危重症患儿肠内营养支持管饲依赖管理研究进展

杜金磊，周 蕾，陈志美，王 翔，邹晓月

1.湖州师范学院，浙江湖州 313000；2.宁夏医科大学，宁夏银川 750000；3.湖州市第一人民医院，浙江湖州 313000

危重症患儿因疾病因素的限制而无法经口进食，推荐对该类患儿进行肠内或者肠外营养支持治疗。肠内营养支持因更符合生理代谢规律而成为营养供给的首选途径[1]。肠内营养的支持途径包括鼻胃管、鼻肠管、胃造口管、空肠造口管等，临床医护人员根据患儿的疾病特点选择适合的途径行管饲法进行肠内营养支持。国外多项研究调查发现，当患儿长期接受管饲喂养后会引起管饲依赖现象[2-4]。管饲依赖为长期管饲喂养的非计划性现象，即长期管饲喂养后患儿在没有任何可能影响进食或吞咽的疾病限制条件下表现为拒绝经口进食、对任何饮食活动缺乏动力、出现口腔变态反应症状以及进食技能障碍[3,5-6]。管饲依赖现象将会直接导致患儿出现非医疗必要的管饲喂养[7]，持续时间可长达数月甚至数年，对患儿的生长发育等带来严重影响[5,8-9]，给家庭带来巨大负担。本文通过对危重症患儿肠内营养支持管饲依赖管理现状进行综述，以期为临床医护人员医疗决策的制定提供经验借鉴。

1 管饲依赖的影响因素

1.1 管饲喂养持续时间

管饲喂养的持续时间主要由患儿的病情、身体状况等因素决定，当患儿病情好转后，医生将会考虑停止管饲转为经口进食。然而在临床上因为危重症患儿病情的不稳定性，因此对于患儿管饲持续的具体时间无法进行精确评估。但已有研究表明，管饲的持续时间在管饲依赖事件的发生中起着重要的作用，通常管饲的时间越久，患儿发生管饲依赖事件的概率就越大，两者呈正相关[10]。同时，在Dunitz-Scheer等[11]2009年首次公布的管饲依赖定义中也提出患儿管饲持续时间越长，管饲依赖事件的发生概率就越高，并且对持续时间超过3个月的管饲喂养行为认定为长期管饲。

1.2 患儿开始管饲的年龄

儿童幼年期是摄食技能发展和对新食物产生兴趣的关键时期，在该阶段放置人工喂养管道将会直接阻碍其进食技能发展，增加管饲依赖事件的发生风险[12]。Lango等[13]通过回顾性分析放疗后患儿管饲依赖现象的影响因素发现，该现象与患儿开始管饲的年龄存在一定相关性，主要是因为患儿不同的年龄阶段其神经系统发育程度存在差异性。Ishizaki等[14]通过进一步研究发现在管饲开始时年龄<3岁的患儿管饲依赖事件的发生概率较低,且管饲戒断的用时相对较短，≥3岁的患儿管饲戒断的用时较长且成功率相对较低。Wright[15]的研究中提出管饲开始时年龄≥5岁的患儿将延长管饲戒断时间或增加管饲戒断的失败率。关于患儿开始管饲的年龄对管饲依赖事件影响的年龄分界点目前尚无统一定论，有待进一步研究。

1.3 患儿心理因素

心理活动在不同年龄段有不同的表现形式，因为患儿年龄较小,导致其心理方面的影响因素在临床治疗过程中很容易被忽视。相关研究报道显示，在管饲喂养期间患儿的心理因素将影响患儿管饲依赖事件的发生，照料者在对患儿进行管饲喂养阶段经常对患儿某些行为进行表扬、肯定等，将会降低管饲依赖的发生概率[4，16]。也正是基于心理因素对于患儿管饲依赖的影响，Lukens等[17]在此基础上提出对患儿进行行为治疗以降低心理因素对患儿管饲依赖事件的影响。

1.4 患儿营养状况

目前关于患儿喂养期间的营养状况与患儿管饲依赖事件的发生关系报道相对较少，Bressan等[18]通过系统检索相关文献对患儿喂养期间的营养状况与管饲依赖事件的发生案例进行统计分析发现，患儿在喂养期间良好的营养状况可以降低管饲依赖事件的发生概率。但目前大部分研究在报道患儿管饲依赖现象时并未充分描述患儿当前阶段的营养状况[19]，对于患儿管饲依赖现象与管饲喂养期间营养状况之间的具体量化指标还需扩大样本量进一步研究。

1.5 父母焦虑水平

有研究指出在长期管饲喂养成功转为经口进食的影响因素分析中，父母的焦虑水平是管饲依赖事件发生的主要影响因素，尤其是患儿在进行戒断训练期间[15]。当患儿病情好转转为经口进食时，任何可能引起患儿体质量减轻的干预措施都将直接引起父母的焦虑水平，影响干预措施的有效实施，尤其是部分以家庭为中心的照顾模式，因父母焦虑水平上升将直接导致其配合度下降。Blissett等[20]在患儿管饲喂养的相关研究中也提出，父母的焦虑情绪将对患儿的治疗带来消极影响。因此，如何对父母焦虑情绪进行有效的干预以提高患儿治疗期间的配合度显得尤为重要。

