慢性乙型肝炎接受干扰素治疗患者集中式管理病房的实践

郭斯敏 余敏杰 谢青

为了达到慢性乙型肝炎“功能性治愈”的目标[1]，我国目前有大量慢性乙型肝炎患者正在或者将要接受干扰素治疗。由于干扰素的使用需要皮下注射，治疗需要在医务人员的指导下进行，且用药期间有一定的不良反应，需要定期到医疗机构进行疗效及不良反应的监测和综合评估，给患者带来了诸多不便。为了改善干扰素患者就医体验，提高医疗效率，上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科积极探索并开展了干扰素治疗患者的管理新模式，面向正在接受干扰素治疗的患者，提供“干扰素一日病房”集中式管理理念。

一、干扰素患者集中式管理病房的背景

近年来慢乙肝“功能性治愈”备受关注，欧洲肝脏研究学会(EASL)和美国肝脏研究学会(AASLD)的指南陆续明确了功能性治愈的概念[2-3]。清除乙肝病毒是实现慢乙肝功能性治愈的前提，现阶段以聚乙二醇干扰素(PEG-IFN)为基础的治疗方案是目前实现慢乙肝功能性治愈的重要保障。由于PEG-IFN使用过程中具有一定的不良反应(发热、脱发、粒细胞减少、血小板减少、贫血、甲状腺功能紊乱及精神异常等)，而日常感染科门诊中由于患者人数众多，医疗资源有限，对于接受干扰素治疗的患者难以做到逐一严格随访并监控干扰素的不良反应，存在一定医疗风险，造成了干扰素在使用上具有一定局限性，并且其疗效也受到一定影响；另外大型综合医院感染科日常门诊往往病种众多，对这类特殊的患者无法做到有针对性的诊治。患者分散就诊，造成医务人员需要反复向其进行干扰素使用方法、注意事项和不良反应的宣教，也造成了医疗资源的浪费。

而对于患者来说，接受干扰素治疗的患者需要每月进行血常规和肝功能的检测，定期(3～6个月)进行腹部超声检查，而超声等影像检查往往需要先完成预约后按照预约时间来医院进行检查。当影像和血液检查报告出来后患者需要再次就诊以请医生对检查结果进行评估，重复就诊不但影响了患者的就诊体验，增加了患者就诊支出，也占用了门诊有限的医疗资源；此外，既往患者在接受干扰素治疗期间每月复查往往是在门诊进行的，每次复诊遇到的都是不同的门诊医生，难以固定医生就诊，也在一定程度上影响了患者的就医体验。

近年来，一些医院将干扰素的使用纳入住院医保范畴，住院接受干扰素治疗的患者日益增多，但由于目前我国大城市医院优质医疗资源严重紧缺，大医院患者数逐年上升，而床位和医务人员配置却增长缓慢，往往出现“一床难求”的现象[4]。大量需要接受干扰素治疗的患者若都定期收治入院进行抗病毒治疗将占用宝贵的医疗资源，导致其他疾病患者无法正常入院，而这些接受干扰素治疗的患者也往往出现疗程中因为床位不足而无法及时住院治疗的现象。此外，传统的住院模式流转环节较多，从门诊住院登记到入住病房的等待时间较长[5]，而传统的住院对于医护人员和患者又有着较为繁冗的医疗程序、医疗文书和签字需要完成，导致医护人员工作量增加，同时患者医疗体验不佳，住院期间医疗服务运行效率低。

