慢性肝病患者中血清高尔基体蛋白73的临床应用

刘燕娜 姚明解 鲁凤民

高尔基体蛋白73(GP73)是细胞高尔基体上的一种跨膜蛋白，可被切割后释放入血[1]。GP73在正常人体组织的多种细胞中表达，尤其在上皮细胞中，但不同上皮细胞的表达水平之间存在很大的差异[2]。在正常肝组织，GP73主要由汇管区的胆管上皮细胞表达，在肝细胞中表达水平较低或不表达[2-3]。临床研究证据表明，血清GP73的升高与肝脏疾病密切相关，在病毒感染(如HBV感染、腺病毒感染)、肝硬化或HCC存在的情况下，GP73在肝细胞中高表达，有望作为慢性肝脏疾病的新型血清学标志物[5-7]。

一、血清GP73的检测方法及其参考区间

血清GP73在健康人群中的参考区间尚无定论，现有文献报道为5.8～74.9 ng/mL[8]，范围过广。这种差异可能是由于在大多数早期研究中，其通过酶联免疫吸附法进行测定，测定值相对偏低有关。在近年来的临床实践中,酶联免疫吸附法已逐渐为化学发光免疫分析法所取代。其中，截止目前最大样本量(608例)的一项研究数据显示，血清GP73在健康人群中的参考区间为男性57.1～ 64.9 ng/mL，女性53.9～59.2 ng/mL。需要注意的是，在健康儿童中，并无确切的血清GP73参考区间数据报道。一项纳入了86名健康儿童的研究提示，<3岁和≥3岁健康儿童的血清GP73水平分别为(172.9±84.0)ng/mL和(56.3±23.4)ng/mL[9]。因此，对于幼儿(<3岁)，血清GP73水平高于成年人，在对这部分群体的血清GP73检测结果判读时，应考虑其年龄带来的血清GP73水平升高。

二、血清GP73与肝脏炎症活动

(一)血清GP73与慢性乙型肝炎(CHB) 慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染患者的血清GP73水平随着肝脏炎症活动度的升高而逐渐升高，血清GP73可作为肝脏炎症活动度的辅助评价指标。在已经发表的不同研究中，血清GP73诊断明显肝脏炎症(定义为炎症活动度G≥2或者A≥2)的受试者工作曲线下面积(AUC)波动于0.730～0.821，敏感度为42.4%～80.4%，特异度为68.8%～97.3%[10-14]。但诊断界值仍有待进一步研究明确，大多数研究结果提示诊断界值波动于77.88～88.38 ng/mL[10-13]。其中一项研究(285例)表明，血清GP73在慢性HBV感染患者中诊断明显肝脏炎症的AUC为 0.750，cut-off为88.38 ng/mL，敏感度为42.4%、特异度为95%、阳性似然比和阴性似然比分别为8.47和0.61[11]。

我国2019年版慢性乙型肝炎防治指南对慢性HBV感染患者的抗病毒治疗更加积极。而之前对于丙氨酸氨基转移酶(ALT)<2×正常值上限(ULN)的慢性HBV感染患者，如何选择抗病毒治疗的适宜人群，以避免不必要的肝脏活检，是临床关注的重要问题。多项研究结果显示，针对ALT<2×ULN的慢性HBV感染患者，血清GP73诊断明显肝脏炎症活动度的AUC为0.730～0.821[10-12,14]。其中的一项样本量最大的多中心、回顾性研究(477例)显示，AUC为0.730，以85 ng/mL作为诊断cut-off时，敏感度、特异度分别为53.2%和80.2%，诊断准确性为68.6%[10]。

对于血清GP73诊断慢性HBV感染患者肝脏重度炎症(定义为肝脏炎症活动度G≥3)，已有的两项研究结果显示的AUC分别为0.716～0.866，cut-off值分别为88.66～124.76 ng/mL，对应的敏感度、特异度分别为82.4%、55.6%和61.1%、97.3%[11,13]。其中的一项研究为纳入了285例CHB患者的单中心回顾性研究，cut-off值为124.76 ng/mL时对应的阳性似然比和阴性似然比分别为20.48、0.46[11]。

相比较ALT、AST等传统血清学指标，血清GP73对肝脏明显炎症的诊断价值是否更优，不同研究结论不一[10-14]。而对于诊断严重肝脏炎症，现有研究数据表明血清GP73的诊断效能优于ALT。基于GP73和传统血清学指标(如ALT、谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶)的联合模型，相比上述血清学指标单独诊断明显炎症的效能更佳[12-14]。例如，基于GP73、AST、谷氨酰转肽酶和碱性磷酸酶的RM模型能提高GP73对肝脏明显炎症的诊断效能(AUC：0.898 对0.803)。这些结果提示，GP73在诊断慢性HBV感染患者明显炎症方面，与传统血清学指标有一定的互补作用；然而，现有的联合模型仍需要更多的外部验证。

