脑小血管病中医病名探析

申 斐，关东升，李 歌，代 云（河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院，河南中医药大学第二临床医学院，河南 郑州 450000）

脑小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD）是指各种病因对脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉的影响所引起的一系列临床、影像学和病理综合征[1]。CSVD通常以运动障碍、感觉障碍、共济失调及构音障碍或缓慢出现的精神障碍、认知能力下降、类帕金森综合征以及二便障碍等[2]为主要临床症状，只有部分表现为突然发病，大多数病例并不具备急性发病的特点，表现为隐匿起病、逐渐进展或阶梯样进展。

中医学尚未有与CSVD相对应的病名记载，也很少有相应的中医认识探讨，过去中医研究将脑血管病归类于“中风”范畴，然而CSVD在临床上多不出现中风病的五大主症（突然昏仆、肢体不遂、口舌歪斜、言语謇涩、偏身麻木），其诊疗内容多分散在痿证、痴呆等病证之中，不符合传统中风病的理论体系，严重阻碍了CSVD的进一步中医研究。为进一步规范诊疗、提高疗效，笔者通过查阅相关文献并结合临床，对CSVD的临床表现、中医病名、概念内涵等进行探讨。根据其临床表现及发病形势，可将本病分为急性起病和非急性起病两类。

1 急性起病的CSVD

1.1 中风

卒然发病是中风病的最主要特征之一，CSVD患者以突然发病、半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩、偏身麻木等为主要表现，当属于中医“中风”范畴。《黄帝内经·素问》[3]最早记载：“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”汉代张仲景首提中风于《金匮要略》[4]：“夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹，脉微而数，中风使然。”之后，根据邪中部位的不同将中风理论进一步延伸出中络、中经、中腑、中脏四证。并指出：“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐诞。”CSVD多无意识障碍，属于中风中经络，理论上当CSVD患者由于梗死灶数量较多，或梗死的部位特殊时，可能存在意识障碍，属于中风-中脏腑，但临床上极少见。CSVD的证候特征在疾病发展过程中并不是一成不变的，而是随着疾病的发生和进展而转变，在疾病的早期阶段，多以风痰瘀阻为特征；在疾病的进展期间，又易转化为痰热腑实；至疾病恢复期，多以气虚、阴虚为主要证候特点。

1.2 类中风

CSVD以突然出现的眩晕、身体感觉障碍、剧烈头痛、视物异常、不随意运动、精神障碍、癫痫样发作等为主要临床表现，当归属于中医“类中风”范畴（风痱、风癫、风痴、风癔、风眩）。元代医家王履归纳刘河间、李东垣、朱彦修三家观点，首先提出“类中风”的概念，“因于风者，真中风也；因于火，因于气，因于湿者，类中风而非中风也[5]”，其“类中风”与现代“中风”的概念相同。与王履不同，明代医家李中梓[6]鉴别中风与其相类似的疾病时，提出“类中风者，有类乎中风，实非中风也”的观点，同时将“火中、虚中、湿中、寒中、暑中、气中、食中、恶中”八种病证列于类中风之后。直至近年来王永炎院士等[7]提出，将以传统中风为主要临床表现的脑卒中称为中风，将以头痛、眩晕、精神障碍等症状为主要临床表现，不能纳入传统中风概念的脑卒中统归为类中风范畴。其中表现以不随意自主运动为主者称为类中风痱；以精神障碍为主者称为类中风癫、类中风痴等；以认知能力障碍为主者称为类中风癔。其中以风眩、头痛、风痹、风痱较为多见 。

1.2.1 风眩CSVD患者以突发眩晕为主要临床症状，自觉眼前发黑、视物旋转、如坐舟车，甚则坐立不稳、眩晕欲仆，伴有或不伴有恶心呕吐，当归属于中医“风眩”范畴。风眩一词首载于《诸病源候论》[8]：“风头眩者，由血气虚，风邪入脑，而引目系故也。”《备急千金要方》曰：“痰热相感而动风，风心相乱则闷瞀，故谓之风眩。”[9]说明本证与风邪、痰邪关系甚密，临床患者多见舌苔浊腻或黄腻，脉弦或滑数。《圣济总录校注》“风头眩之状，头与目俱运是也。五脏六腑之精华，皆见于目，上注于头。风邪鼓于上，脑转而目系急，使真气不能上达，故虚则眩而心闷，甚则眩而倒仆也。”[10]故而本病多发于老年患者，与眩晕不同，眩晕青年、老年均可发病。本病是由于老年人脏腑之精气衰微，气血不能上注于头目，复又易感于风邪、痰邪，夹痰浊瘀血上扰、阻塞清窍，发为风眩，实为本虚标实之证。

