晚期肺鳞癌中西医结合治疗近况

王志光，黄清云，廖文滔，陈新立

（1.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁530023；2.广西中医药大学，广西 南宁530200）

肺癌是世界范围内发病率及死亡率排名第一的恶性肿瘤［1］，约70%患者确诊时已属晚期，其中约30%病理类型为鳞状细胞癌［2］。晚期肺鳞癌无手术根治的机会，且因缺乏有效的靶向药物，治疗手段非常有限，总体预后差［3］。目前化疗是晚期肺鳞癌的主要治疗手段，但临床疗效已长期处于平台期［4］。免疫治疗虽然为晚期肺鳞癌带来了新的希望［5］，但因获益人群有限、价格昂贵，目前难以实现广泛应用。随着我国肺癌发病率逐年升高［6］，迫切需要寻找更多的治疗方法。近年来，中西医结合在抗肿瘤治疗中受到越来越多的重视。中西医结合治疗晚期肺鳞癌，在提高疗效、减轻毒副反应、改善生活质量等方面发挥了独特的优势。

1 西医治疗现状

近些年来由于作用于EGFR、ALK、BRAF、MET、ROS1等基因的分子靶向药物的出现，使得晚期肺癌的治疗方式有了很大的改变，部分晚期肺癌患者的生存时间有了显著延长［7］。然而，分子靶向治疗主要是针对肺腺癌患者［8］，鳞癌占肺癌比例达30%左右，但是临床上针对晚期肺鳞癌患者的新药甚少，疗效处于平台期十余年的含铂两药联合化疗是当前转移性肺鳞癌主要的一线治疗方案，但化疗有效率仅约30%［9］，且化疗易致骨髓抑制、胃肠道反应、疲乏等不良反应，严重的毒副反应常导致患者难以顺利完成治疗周期，进一步影响其生存时间和生活质量。对于局部晚期者，同期放化疗是标准的治疗方案［10］，但放化疗毒副作用的叠加，对患者的体力状况要求较高，而大部分晚期肺癌患者基础情况往往较差，难以耐受高强度治疗，临床应用受限。近年来，以PD1/PD-L1抑制剂为代表的免疫治疗在晚期肺鳞癌中取得突破性进展［11-12］，但免疫治疗相关生物标志物的筛选，假性进展、超进展的评价标准，以及免疫相关不良事件的规范化管理等问题仍需进一步探索［13-14］。

2 中医对肺鳞癌病因病机的认识

肺癌可归属中医学“咳嗽”“肺痿”“胸痛”“咯血”等范畴，《内经》曰：“邪之所凑，其气必虚。”《医宗必读》曰：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”肺癌的发病总不离正气不足，邪气入侵。对于肺癌的病因病机，现代医家各有认识，张代钊［15］认为，肺癌发病的病因病机主要与正气虚损有很大的关系，其中尤以中晚期肺癌最为明显；徐振晔［16］认为痰瘀互结是肺癌最基本的病理要素，兼夹虚证，且以气、阴、精的亏虚为主；于洋［17］则认为肺癌为本虚标实之病，其根在于肺、脾、肾三脏病变。中医治疗疾病注重整体观念，强调辨证论治，针对晚期肺癌进行辨证分型，目前国内医家尚无统一的意见。刘嘉湘教授［18］将晚期肺癌分为脾虚痰湿型、气阴两虚型、阴虚内热型。林丽珠等通过古文献深入分析大量临床实践及实验研究，总结发现脾虚痰湿是肺癌的重要病机，提出治疗岭南肺癌要因地制宜，以脾肺虚为本，兼以治痰［19］。肺鳞癌与其他病理类型肺癌相比，有着独特的致病因素，流行病学研究发现肺鳞癌与吸烟有更强的相关性，高达91%的肺鳞癌与吸烟相关［20-21］，烟草属中医火毒之邪，故SCC（鳞状细胞癌抗原）早期火毒明显，“壮火食气”，火毒伤精耗气，SCC患者发展至晚期多出现脾肾两虚（肾阴虚、脾气虚）。黄金昶［22］根据流行病学特点，结合长期临床实践，认为肺鳞癌病因主要为火毒之邪，早期火邪炽盛，久病迁延，火邪伤精耗气以致气阴俱伤，故肺鳞癌患者晚期多属气阴两虚型。