(二)血清GP73与NAFLD 对于非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)患者，一项纳入了201例经肝脏活检确诊为非酒精性脂肪性肝炎(NASH)患者的研究表明[15]，随着炎症活动度增高，血清GP73水平也逐渐升高，其对明显肝脏炎症和严重肝脏炎症的诊断AUC分别为0.741和0.891，诊断明显肝脏炎症的cut-off为94.57 ng/mL时对应的敏感度和特异度分别为44.7%和92.8%，诊断严重肝脏炎症的cut-off为101.1 ng/mL时则分别为88.9%和86.0%。而另一项纳入105例ALT水平正常的NAFLD患者的单中心回顾性研究结果显示[16]：单独使用GP73无法准确诊断NASH(诊断准确率仅为0.552)，而基于GP73、血清锌水平、血小板体积的标准差、总甲状腺素和体质指数的联合模型(G-NASH)诊断NASH的AUC达0.846，有望用于在ALT持续正常的NAFLD患者中早期诊断NASH；此外，G-NASH联合新型血清学标志物CK18-M30，可以提高后者在ALT水平正常的NAFLD患者中筛查NASH的能力，使患者减少不必要的肝脏活检。因此，血清GP73对NAFLD患者肝脏炎症活动度评估有一定价值，联合诊断模型可提高NAFLD患者中NASH的筛查率，可作为诊断NASH的潜在血清学标志物。

三、血清GP73与肝纤维化和肝硬化

(一)血清GP73对慢性乙型肝炎患者肝纤维化和肝硬化的诊断价值 在慢性乙型肝炎(CHB)患者中，随着肝脏疾病的进展，血清GP73水平呈现逐渐增高趋势，提示GP73可作为诊断和监测肝脏疾病进展的血清标志物[10-11,17-20]。其中一项纳入632例慢性肝病患者的国际多中心、回顾性研究提示，血清GP73随着慢性肝病进展，GP73逐渐升高[19]。

血清GP73对CHB患者显著肝纤维化(S≥2)具有良好的诊断价值，AUC在不同研究中波动于0.714～0.820，对应的cut-off值波动于62～84.49 ng/mL，而敏感度和敏感度分别波动于30.7%～74.3%和75.4%～96.2%[9-10,21-23]。两项来自三个中心的回顾性研究探讨了血清GP73对ALT<2×ULN的慢性HBV感染患者显著肝纤维化的诊断价值，其AUC分别为0.82和0.74[10,12]。一项纳入492例慢性HBV感染患者的前瞻性多中心研究结果表明，血清GP73诊断显著肝纤维化的AUC为0.75，对应cut-off值为62 ng/mL，敏感度和特异度分别为62.7%和76.9%[22]。有研究表明，血清GP73的诊断准确性不受HBeAg状态和HBV DNA载量的影响[21]，但是受肝脏炎症活动度和抗病毒治疗的影响[22]。

在两项评估血清GP73对乙型肝炎进展期肝纤维化(S≥3)诊断的队列中，AUC分别为0.76和0.75[22-23]，在其中一项研究中，对应的cut-off值、敏感度、特异度分别为89.3 ng/mL、78.4%和88.5%[23]。而对于经病理或临床诊断的乙型肝炎肝硬化，血清GP73诊断的AUC波动于0.720～0.842，对应cut-off为138.2～186.2 ng/mL，而这些不同研究所报道的敏感度和特异度曾分别波动于38.2%-93.5%和60.3%～90.2%之间[20,22,24-25]。其中一项纳入1 150例慢性HBV感染患者和50例健康对照的前瞻性单中心研究结果显示，血清GP73诊断肝硬化的AUC为0.83，cut-off为138.2 ng/mL时对应的敏感度、特异度分别为79.2%和80.0%，而另一项研究报道的GP73诊断CHB患者肝硬化发生的cut-off值与其他同类研究相差较大，为75.5 ng/mL[24]。此外，对于诊断失代偿期肝硬化患者，GP73的cut-off明显升高(150～186.2 ng/mL)，提示随着肝硬化病程进展，血清GP73水平有进一步升高的趋势。

