1例患者行双向Glenn术后多部位血栓形成原因分析及预防措施

邓思思，卢欣欢，钟声声，黄 灵，杨广华

(1.广西医科大学第一附属医院心脏外科，广西南宁，530021；2.广西国际壮医医院，广西南宁，530021)

先天性心脏病是最常见的出生缺陷疾病，每年影响数百万的新生儿［1］。我国先天性心脏病发病率从1980～1984年的0.201‰上升至2015～2019年的4.905‰，其中紫绀型先天性心脏病的发病率为0.608‰［2］。双向Glenn术一般作为治疗复杂紫绀型先天性心脏病的过渡型手术，能改善患者的紫绀，减轻心脏容量负荷，提高生活质量［3］。然而，合并内脏异位综合征、右房异构及肺动脉高压等因素均影响手术结果［3］。血栓形成是Glenn术后较为常见的并发症，对患者的生命健康安全造成严重威胁［4］。凌雁等［5］回顾性研究发现有临床症状的血栓栓塞发生率是1.8%～1.9%，病死率高达33%。目前，对复杂紫绀型患者术后血栓形成及预防措施仍存在经验不足。科室收治1例患者行双向Glenn术后出现右侧颈内血栓形成、左上肢腋静脉、肱静脉、贵要静脉血栓形成、双下肢髂外静脉、股总静脉血栓形成，此病例极少见，现报告如下。

1 临床资料

患者女，23岁，诊断：①先天性心脏病右房异构，房间隔大缺损、单心室、大动脉转位(主动脉左转位)、肺动脉瓣中下度狭窄、主动脉弓右弓右降；②心功能不全。于2020年9月9日在非体外循环下行双侧双向Glenn术，术毕安全返回心胸外科监护室(CSICU)。2020年9月13日，患者由监护室转回病房，留置左股静脉置管+右侧颈静脉置管，持续泵入多巴胺+去甲肾上腺素+米力农注射液，以维持血流动力学稳定。Caprini血栓风险评估为5分，极高危组。9月14日拔除左股静脉置管。9月15日床边B超提示右侧颈内血栓形成、左上肢腋静脉、肱静脉、贵要静脉血栓形成、双下肢髂外静脉、股总静脉血栓形成。查凝血酶原时间(PT)14.8 s，纤维蛋白原5.7g/L。

给予患者每天口服阿司匹林1片，华法林1片，每天2次低分子肝素皮下注射，根据活化部分凝血酶原时间(ACT)结果，调整静脉泵入肝素注射液速度。9月23日床边B超提示右侧颈内静脉、锁骨下静脉留置管周围血栓形成，其余未见血栓形成。9月24日拔除右侧颈静脉置管。9月27日床边B超提示右侧颈内静脉、右锁骨下静脉起始处、右头臂静脉血栓形成。住院期间密切监测患者的血象结果。患者于10月9日出院，凝血酶原时间33.2 s，纤维蛋白原4.68 g/L。医生指导患者长期口服华法林抗凝，华法林剂量1.5片、1.75片交替服用，INR维持约2.5，PT 20～30 s，定期复查凝血功能。

2 多部位血栓形成原因分析

2.1 患者原因

2.1.1 血液成分原因：患者由于疾病原因，体循环与肺循环的血液在心腔水平混合，导致紫绀和缺氧。由于机体缺氧，骨髓造血系统代偿性增生，红细胞计数和血细胞比容(Hct)升高［6］。紫绀型先天性心脏病患者术前血色素越高，血液越黏稠［7］。患者术前入院的血红蛋白235.5 g/L、红细胞计数8.2×1012/L、Hct 0.74，血液黏稠度高。术后血红蛋白174 g/L、红细胞计数5.87×1012/L、红细胞比容(Hct)0.509，患者血液黏稠度仍较高，这和患者的心脏畸形有关。患者的功能性单心室决定了患者不适宜接受双心室解剖矫治，最终只能接受生理矫治的手术［3，8］。此外，研究［6］报道紫绀型先心病患儿，长期缺氧可能激活中性粒细胞释放血管活性或化学性物质，导致内皮损伤。该患者长期缺氧，内皮可能有一定程度的受损。而此观点仍需进一步研究。