二、“干扰素一日病房”集中式管理模式的产生

针对上述现状，本着提高医疗效率，“以患者为中心”的初衷，瑞金医院感染科借鉴了国内外先进的医院管理经验，对于目前干扰素治疗患者治疗过程中的每个环节进行分析，并针对效率不高和影响患者就诊体验的各个环节进行了探索，在瑞金医院感染科全科医护人员的通力合作和努力下，对干扰素治疗患者的管理模式进行了大胆改革，实行干扰素治疗患者“一日病房”集中式住院统一管理，优化了患者治疗流程，提高了医护人员工作效率，有效地监控了患者在干扰素治疗中的疗效以及不良反应。该模式针对性地应用于瑞金医院感染科接受干扰素治疗的患者。力求缩短患者入院前等待时间和住院天数，减少患者重复就诊次数，提高床位周转率和患者随访率，同时也提高了感染科床位利用率，减少医护人员重复劳动，更加高效地管理干扰素治疗患者的疗效监测和不良反应。

三、干扰素一日病房的运行模式

我院感染科在科内划出专用病区，仅用于收治接受干扰素治疗的患者，患者抽血、治疗、等候、休息区域，以及医护办公区域均独立于病房其他区域。干扰素一日病房配有专职医生2人，一位为本科室高年资主治以上医师，一位为住院医师；护士1人，为本科室高年资护师。高年资医护均在干扰素治疗方面有着丰富的经验。专职医护人员相对固定，每隔一段时间进行轮换。

(一)无需预约等待，出入院当日完成 患者门诊就诊当日可直接在感染科住院预约中心办理入院手续，无需预约，无住院等待时间；入院手续完成后直接进入干扰素一日病房，医师进行简单病史询问和检验医嘱开具后，护士随即进行血样采集和超声等特殊检查预约(如有需要)，患者可快速完成包括心电图、超声、肝硬度在内的一些特殊检查，血检标本则在血样采集后由专人送检。血清学检查每日中午出具报告，由病区负责医生逐一查看，对需要特殊处理或剂量调整的患者进行医嘱开具和更改。下午1点开始统一进行药物发放、干扰素注射、以及化验结果解读，极大地节约了患者就诊的时间。

干扰素一日病房入院医嘱采用电子医嘱系统，针对不同干扰素种类，以及患者不同治疗时期如重点监测时间点(基线、4周、12周、24周、36周、48周、……)和非重点监测时间点，分别制作专用的检验检查套餐，同时可根据患者情况额外提供补充医嘱，兼具便捷化和个性化。这样，在患者入院后医生在识别患者的随访卡后能够快速根据不同患者的情况开具相应的医嘱，极大提高了入院医嘱开具的效率。

为配合干扰素一日病房的开展，加快特殊检查速度，以保证患者当日出入院，减少重复就诊，瑞金医院感染科为患者专门设置了“绿色通道”，一些特殊检查，如腹部超声、肝硬度、心电图等均每日预留一定的检查名额给干扰素一日病房，患者如需进行这些特殊检查可免除等候，由护士预约好后直接前往检查，有效缩短了患者的检查等候时间和报告获取时间，以保证患者当天收治入院、当天完成检查、当天完成治疗。

(二)统一进行健康宣教 由于干扰素的不良反应导致部分患者对这一治疗方法的顾虑，正确合适和及时的健康宣教可以进一步提高患者的治疗依从性，从而提高疗效。既往患者在门诊或感染科住院部进行干扰素治疗时，由于门诊患者人数众多，接诊医生无法对患者进行干扰素的具体用法和注意事项进行详细讲解；而既往在病区住院部进行干扰素治疗时，干扰素患者和其他疾病患者混杂在一起，且不同的干扰素治疗的患者住院时间较为分散，医护人员需要重复向不同患者进行宣教和讲解，需要花费大量的时间和精力。

干扰素一日病房的开设，便于专职医生和护士对患者进行统一宣教，干扰素的注射则每日下午在医生确认过患者检查报告后，由专职护士根据医嘱进行注射。对于那些刚刚开始接受干扰素治疗的“新手”，护士会手把手现场培训，教会患者如何在家自行注射。此外，干扰素一日病房还经常在病房内开设健康小讲堂，进行干扰素相关知识的宣教和注射示范，包括干扰素注射、干扰素治疗不良反应和应对、干扰素治疗的注意事项等，患者教育不定期滚动开展，新老患者均可聆听，十分受患者的欢迎。同时，科室还利用新媒体手段包括公众号、微博、患者随访微信群等向患者进行干扰素治疗的宣教和答疑。