1.2.2 风痱患者以突发的行走不稳或步履维艰，双手笨拙，不自主运动，手足震颤，或兼见语言含混不清、视物模糊为主要临床表现，当归属于中医“风痱”范畴。《诸病源候论》[8]“风痱之状，身体无痛，四肢不收，神智不乱，一臂不遂者，风痱也”，故CSVD患者的不随意自主运动，不同于传统中风偏瘫的肢体活动力弱或不能，而指肢体不自主摇摆不定，甚至站立、行走困难，但肢体力量尚可，查体肌力多无明显异常[11]。《金匮要略》[4]载：“治中风痱，身体不能自收持，口能不言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧。”本病多因脏腑失调、气血逆乱、肝阳化风、夹痰浊、瘀血上冒巅顶、蒙闭清窍、阻滞脉络，故见四肢发僵、动作不稳、手足震颤之症，实为因风致废。

1.2.3 风痹CSVD患者以突发的偏身肢体肌肉关节疼痛，甚如刀割，肌肤麻木不仁，痛处无红肿为主要临床表现，当归属于中医“风痹”范畴。《诸病源候论》[8]曰：“风痹之状，肌肤尽痛。”本病可在触碰、寒热刺激后引发或加剧，实则是感觉障碍所致，不同于风寒湿热之邪所致痹症。痹症病变在肢体脉络，多为双侧发病，关节肿胀疼痛，按之灼热或发凉，不伴有偏瘫、言语不利等。《灵枢经》[12]:“病在阳者命曰风，病在阴者命曰痹，阴阳俱病命曰风痹。”风痹是由气虚血虚，脏腑气血阴阳功能失调，痰瘀痹阻脉络所致，病变在脑，以致肢体感觉异常，多为单侧发病，虽有疼痛、肿胀、麻木、灼热感，但关节无红肿，抚之正常，可伴见半身不遂、口舌歪斜、言语不利等中风主证。

1.2.4 风癔（懿）CSVD患者以突发的不识事物、不认亲人等认知功能障碍为主要临床表现，当归属于中医“风癔（懿）”范畴，《诸病源候论》[8]“风癔候，邪之气，若先中于阴，病发于五脏者其状奄忽不知人”。《辨证录》[13]“奄忽而不知人，本是风懿之病，未尝内有风也。世人不察，必欲以中风治之，误矣”，本病病变在脑，与语謇的言语含混不清、口舌歪斜、病在舌体不同。《奇效良方》[14]“风懿者，一旦奄忽，不知人事，痰涎上迷心窍”，本病为气虚痰盛兼有内风，风痰闭阻清窍，以致忽不识人，迷惑善忘。

2 非急性起病的CSVD

CSVD非急性发病的患者多表现为反应迟钝、善忘、神情淡漠、情绪低落、寡言少语、易激惹，主要是认知、人格、情感及行为障碍[15]，该病与年龄正相关，是导致老年人认知能力损害、痴呆和生活能力下降的主要原因[16]。

2.1 痴呆

CSVD患者以隐匿起病的反应迟钝、迷惑善忘为主要临床表现，当归属于中医“痴呆”范畴，其早期轻度的认知障碍更不容易被察觉。《医林改错》[17]言：“高年无记性者，脑髓渐空。”CSVD所引起痴呆与阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）不同，AD多起病隐匿，发展缓慢渐进，以记忆力下降、语言理解能力障碍为主，CSVD所致痴呆则呈隐匿性，病程呈波动性、阶梯性恶化，主要表现为执行能力的下降，而记忆力障碍不明显[18]。《千金翼方》[19]曰:“人年五十以上，阳气日衰，损与日至，心力渐退，忘前失后，兴居怠惰，计授皆不称心。”中医认为，脑为髓海，元神之府，神机之用，人至老年，易出现肾精亏虚，瘀血内停，诸窍失聪可致神情淡漠，寡言少语，迷糊善忘，反应迟钝，甚则终日不语，或口中喃喃、言辞颠倒，或忽哭忽笑、怒骂打人，或不欲食、不知饥饿等。虢周科教授认为本病是在肾精亏虚、精血内耗的基础上痰湿内蕴、瘀血阻窍所致，因此致病因素主要为“虚、痰、瘀”三方面[20]。

