癌，应在移植前尽早治疗［9］。

7 外科问题

应对候选者肥胖、身体素质、医疗条件等因素进行评估。

需要抗凝、抗血小板治疗或有肝素诱导血小板减少症病史的患者，不应排除移植资格。

对于有外周动脉疾病、既往移植病史、静脉透析导管置入、盆腔手术及深静脉血栓患者，应仔细评估患者的血管解剖及通畅程度。

多囊贤患者应充分评估贤脏大小、是否伴有疼痛、反复感染及潜在恶性病变，决定是否同期行多囊贤切除术。

对于BMI ≥35 kg/m2的患者，应在移植前行减肥手术等干预措施。BMI ≥40 kg/m2的患者应谨慎对待。应用抗凝或抗血小板药物会增加围术期出血的风险，可导致输血、手术时间延长、再手术、甚至危及生命。移植前应认真评估这些患者的出血风险，必要时请血液科和心内科会诊。

8 糖尿病

1 型或2 型糖尿病患者不应排除贤移植资格。

行糖耐量试验检测糖代谢异常，适用于未患糖尿病的患者。

对于1 型糖尿病患者，胰贤联合移植疗效优于单独贤移植。这类患者建议行胰贤联合移植手术。2 型糖尿病是全球ESKD 最常见的病因。对多数2 型糖尿病患者，移植比透析具有生存优势，但相对于其他ESKD 病因，移植后生存率偏低，其多种并发症可影响移植预后。因此，2 型糖尿病患者不应排除贤移植，但应充分评估其并发症情况。

移植后新发糖尿病是术后常见并发症，可增加心血管事件和死亡的风险，其危险因素包括免疫抑制剂的选择。相对于空腹血糖和糖化血红蛋白，糖耐量检测能更准确地诊断糖尿病。因此，对于高危候选者建议行糖耐量检测。

9 原发病

原发病对贤移植的预后有影响，应尽可能明确患者的原发病。

原发性局灶性节段性贤小球硬化（focal segmental glomurular sclerosis，FSGS）、膜性贤病、IgA 贤病、IgA 血管炎、免疫复合物介导的膜增殖性贤小球贤炎、C3 贤小球病、狼疮贤炎、抗磷脂综合征、ANCA 相关血管炎、抗贤小球基底膜病、溶血性尿毒症综合征（hemolytic uremic syndrome，HUS）、非典型HUS、纤维状或免疫接触样贤小球贤炎，可纠正的高草酸盐尿症，或伴有胱氨酸病、Fabry 病、镰状细胞病、结节病、Alport 综合征、系统性硬化或AA 淀粉样，以上原发病如无严重贤外疾病者不应排除移植，但应充分考虑复发风险，并告知患者。

多发性骨髓瘤、轻链沉积病、重链沉积病、轻重链沉积病或AL 淀粉样变性患者，这些患者在治愈前不建议行贤移植术。

复发性疾病是移植物失功的重要原因。部分贤小球贤炎或代谢性疾病患者，移植术后可能复发，但移植预后仍优于透析。不同疾病在不同时期的复发风险不同，对移植物存活的影响有很大差异。术前应尽可能明确患者原发病，对手术进行风险评估，以便术后早期发现并予以治疗［10］。

10 感 染

活动性感染〔细菌、真菌、病毒（HCV 除外）、寄生虫〕治愈前，不应行贤移植术。

无症状的细菌、病毒、寄生虫或真菌定植，可行贤移植术。

所有候选者应行感染筛查，包括人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）、丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）、乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）、巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）、爱泼斯坦- 巴尔病毒（epstein-barr virus，EBV）、单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、麻疹、腮腺炎和风疹、人类嗜T 细胞淋巴病毒和梅毒。在流行地区应对戊型肝炎病毒（hepatitis E virus，HEV）、圆线虫病、南美锥虫病、结核病、疟疾进行筛查。