(三)检验检查一日内快速完成，重要结果当日处理 干扰素一日病房开出之前，在门诊接受干扰素治疗的患者需要排队挂号和缴费，然后排队进行抽血检查以及取药，若有超声或肝硬度等检查还需要预约以及再次排队等候检查；经过一系列的排队程序后，患者往往次日还需要再次就诊以根据最新检查结果获得最新医嘱指导和处方，患者耗费了大量时间在排队以及等待上，次日就诊可能导致重要病情变化——如粒细胞减少，血小板降低等未被及时发现并重视，而延误病情。

自从干扰素一日病房开设后，患者依从性大大提高，随到随诊，进入病房后立即由专职医务人员负责医嘱开具和血样采集，并由专人送检，在如此高效运作下，医师可以在最短时间内即可在电脑中阅读当日所有患者的检查报告，下午则开放对所有患者进行报告解读，若有需要处理的特殊情况(如干扰素剂量调整，血细胞药物使用等)均在就诊当日完成。

对于部分当日无法出具结果的检查(如甲状腺功能等)，医护均有记录并及时查阅患者报告，如有需要处理的异常结果将电话通知患者复诊。

(四)干扰素患者专用随访卡的记录 所有干扰素治疗患者首次入院治疗时医生会向患者发放“干扰素治疗随访卡”，随访卡上详细记录了患者的①所有疾病信息，包括姓名、年龄、既往病史和用药情况、基因型、此次开始干扰素治疗时间。②常规检查指标：如0周时需要记录患者的基线病毒载量、乙肝血清病毒学、HBsAg滴度、血常规(白细胞、红细胞、血红蛋白、血小板计数)、肝功能(ALT、AST、TB)。随访卡上还以表格形式列出了基线之后每4周患者的常规检查指标。随访卡由患者持有，每次入院治疗时患者将随访卡交给医生，当日检查结果出来后由医生为患者填写检查结果后交还给患者。这样，每次患者入院时，医生通过随访卡即可快速得知患者的基本情况、治疗周数、以及既往的血象和肝功能、病毒学指标。

(五)固定医生负责患者随访 不同于既往的门诊和普通病房，在干扰素一日病房，由于有固定的医生和专职护士收治并随访患者，医护对当前所有接受干扰素治疗的患者情况都非常熟悉，更容易取得患者的信任，依从性较易得到保证。

(六)随时开放报告解读 干扰素一日病房平日由专职医生和护士负责，在工作日报告解读随时开放，若患者对药物治疗或检查结果有任何疑问都可以在第一时间进行咨询，而负责医护均为本专业高年资医护人员，对慢乙肝和干扰素治疗具有丰富的经验，能随时满足患者的问询需求，大大方便了接受干扰素治疗的患者人群。

四、干扰素一日病房运行的成效

瑞金医院感染科干扰素一日病房自2017年6月开始实施，截止至2020年1月底，已收治干扰素治疗患者超过5 000余人次，有效优化了床位配置，提高了床位使用率。至今无一例患者出现干扰素相关严重并发症，既大幅缩短了干扰素治疗患者入院的预约时间和住院时间，又保证了患者的治疗效果和安全性，大大提高了干扰素治疗患者的依从性、随访效率以及患者满意率，从而也提高了干扰素疗效。

(一)保证了干扰素治疗患者的疗效和安全性 集中管理使所有接受干扰素治疗的患者能够得到专业人士的指导随访。患者入院后需要完成检查，并由专科医师确认检查结果后才能获得干扰素处方，保证了患者能及时完成相应时间点的检查，不会发生遗漏。治疗中的患者每次随访均能保证检验结果由医师过目并确认后才能得到干扰素处方，一旦有不良反应发生亦能在第一时间得到医师的及时处理，疗效评判由高年资主治以上专科医师进行，一旦被判定治疗无效或发生严重不良反应，医师可当场决定终止治疗。在保证疗效的同时提高了干扰素治疗的安全性。