2.1.2 手术原因：深静脉血栓形成多见于大手术或严重创伤、长期卧床等［9］。张东亮等［7］认为非体外循环下手术，可减少术后并发症的发生，有利于患者的恢复。但非体外循环下手术的患者血液没有经过稀释，术后Hct仍很高，血液粘滞度高，血流缓慢，容易形成血栓堵塞吻合口，术后包括院外很长一段时间均需持续抗凝［7］。中心静脉留置导管是血栓形成的危险因素之一［10］。该患者术后仍需留置中心静脉置管监测中心静脉压(CVP)，持续泵入血管活性药物维持血流动力学稳定，因此未能尽早拔除右侧颈静脉置管，这可能是血栓形成的主要原因之一。此外，患者术后卧床休息时间长，自主活动减少，造成血液流动缓慢，进一步增加血栓形成风险［10］。

2.2 阿司匹林抵抗

先天性心脏病外科术后最常用及最有效的抗血小板药物是阿司匹林［6］。Arshid等［11］研究发现高达80%的单心室患儿行姑息分流术后发生阿司匹林抵抗。阿司匹林抵抗是指不同个体对同一剂量的抗血小板药物反应性可能存在显著差异，即使按照临床指南推荐的剂量和时间治疗，仍有部分患者形成血栓［12］。本案例中患者自撤离呼吸机后，规律口服阿司匹林治疗，但仍有大面积血栓形成，这说明该患者有可能发生阿司匹林抵抗，或单一的抗血栓药物治疗不能满足该患者的抗血栓需求。

2.3 利尿剂的使用加重血液瘀滞

患者术后早期限制液体摄入量，并使用必要的利尿剂减少回心血量，减轻心脏的负荷。然而，利尿剂的使用在增加尿量的同时，能使血液浓缩，可能导致原来黏稠的血液进一步瘀滞，加速血栓形成。

3 预防措施

3.1 尽早拔除上腔静脉置管

患者术后应保持半坐卧位(30°～40°)。张东亮等［7］认为为利于腔静脉血回流，双向Glenn术术后患者的补液应经由下腔静脉导管输入。为预防血栓形成，即使留置中心静脉导管目的是术后监测CVP，也应尽早拔除行，同时不可由此导管进液，尤其是静脉高营养和血液制品［7］。医护人员应鼓励患者尽可能少量多餐进食，补充所需能量和营养，减少从中心静脉置管输注静脉高营养和血制品。

3.2 病情观察

对于存在高危因素的患者，护士应密切关注患者的主诉，颜面部有无水肿，紫绀有无进一步加重，四肢有无疼痛及肿胀的发生，足背动脉搏动等情况。责任护士告知患者及家属自主活动的重要性，鼓励患者在身体条件允许的情况下，适当增加自主活动。帮助患者使用束缚带，减轻伤口张力。必要时使用止痛药，减少疼痛的发生，避免因疼痛不敢翻身移动。

3.3 制定个性化抗血栓方案

不同患者对相同剂量阿司匹林的反应性可能不一致。因此，在临床工作中，应针对不同患者制定个性化的抗血栓方案。对应用阿司匹林患者的血小板功能进行定量的检测，是指导临床用药，实施个体化抗凝方案的关键［6］。血小板聚集性测定、血栓弹力图及血栓弹力图－血小板图等均是有效的监测方法，可进一步在临床推广使用［6］。此外，护士指导患者服用抗血栓药物，应告知患者服用药物注意事项及不良反应的观察要点，以提高服用依从性及安全性。

4 讨论

护理人员应掌握复杂紫绀型先天性患者术后血栓形成的高危因素，不仅应关注患者的病情变化，同时也应关注血栓形成的危险。针对这类患者，应尽可能避免使用中心静脉导管输注高营养品及血制品，增加血栓形成的风险，导致大面积血栓的发生。在利尿治疗的同时，应指导患者适当增加的自主活动，减少卧床的时间，同时也不应忽略隐形血栓发生。

利益冲突声明:作者声明本文无利益冲突。