2.2 郁病

CSVD患者同时易出现心情抑郁、情绪不宁等临床症状[2]，当归属于中医“郁病”范畴。有关郁证的记载，最早见于《黄帝内经·素问》[3]，“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣”，认为气机郁滞、气血逆乱可导致情志病的发生。研究表明[21]71%～88%的痴呆患者有焦虑症状，不同于以往的精神紧张、有恐惧感的焦虑患者，CSVD所致焦虑主要表现为情绪低落、反应迟滞、活动减少，多有不同程度的认知障碍，而激越不明显，绝望感较少。《灵枢经》[12]载：“六十岁，心气始衰，苦忧悲”“七十岁，脾气虚，皮肤枯”“八十岁，肺气衰，魄离，故言善误”，可见气血衰弱、脏腑功能失调是本病发生的基础。木气冲和条达，则气行血旺，百病不生；肝木遏郁不伸，则气滞血瘀，以致心情抑郁、情绪不宁，或胸肋胀满，或易怒易哭。有研究证明[22]，本病与肝关系密切，核心病机为气机不畅，肝气郁结，证型多分布在肝气郁结、气郁化火、忧郁伤神等。

3 非特异性症状的CSVD

CSVD患者常常伴有步态异常、易跌倒及二便异常等非特异性临床表现，此缘于患者年老体衰，久病正虚，肾气亏虚，以致膀胱失约，下元不固，不能约摄尿液，故而出现小便失禁；同时肾阴亏虚，精气暗耗，以致脏腑功能紊乱，气血阴阳亏虚，筋脉失养，导致步态异常、行走不稳等症状。

4 结语

对于CSVD的中医病名，建议将CSVD归于“中风”“类中风”“痴呆”“郁病”等范畴，原因有三：①从起病形式来看，中风病（脑卒中）以突然发病为最重要特征之一，而CSVD病例只有部分表现为突然发病，大多数病例并不具备突然发病的特点，表现为隐匿起病、逐渐进展或阶梯样进展。②从主要临床症状来看，CSVD患者临床表现各异，缺乏特异性，急性发作可出现半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩、偏身麻木等脑卒中特异性症状，以及眩晕、身体感觉障碍、剧烈头痛、视物异常、不随意运动等非特异性症状，也可非急性发作，以起病隐匿、阶梯样进展为特点，表现为反应迟钝、迷糊善忘、神情淡漠、情绪低落、寡言少语等症状。③从病因病机来看，CSVD发病机制复杂，病变脏腑主要是肝、脾、肾，三者之中，又以肝脏为主，尤其以肝阳亢盛—阳化风动-夹痰浊瘀血上逆—填塞清窍为其主要病因，或兼见气血亏损、肾水亏耗。人至老年，肾精渐亏、精血不足、肝肾渐虚，加之生活起居不慎、饮食不节、宿疾不愈等易致痰浊内生，气机升降失调，阳亢化风，痰瘀互结，阻伤经络，破坏脑窍，损伤心神。因此，CSVD急性起病以运动、感觉障碍为主要临床表现，当归属于中医中风、类中风（风痱、风癫、风痴、风癔、风眩）范畴；CSVD缓慢或隐匿起病以认知障碍、情志障碍为主要临床表现，当归属于中医痴呆、郁病等范畴。同时，CSVD的发病形式复杂多变，或以某一临床症状单独见症，或多个症状兼杂起病，且CSVD临床症状较大血管卒中轻或进程缓慢，加重了临床医师对本病的辨别难度，但其危害性及远期死亡率远高于传统的缺血性脑卒中（大血管卒中），更应引起重视。