(二)提高了干扰素治疗患者的随访效率 既往接受干扰素治疗的患者，往往需要多次重复就诊以完成各项检查并获取处方，不同医师需要重新了解患者既往病史和治疗史以判定疗效及患者耐受性，重复劳动多，效率较低，而且容易出现遗漏检查等情况，干扰素一日病房的集中管理模式则极大避免了患者和医护人员的重复劳动，提高了随访效率。

(三)提高床位周转率，降低了患者入院前等待时间和平均住院天数 专为干扰素治疗患者设立的干扰素一日病房，可以做到让患者随到随住院，当日检查，当日评估结果，当日决定治疗方案并完成治疗。在极端高峰时段(如节假日前后)，若干扰素治疗患者人数过多，超过当日床位数时，科内将启动应急措施，快速处理当日较早入院的患者，快速送检，快速评估，快速给与治疗决策，加快了床位周转效率，提高了科室的工作绩效，扩大了医院的收容量，实现了医疗资源利用最大化。

(四)改善了干扰素患者的就医体验，增强了患者战胜疾病的信心 患者的就诊次数从原本的每月多次优化为每月一次，有专用通道完成检查、评估和治疗，且无需经过大量的门诊或住院等待时间，并有专职医护人员进行随访评估，能获得工作日随时答疑及报告解读，就医体验明显改善，满意度大大提升。同时，干扰素患者统一管理使得众多接受干扰素治疗的患者能在集中的时间在统一地点就诊，病友们之间的相互交流和鼓励有利于患者间的经验分享，增强患者战胜疾病的信心。尤其当有患者获得较好的疗效(如HBsAg清除而达到治疗终点)时，病友们往往在衷心祝贺的同时也十分受到鼓舞；病友们的抱团取暖和相互鼓励也使得患者们对漫长干扰素治疗之路更加有信心，耐受性、依从性也大大增强。

(五)优化了人力成本配置，提高了医护工作效率 干扰素一日病房采取专职医护进行管理，其他医师不必再为这些特殊患者的入院安排和床位协调耗费时间和精力，门诊和病区的医护减少了很多重复的健康宣教工作，而干扰素病房统一的医嘱模版开具以及专人报告解读也大大提高了医疗工作的效率。门诊和病区的医护人员，可以更专注地去处理其他需要照顾的患者，使日常医疗工作更加有序、优良和高效。

(六)有助于今后科研工作的开展 既往接受干扰素治疗患者由于资料自行保管，且随访医生流动性大，临床诊疗信息较为零散甚至缺失，随访时间点不固定，收集这些患者资料费时费力，且容易遗漏。而经过统筹安排的干扰素一日病房中的患者则具有完善的住院电子医疗记录，从既往病史，每次的检查报告，到具体治疗的剂量变化，以及治疗方案的变动都有着详细的记录，这些都能够通过电子住院系统进行回溯、查询。自2017年6月干扰素一日病房开设以来，已积累了大量患者的临床资料，并行成一个非常完善的随访队列，为今后科研工作提供了完善而宝贵的资料。

近年来，国家卫健委大力推进医疗服务改进行动，而合理调配资源，提升医疗质量和服务效率，提高医疗服务品质则是改善医疗服务行动计划的重点任务。瑞金医院感染科作为一个有着90年历史，118张床位的临床科室，通过积极探索和实践，将干扰素治疗患者纳入统一管理，优化了人力和资源配置，简化了流程。两年多的实践经验证明，这种创新的患者管理模式，优化了现代感染性疾病学科分病种的高效诊治的流程，建立了科学合理的患者管理机制，同时提高了感染科医疗工作的效率和服务品质，改善了患者的就医体验，实现了医患双方的互利共赢，充分体现了“以患者为中心”的办医理念。