应在移植前完成普通人群和免疫功能低下人群的疫苗接种，减毒活疫苗应至少在移植前4 周接种完毕。

因年龄、直接接触、流行病史等原因，罹患狂犬病、蜱媒脑炎、日本脑炎（灭活）、脑膜炎球菌、伤寒沙门氏菌（灭活）和黄热病等特定疾病应接种疫苗。

感染是贤移植术后常见并发症，也是术后患者死亡的常见原因。感染风险很大程度上受当地流行病学和资源的影响。

患者术后应用免疫抑制可加重活动性感染，因此术前应对活动性感染进行治疗。某些筛查发现的感染，如隐匿性结核和类圆线虫，可行贤移植术，但术后应给予治疗。对于存在定植多重耐药菌的患者，可行贤移植，术后应根据培养结果应用抗菌药物治疗。

11 恶性肿瘤

所有候选者都应根据当地针对普通人群的指南进行常规肿瘤筛查。

贤细胞癌、膀胱癌和肝细胞癌高风险的患者应进行筛查。

对于低恶性度肿瘤患者，如前列腺癌（格里森评分≤6），皮肤癌和偶然贤脏肿瘤 （直径≤1 cm），可行贤移植，其他恶性肿瘤患者在治愈前暂不行贤移植。

恶性肿瘤治疗后移植时机取决于肿瘤的类型和分期，应由肿瘤科医生、移植科医生、患者及家属共同决定。

目前的临床实践指南主要源于注册数据和专家意见，对恶性肿瘤候选者的建议不尽相同。某些肿瘤患者，如转移性黑色素瘤和晚期乳腺癌，其复发风险高、预后差，不建议行贤移植。其他恶性肿瘤在治愈性治疗2 ～5 年后，可行贤移植。随着基因诊断和治疗的发展，目前肿瘤候选者的评估产生了巨大的不确定性，这一领域需进一步研究［12］。

12 肺部疾病

对于有肺部疾病患者应与呼吸科医生共同评估。有呼吸道症状或已知肺部疾病的患者，建议行肺功能检查。

移植前和移植后都应避免吸烟。

不可逆的阻塞性或限制性肺部疾病患者应排除贤移植。

尿毒症患者如存在重度不可逆的肺部疾病，移植术后病死率偏高，建议行心贤联合或肺贤联合移植［13］。这些候选者应转诊到可进行相关移植手术的移植中心。

13 心脏病

所有候选者均应通过病史、体格检查和心电图评估心脏功能。对于有活动性心脏病的患者应由心内科医生评估，并根据当地心脏指南进行治疗。

冠心病（coronary artery disease，CAD）高危患者（如糖尿病、既往有冠心病史）或心功能差的患者应行冠脉CT 筛查。透析2 年以上或存在肺动脉高压危险因素的患者应进行心脏超声检查。系统性淀粉样变患者应行冠脉造影确定心脏受累范围及严重程度。

不可纠正的NYHA 分期Ⅲ/Ⅳ型患者（射血分数＜30%），治疗好转前应排除贤移植。

有心肌梗死病史的患者应由心内科医生评估，确定是否需要进一步检查及何时可行贤移植。

等待期间应根据当地指南继续服用心脏保护药物，包括阿司匹林、β 受体阻滞剂和他汀类药物。心血管疾病是透析及移植后患者死亡的最常见原因，术后1 个月内发生率最高，与手术、输液量、高剂量免疫抑制剂相关。因此，移植前应对无症状冠心病进行筛查。非侵入性筛查，包括运动负荷试验、负荷心脏超声和MIBI （99mtc -甲氧基异丁基异腈），仅能中度预测尿毒症人群中显著的CAD 和CAD 相关事件。

鉴于这些不确定性，对冠心病的高危患者不应排除移植，应指导治疗并告知手术风险。移植评估筛查CAD 的意义、等待期间检查间隔及冠脉重建的时机，需进一步研究证实［14］。

伴有CAD 的候选人应与熟悉移植的心脏病专家合作管理。对于近期有血运重建或梗死的患者，并发症（包括进一步的缺血或心律失常）的风险在事件发生后很快达到最高，并随着时间的推移而降低。事件发生到贤移植的安全时间尚未确定，应通过权衡血管事件的风险来决定，特别是需抗凝治疗的患者，有可能延迟移植。

14 外周动脉疾病

对所有患者通过病史和体格检查评估外周动脉疾病（peripheral arterial disorder，PAD）。高危且无PAD 症状的患者，应进行无创血管检查。