3 中西医结合治疗晚期肺鳞癌

3.1 中医与化疗结合增效减毒 有研究证实中药联合化疗治疗晚期肺鳞癌具有增效减毒的作用，能明显减轻化疗相关消化道、骨髓抑制等不良反应，同时能延长患者生存期。王志光等［23］一项研究纳入79例晚期肺鳞癌患者，治疗组40例予益气除痰养阴方（组成：人参10 g、白术15 g、黄芪30 g、鸡内金10 g、半夏20 g、贝母15 g、鳖甲30 g、山茱萸15 g、熟地黄30 g、当归10 g、百合15 g、麦冬20 g）联合GP（吉西他滨+顺铂）方案化疗，对照组39例予GP方案化疗，结果显示治疗组有较长的中位PFS（P＜0.05），并且治疗组恶心呕吐、粒细胞降低程度轻于对照组（P＜0.05），提示益气除痰养阴方联合化疗对晚期肺鳞癌的无进展生存时间具有积极影响，同时能减轻化疗毒副作用。刘金荣等［24］观察30例接受消癌平注射液（通关藤提取物）联合GP方案化疗患者，对照组30例予单纯接受GP方案化疗，结果显示治疗组骨髓抑制及胃肠道反应发生率均显著低于对照组（P＜0.05），治疗组生活质量ZPS评分亦优于对照组（P＜0.05）。曲金荣［25］将治疗组31例使用养正消积胶囊（组成：女贞子、灵芝、人参、炒白术、黄芪、莪术等）联合GP化疗方案治疗，对照组予以单纯GP化疗方案治疗。治疗后两组疗效对比发现，治疗组患者Ⅲ～Ⅳ度骨髓抑制发生率明显低于对照组（单纯GP化疗）患者（P＜0.05）。研究表明，中西医结合治疗晚期肺鳞癌不仅能协同抗肿瘤，而且可减轻化疗相关毒副反应，具有增效减毒的优势，对晚期肺鳞癌患者延长生存时间，提高生存质量具有重要意义。

3.2 与免疫治疗协同增效 针对PD-1/PD-L1通道的免疫治疗为当前肿瘤治疗的热点，能明显延长部分晚期肺癌患者的生存时间，但该类药物存在总体有效率低、容易耐药等特点。中医药调节人体免疫具有多系统、多靶点、整体性的特点，其可通过调节、重塑肿瘤免疫微环境发挥积极的抗肿瘤作用，提高PD-1/PD-L1类抗体药物的敏感性，延迟耐药时间［26-27］。刘苓霜等［28］纳入60例晚期肺癌患者进行研究，中药组20例患者予口服益气养阴解毒方（组成：黄芪30 g、北沙参30 g、天冬15 g、麦冬15 g、女贞子12 g、石上柏30 g等）治疗，化疗组20例患者采用NP方案化疗，化疗加中药组20例患者使用NP方案联合口服益气养阴解毒方治疗。结果显示，化疗加中药组治疗后CD+3T细胞具有上升趋势，与中药组、化疗组治疗后比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），且中药组、化疗加中药组治疗后T细胞明显上升（P＜0.05），提示化疗联合益气养阴解毒方可以全面提高T细胞介导的细胞免疫功能。中医药通过调节免疫微环境发挥抗肿瘤作用，与西医免疫治疗有异曲同工之妙，二者协同可能产生重塑肿瘤微环境、对免疫治疗有协同增效的作用，值得进一步探索研究。

3.3 控制胸腔积液、改善临床症状 肺癌合并恶性胸腔积液是临床的棘手问题，大量癌性胸腔积液严重影响患者生存质量，甚至威胁生命，中西医结合治疗恶性胸腔积液，对改善患者临床症状、提高生活质量具有独特的优势。李博等［29］一项Meta分析结果显示，艾迪注射液、复方苦参注射液、康艾注射液、鸦胆子油乳注射液等8种具有抗癌作用的中药注射剂分别联合顺铂治疗恶性胸水与单用顺铂化疗方案相比，均能明显提高临床疗效，且作用温和，安全性良好。王霞等［30］收集60例恶性胸腔积液患者随机分组，试验组30例接受顺铂胸腔灌注联合口服泽漆汤（组成：泽漆45 g、姜半夏12 g、白前9 g、紫菀12 g、桂枝6 g、生姜5 g等）治疗，对照组30例接受顺铂胸腔灌注治疗，结果显示试验组总有效率为86.67%，对照组为63.33%，试验组优于对照组，且生活质量评分亦高于对照组（均P＜0.05）。此外，对于一般状况差，无法耐受放化疗的中晚期肺癌患者，在最佳支持治疗的基础上联合中医治疗也可发挥同样的优势。敖群霞等［31］针对气阴两虚型晚期肺鳞癌的一项临床研究显示，采用沙参麦冬鳞癌方联合对症支持治疗，能有效控制肿瘤进展，且患者安全性及耐受性良好。

4 结 语

中医是肿瘤综合治疗的重要组成部分，中西医结合治疗也得到越来越多临床工作者的认同。晚期肺鳞癌中西医结合治疗，在提高疗效、减轻毒副反应、改善临床症状、提高生活质量等方面有明显优势，并且应用形式多样、临床易操作、经济方便，易被广大患者接受，为当前处于治疗瓶颈期的晚期肺鳞癌提供了可参考的治疗模式。综合中西医各方面优势，找到二者的结合点、互补点，协同创新，制定最佳的中西医结合个体化治疗方案，有望为晚期肺鳞癌患者带来更好的获益。如何在循证医学及精准医学理念的指导下，从基础实验到临床试验为中医药治疗肺鳞癌提供更多的指导与证据，值得我们进一步探索。