2 管饲依赖戒断措施

2.1 家庭联合干预模式

家庭联合干预模式主要是医疗卫生服务中心通过各种形式对患儿家庭进行专业理论指导、实践培训等，通过医疗卫生服务人员与患儿家庭建立一种互补关系以促进患儿的早日戒断[21]。苏格兰国家卫生服务部门曾就该方式进行过全国性调查研究发现，对存在管饲依赖患儿的家庭或照料者提供管饲戒断措施演示视频、相关指南的理论指导等，可有效提高患儿管饲依赖戒断的成功率。Craig[22]通过调查发现对于部分需要长期管饲的患儿家庭而言，如果可以让照料者更好地理解管饲原因及进行管饲的管理，将会在很大程度上减轻他们的心理压力，减轻焦虑情绪的发生，提高照料者配合度，从而促进患儿管饲戒断的完成。

2.2 饥饿刺激

饥饿刺激在临床中应用较为普遍，基于患儿在长期管饲喂养的过程中普遍处于饱足感而降低了饮食动机，医护人员通过减少能量的摄入直接刺激下丘脑食欲控制中心，诱导患儿产生自主进食行为[23]。在饥饿刺激中最为经典的就是“格拉茨模式(Graz model)”，该模式是基于多学科合作的干预方式，包括儿科医生、营养科医生、言语治疗师、心理治疗师等，以患儿经口进食自我调节为原则，通过逐步递减管饲量以刺激患儿产生饥饿感，从而诱导患儿经口进食[3]。有学者曾使用该模式对肝移植术后的危重症患儿管饲依赖现象进行管理并取得了良好的临床效果[24]。但在管饲依赖时期，患儿常出现经口进食无动力等症状，从而很少主动提出愿意进食某类食物或主动诉说存在饥饿感。因此，如何对患儿的日常行为进行有效的观察从而准确判断患儿是否存在饥饿症状是该模式成功应用的关键因素。

2.3 行为治疗

婴幼儿需要协调呼吸、吞咽及吸吮动作来完成进食过程，在妊娠期间胎儿就具备了吸吮和吞咽能力，但直到孕32～34周，胎儿才能完全协调运用，这就意味着对于早产儿本身而言并不具备有效喂养的条件[25]。已有研究证实行为干预是治疗婴幼儿喂养问题的有效方法之一[26]。行为治疗方式较为多样，有进食行为诱导、患儿进食技巧锻炼、心理干预、口腔刺激、强迫进食等形式[27]，具体干预方案的制定以患儿的疾病为基础。但在行为治疗中使用较为普遍且最易实施的就是口腔刺激中的非营养性吸吮，通过非营养性吸吮的方式可以促进婴幼儿吸吮行为的发展，同时刺激多种酶、激素等通过非营养性吸吮行为分泌，可促进患儿消化吸收[28]。目前已有大量研究结果显示，非营养性吸吮可以缩短患儿管饲戒断的时间，对于管饲依赖现象具有良好的干预效果[29-30]。

2.4 药物干预

对于某些难以戒断的管饲依赖，有学者提出可使用药物进行辅助干预[31]。Brown等[32]曾使用赛庚啶作为食欲诱导剂对胃造口患儿进行戒断治疗，结果显示该药物对于患儿戒断行为具有积极的作用，与该药物可在一定程度抑制下丘脑饱感中枢有关。有学者也曾使用阿米替尼类抗抑郁药物对患儿进行为期14周的管饲戒断治疗，结果报告所有患儿均成功完成经口进食的有效过渡[33]。但在Davis等[34]后期的一项随机对照试验中又提出：阿米替尼类抗抑郁药物并不是患儿经口进食过渡的必要干预措施，且不建议使用药物对患儿进行饮食过渡的干预，因为药物在使用过程中可能出现中枢神经系统抑制、睡眠障碍等不良反应。目前，关于药物在患儿管饲过渡方面的研究报道相对较少，相关药物的疗效以及是否具有潜在不良反应还有待进一步证实。

3 结语

管饲依赖是危重症患儿在长期肠内营养治疗过程中产生的非计划性喂养现象，而目前国内关于该现象的研究报道仍相对较少。当患儿发生管饲依赖后继续进行管饲喂养将对患儿的生长发育、心理健康等带来诸多不良反应。因此，基于当前研究进展如何从其影响因素、干预措施以及评估工具(危险因素、管饲依赖程度、戒断效果等)出发，探索一套符合国内医疗现状的、系统完备的管饲依赖戒断管理方案显得尤其紧迫，仍有待临床医护人员进一步研究探讨。