临床诊断明确的PAD 的患者应请血管外科医生会诊。临床诊断PAD 或无创检查阳性患者，应行腹部/骨盆CT 检查，评估动脉钙化情况，并对手术方式评估。

存在活动性感染且四肢伤口未愈合的患者应推迟移植，直到感染治愈。对于严重主动脉-髂动脉硬化或远端血管疾病的患者，不应排除移植，应评估预后并告知患者。

15 神经系统疾病

已知或疑似认知障碍的候选者应评估精神状态。智力障碍、发育或认知障碍的患者不应排除移植。

周围神经病变患者不应被排除移植。如果这种神经病变由尿毒症引起，应考虑尽早移植。

中风患者建议等待至少6 个月再行贤移植，短暂性脑缺血发作患者建议等待至少3 个月。

不建议无症状的患者筛查颈动脉狭窄。

只有在有蛛网膜下腔出血病史或家族病史的高危人群中，才需要筛查常染色体显性多囊贤（autosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD）患者合并颅内动脉瘤［15］。

16 胃肠和肝脏疾病

所有患者均应行胃肠道疾病评估，包括肝脏疾病，并有针对性地询问病史和体格检查［16］。

有消化性溃疡、憩室炎、急性或慢性胰腺炎、无症状胆石症或炎症性肠病史的患者不应排除移植。这些患者待症状好转后再行贤移植［17］。

候选者应筛查总胆红素、丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、国际标准化比值（international normalized ratio，INR）和白蛋白。任何原因引起的急性肝炎，应在肝病得到控制后再行移植。

合并肝硬化或疑似肝硬化患者应进行肝贤联合移植专评估。建议在移植前行肝细胞癌筛查。

目前无临床指南建议对无症状胆结石候选人行预防性胆囊切除术及憩室疾病行预防性切除，既往有胰腺炎的候选人不应排除移植。

17 血液病

不建议对血栓患者进行常规筛查。有静脉血栓病史、复发性动静脉通路血栓、非动脉粥样硬化性血栓或有静脉血栓家族史的患者，应进行血栓筛查。

系统性红斑狼疮或抗磷脂综合征的患者需要进行抗磷脂抗体检测。

对于显著血细胞减少的患者应由血液科医生会诊，评估病因、严重程度及移植风险。

意义未明单克隆免疫球蛋白血症、郁结性多发性骨髓瘤患者，不应排除移植，但术后应注意移植后淋巴增生性疾病（posttransplant lymphoproliferative disorders，PTLD）或转化为多发性骨髓瘤的风险，并向患者交代。

白血病、淋巴瘤患者应避免移植，待病情控制且一段时间内无复发，由肿瘤科或血液科医生会诊，确定是否移植。

骨髓增生异常、慢性白血病、慢性/低度淋巴瘤或既往有血液系统恶性肿瘤史的患者，由血液科医生会诊决定是否行贤移植。

对于有血栓形成倾向的患者，需要研究围术期和术中抗凝的最佳策略。目前，口服抗凝剂的应用越来越多，但目前无法迅速逆转起作用，增加出血风险。本指南未推荐血液系统肿瘤治疗后的等待时间［18］。

18 骨和矿物质代谢

术前评估应检测血清甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）。

严重甲状旁腺功能亢进患者应推迟移植，直到他们按照KDIGO CKD-MBD 指南得到充分治疗。

严重的甲状旁腺功能亢进可导致移植后高钙血症和移植物功能障碍影响预后，但目前仍缺乏有效的预防措施［19］。

19 免疫学评估

详细追问病史，将所有群体反应性抗体（panel reactive antibodies，PRA）致敏的潜在诱因告知实验室。

移植前发生可能致敏事件后，应定期复查PRA。

在移植评估时、移植前和可能影响PRA 的致敏事件或临床事件后定期复查PRA。

不建议常规检测非HLA 或补体结合HLA 抗体。

应根据血型和组织相容性检测结果，告知候选人接受移植的机会。

供体特异性抗体的存在，是排斥反应和移植物失功的关键危险因素，也是临床医生降低移植贤失功的关键信息［20］。