多项研究结果显示，血清GP73对肝脏硬度(liver stiffness，LS)诊断乙型肝炎肝纤维化和肝硬化有补充作用[21-22,25]。例如，一项纳入了400例CHB患者的多中心前瞻性研究表明，血清GP73联合LS的诊断效能比单独使用LS或血清GP73的诊断效能更好(0.85对0.82 或 0.76)，GP73<63 ng/mL联合LS<8.5 kPa排除显著纤维化的准确性分别为81.7%和73.1%；而GP73≥63 ng/mL联合LS≥8.5 kPa确诊显著纤维化的准确性在训练队列和验证队列中分别为93.3%和89.9%[21]。

(二)血清GP73对NAFLD患者肝纤维化和肝硬化的潜在诊断价值 血清GP73对NAFLD患者的肝纤维化和肝硬化有潜在诊断价值。在一项多中心回顾性研究中，对其中纳入的143例NAFLD患者进行亚组分析，结果显示，血清GP73诊断显著肝纤维化的AUC为0.897、cut-off为59.17 ng/mL时对应敏感度、特异度分别为76.3%和88.1%；诊断进展期肝纤维化和肝硬化的AUC分别高达0.935和0.960，cut-off分别为59.17、77.12 ng/mL，敏感度、特异度分别为92.5%、89.3%和82.5%、90.4%[20]。而在一项仅有24例NAFLD患者的前瞻性多中心研究中，血清GP73诊断显著肝纤维化的AUC为0.68[22]。

四、血清GP73与肝细胞癌

血清GP73最初被认为可用于HCC的诊断，也有荟萃分析结果显示，血清GP73对HCC具有不错的诊断效能[26-27]，但需要注意的是，这些荟萃分析中所纳入研究的对照人群异质性高(包括健康体检人群、慢性肝炎、肝硬化，甚至非肝脏肿瘤人群)，且由于血清GP73对HCC的评估价值相关研究较早开展，研究中涉及的检测方法多样(包括免疫印迹法、酶联免疫吸附法和免疫斑点法等)。更重要的是，近年来临床实践级研究发现，肝硬化患者的血清GP73水平高于HCC患者[29-30]，当对照组为肝硬化患者时，血清GP73诊断HCC或早期HCC的AUC仅为0.510～0.655[19,29,31-32]。因此，血清GP73虽然能将HCC与健康人群做出区分，但无法区分肝硬化背景下的HCC患者，提示血清GP73并不适合作为HCC的诊断指标。但其或可作为肝硬化患者早期HCC的预警指标。一项纳入944例肝硬化患者的研究提示，血清GP73>150 ng/mL相比<150 ng/mL的患者，其发展为HCC的风险高3.21倍[24]。因此，对于血清GP73水平持续升高的肝硬化患者，应加强对早期HCC的筛查。

目前，血清GP73对HCC患者疗效和预后评估价值尚无定论。一方面，有研究表明血清GP73是HCC患者生存和无进展生存的独立预测因子[31]；另有研究表明血清GP73升高与HCC切除术后复发相关[6]。也有研究结果表明，肝癌切除术后和TACE术后血清GP73水平无显著变化[33-34]，TACE术后HCC新发转移和血清GP73水平无相关性，术后血清GP73水平升高和降低组的总体生存和无进展生存期也无明显差异[34]，且血清GP73对肝癌切除术后并发症的预后预测效能并不优于传统血清学模型APRI和FIB-4[35]。综上，目前尚无血清GP73对HCC患者抗肿瘤治疗疗效评估和预后预测价值的高质量研究，血清GP73对HCC的预后预测价值仍有待明确。

五、研究方向

血清GP73在慢性肝病中的临床应用仍处于起步阶段，还有不少问题有待进一步研究解决。血清GP73对其他病因导致慢性肝病(包括慢性丙型肝炎、酒精性肝病、NAFLD、自身免疫性肝病、药物性肝病)和儿童肝病评估价值的证据有限，需开展相关研究加以阐明。血清GP73在正常人群的正常值有待进一步通过规范的研究进行确认，同时相关联合模型诊断患者肝脏炎症活动度、肝纤维化和肝硬化价值的cut-off值尚无定论。考虑到现有研究多为回顾性研究，需进一步开展多中心、前瞻性、大样本量研究确定；另一方面，血清GP73对肝硬化并发症(如食管胃底静脉曲张、腹水等)和重症肝病的诊断与监测价值，也有待研究阐明；对于慢性HBV感染患者，国际和国内最新的慢性乙型肝炎防治指南扩大了抗病毒治疗的适应证[36-37]，对于HBV DNA阳性且ALT