脑卒中后运动功能障碍延续康复护理研究进展

刘慧琴，刘叶荣

(1.甘肃中医药大学，甘肃兰州，730000；2.甘肃省中医院，甘肃兰州，730050)

脑卒中具有发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高及经济负担高的特点［1］。国内脑卒中发病率现以每年8.3%的速度增加，每年新发病例240余万，已成为我国过早死亡和疾病负担的首位原因。随着我国人口老龄化的日益加剧，卒中终生风险高达39.3%［2-4］。脑卒中后遗症以运动功能障碍最为常见［5］，发生率约70%～80%，是脑卒中致残率高的主要原因，严重影响患者的生活质量，也给家庭和社会带来沉重负担［6］。研究［7］表明，延续护理对脑卒中患者功能恢复具有至关重要的作用，可降低其致残率、减少并发症和提高生活质量水平。目前，针对脑卒中运动障碍延续康复护理研究虽多，但尚未形成标准化的优势方案，随着护理标准化进程的推进，脑卒中延续康复护理也需积极进行标准化建设。本文对近年来脑卒中后运动功能障碍的延续康复护理进行综述，为进一步开展脑卒中延续康复护理的研究及实践提供参考。

1 针对患者的延续康复护理模式

1.1 连续康复护理模式

连续康复护理强调以患者为中心，旨在为患者提供连续、不间断全程护理的一种康复护理方法，包括住院期间的康复护理和出院后的家庭康复护理两个阶段，其内容包括认知干预、心理支持、运动功能康复训练指导等。相关研究［8-10］对连续康复护理进行临床证实，连续性康复护理可以更有效地提高患者依从性、恢复运动功能、改善患者预后等。但家庭康复护理阶段以家庭访视、电话随访为主，缺乏系统、规范的护理与有效质控。

1.2 社区康复与康复转介

社区康复与康复转介是运动功能障碍患者利用康复服务的一种策略，欧美等国家社区资源和服务比较成熟，患者从医院过渡到社区时，有专门的社区医务人员对脑卒中患者的需求与可利用社区资源是否匹配进行细致的评估，并将适当的项目或服务介绍给患者、家属及照顾者，患者可获得良好的康复护理。而我国由于人口基数大，文化地域间差异显著，基层从业人员康复技术不足，社会对社区康复的认知缺乏等因素限制，社区康复发展相对滞后，并没有形成一个独立的、完整的体系，配备也有待完善，缺乏专业的康复治疗团队，并不能满足患者康复护理的需求［11-12］。

1.3 家庭远程康复

家庭远程康复是将康复治疗与远程通信技术相结合，具有跨时空、零距离和实时互动的特点［13］。我国在《关于推进医疗机构远程医疗服务的意见》文件中将远程医疗定义为：远程医疗是指医疗机构运用通讯、计算机及网络技术，为本医疗机构外患者提供技术支持的医疗活动。国外在不同疾病领域的大量研究证明了远程康复的可行性和有效性［14］。我国近年来也开展了一些远程康复的研究，王菲［15］对脑卒中患者采用远程视频康复指导模式，获得较好效果。还有基于微信平台的延续护理，很好地帮助脑卒中患者进行出院后康复。远程康复的效果显著，但国内发展相对不成熟，还没有得到广泛推广使用，同时存在开发和投入费用较高、患者对远程设备的接受和掌握情况较差等需要解决的问题［16］。

1.4 家庭病床服务模式

家庭病床服务模式通过专业医护人员组成护理小组到有照护需求的患者家中进行随访和康复指导，为患者提供个性化、专业化的护理服务，可提升患者的依从性，改善其运动功能［17］。加拿大及欧洲一些国家均是通过基于算法的计算机决策支持系统动态安排护士的家庭访视路线，并通过定位系统监控护士上门和离开时间，把控护理服务质量［18］。Steihaug等［19］在挪威某个市镇社区开展一项居家卒中患者的康复模式，由一个责任单位主要协调、组织与联络医疗、护理、康复等跨学科的团队组织，为居家卒中患者及其家庭提供了及时的服务，结果表明具有良好的成效。李杰明［17］、邓少云等［20］研究也得出类似结论。但家庭病床服务模式对时间、经济成本和空间距离要求较高，医护人员因时间、路程、工作压力等多方面的限制无法提供上门服务，再加之缺少医保支持，而难以普及。

1.5 前往大型综合医院完成日常康复护理

卒中后康复是一个长期、艰巨的过程，前往大型综合医院完成日常康复护理会让患者得到专业的照护，效果确定，但会花费极大的人力物力，从而加重家庭经济负担。

1.6 家属照护模式

家属照护模式是目前我国脑卒中患者出院后康复护理的主要形式。相关统计数据显示，我国2018年上半年三级医院的平均住院日为9.5天，二级医院为8.6天［21］。患者在医院度过生命危险期和接受早期康复治疗后，居家康复成为多数患者出院后的主要方式，大约80%的脑卒中患者出院后由家人完成生活及康复护理活动，家属成为患者生活的照护者、康复练习的主要支持者和帮助者。研究［22-26］显示，居家康复期，患者及家属面临出院依从性偏低，用药及疾病知识缺乏，功能锻炼认识不足、方法不当，鼓励与支持不够等诸多问题。因而，家属需要一定的专业照护知识和技能。而大多数家属没有经过专业化的培训，导致患者在家进行康复锻炼时，缺乏有效的医院-家庭协作，缺少专业化指导，康复效果并不理想。

2 针对照护者的同步健康教育

王颖等［27］一项研究显示，59.2%的人认为教会患者家属进行康复训练能有效提高康复质量，适合我国国情的服务方式。同步健康教育，在患者住院期间即开始，在患者接受健康教育、功能锻炼的同时，让照护者也同步学习，参与治疗与护理的全过程，以提高对疾病的认识、学会并掌握专业照护技能。同步健康教育的执行，使得患者即使在家也能接受持续的专业化照护，在患者出现问题时能及时识别并迅速给予处理。对患者进行专业性的功能锻炼指导并监督执行，不仅可以恢复患者自理能力，还可以节约医疗成本，减轻家庭的经济负担［28］。研究［19］表明，有监督的以家庭为基础的康复介入与卒中患者在医院门诊或社区医院接受康复治疗具有相同的有效性。

同步健康教育在国内外应用广泛，教育内容多涉及健康教育知识、家属与患者沟通以及心理干预等。对患者的影响主要体现在2个方面：第一是疾病管理，有利于患者掌握相关疾病知识，提高治疗依从性。第二是情绪管理，能够有效改善患者焦虑、抑郁等心理状态，帮助患者建立健康信念，形成良好的生活方式，促进患者生活质量的提高［29-32］。加拿大卒中最佳管理指南将为患者和长期护理患者的照顾者提供信息咨询和决策帮助作为临床任务。基于印度当地卒中治疗情况设计的一个多中心随机对照试验结果表明，医疗专业人员为卒中早期出院患者及家属提供个体化的康复指导，对患者肢体功能恢复有益［33］。但宣教内容多以生活照料为主，缺乏专业康复技能培训，宣教模式以口头讲解、宣传文字资料为主，受时空限制较大，缺乏有效地解释，患者及照护者接收非常有限。

3 总结

脑卒中后运动功能障碍给患者生活、工作学习、社交等带来诸多问题，同时也给家庭、社会带来巨大的压力与负担。循证医学证实，脑卒中康复是降低致残率最有效的方法［34］。康复护理从护理视角为患者提供照护，实现患者由被动模式到指导合作模式到主动模式转变的过程［35］，被认为是除药物治疗外改善疾病预后、恢复肢体功能的重要治疗手段之一。发达国家脑卒中患者在出院后多接受社区或专业康复机构的连续康复照护［36］，我国大部分脑卒中患者多为居家康复。随着我国人口老龄化的日益加剧及民众健康意识的不断增强，传统医疗照护因只注重住院期间的治疗与护理，而忽视患者出院后的健康照护，将不再满足新形势下患者及家属的需求。因此，人们对延续护理的需求开始大幅增加，延续护理越来越受到业界关注，其优势也日渐凸显。虽然脑卒中延续护理模式多元，可作为传统医护模式的有效延续和补充，但缺乏标准化的流程和优势方案，仍需在不断研究和实践中逐步完善。

大数据时代，脑卒中延续护理的发展也应顺应时代发展趋势，利用互联网等信息化手段来助力相关技术的发展和拓展服务领域，让互联网为护患交流发展开辟新的路径，用新颖独特的创新方法解决传统护理工作存在的问题和瓶颈。“互联网+”是指以互联网为主的新一代信息技术(包括移动互联网、云计算、物联网和大数据等)在经济、社会生活各部门的扩散、应用与深度融合的过程［37］。2015年《国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》出台，“互联网+”在社会各领域的应用更为广泛，护理各专业也纷纷将“互联网+”运用到工作实践中，不断创新护理工作模式，推动护理技术的进步和工作效率的提高，加速护理事业的发展［38］。“互联网+”与护理的融合顺应创新发展的时代要求，为护理事业带来新的发展机遇［39］。综合信息服务平台的构建势必成为今后延续护理研究关注的焦点［40］，从而使患者得到更便捷的护理服务，能让更多患者受益。