血流动力学不稳定骨盆骨折患者的急诊救治

王金辉 葛宇峰 王振中 崔廷润 高峰 吴新宝

作者单位： 100035 北京积水潭医院创伤骨科

骨盆骨折多由高能量损伤导致，发病率约占所有骨折的3%，患者创伤严重度评分(Injury Severity Score,ISS)偏高(25～48分)，病死率高达8%～32%，尤其是其中伴有血流动力学不稳定的患者，因存在难以纠正的急性失血和多发创伤，病死率往往更高[1]。对于后一类患者，早期急诊救治意义重大但存在一定难度。在此对血流动力学不稳定骨盆骨折患者的急诊救治措施进行总结。

一、涉及血流动力学的骨盆骨折分型

1.血流动力学不稳定骨盆骨折的定义：2015年发表的《血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理专家共识》指出，血流动力学不稳定骨盆骨折通常指钝性外力导致的骨盆骨折合并收缩压≤90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，或需要大量输血(伤后6 h内需要输注800～1 200 mL或更多的浓缩红细胞)且存在明显的(6 mmol/L及以上)碱缺失，也可能两者兼有[2]。在高级创伤生命支持(advanced trauma life support，ATLS)的定义中，血流动力学不稳定指患者血压<90 mmHg、心率>120次/min，伴有皮肤毛细血管收缩的表现(皮肤湿冷，毛细血管充盈时间延长)以及不同程度的意识改变和(或)呼吸急促[3-5]。

2.世界急诊外科学会(World Society of Emergency Surgery，WSES)分型：在创伤骨科领域常用的骨盆骨折分型系统为Tile分型和Young-Burges分型。这两种分型方法的局限性在于只关注了骨折的稳定性，对患者血流动力学的稳定性和合并损伤评估不足。WSES分型将Young-Burges分型系统以及患者血流动力学情况和合并损伤相结合，将骨盆损伤分为3度[6]：轻度骨盆损伤，即WSESⅠ型骨盆损伤，包括前后挤压型1度(anterior-posterior compression-Ⅰ，APC-Ⅰ)和侧方挤压型1度(lateral compression-Ⅰ，LC-Ⅰ)骨盆骨折，患者血流动力学和骨盆均稳定；中度骨盆损伤，即WSESⅡ型和Ⅲ型骨盆损伤，WSESⅡ型骨盆损伤包括APCⅡ/Ⅲ和LCⅡ/Ⅲ型骨盆骨折，WSESⅢ型骨盆损伤包括垂直剪切型(vertical shear，VS)和混合暴力型(combined mechanical，CM)骨盆骨折，患者血流动力学稳定，骨盆骨折稳定或不稳定；重度骨盆损伤，即WSESⅣ型骨盆损伤，患者血流动力学不稳定，骨盆骨折稳定或不稳定。

二、骨盆骨折患者的急诊救治要点

1.急诊评估：缩短从到达急诊室到控制出血的时间，可以提高不稳定骨盆骨折患者的预后。因此，采用快速确切的诊断手段尤为重要。

在ATLS建议中，对于血流动力学不稳定的患者，尤其是钝性伤患者，床旁胸部和骨盆X线、创伤重点部位超声评估是强烈推荐的，用以迅速确定出血部位，指导进一步的止血与复苏治疗[3-4]。CT及增强CT检查在判断盆腔脏器损伤、盆腔出血灶和盆腔血肿大小，判断骨折类型，观察骨折细节等方面有着不可替代的作用，但要待患者生命体征稳定再考虑进行该项检查[4]。

2.损害控制复苏(damage control resuscitation，DCR)：DCR是针对传统补液复苏过程中容易出现的“病死三联征”——低体温、酸中毒、凝血障碍形成的复苏理论，要点包括允许性低血压、限制晶体液入量、以类似于全血的比例(血浆、血小板、红细胞比例约为1∶1∶1)输送血液制品[7]。骨盆骨折伴血流动力学不稳定属于有活动性出血的创伤失血性休克，中华医学会急诊医学分会创伤学组建议对此类患者采取损害控制复苏策略进行早期复苏治疗[2]。

对于严重创伤患者，动脉血气乳酸水平和碱缺失水平比血红蛋白水平和血红蛋白压积能更准确地反映失血性休克的程度和对复苏治疗的反应[8]。低体温的预防从患者到达急诊室开始。在临床评估过程中应避免长时间躯体和创面的暴露，通过调节环境温度和应用制热设备减少患者体热丢失。酸中毒的纠正依赖于动脉血气乳酸和碱缺失水平动态监测[8]。乳酸维持在低于2 mmol/L水平表明复苏有效；对凝血指标的动态监测也有利于对复苏效果的判断。有研究结果表明，采取血栓弹力图监测可有效识别严重创伤患者的凝血障碍机制，从而指导复苏过程中对成分血制品的使用[9]。

3.对出血的控制：(1)稳定骨盆：血流动力学不稳定骨盆骨折患者多合并骨盆解剖结构不稳定，因此早期使用无创或微创手段恢复骨盆环结构的稳定性有利于复苏和降低患者病死率。骨盆带固定作为一种无创且经济有效的方法被多项指南强烈推荐，主要用于复苏的早期阶段[3-4,8]。有研究结果显示使用骨盆带固定可减少约10%的骨盆容量，效果类似于使用骨盆外固定架[10]。在使用骨盆带过程中有以下注意事项：使用时间不宜超过48 h；持续压力不宜超过9.3 kPa，以避免出现皮肤溃疡或坏死[11]。应用骨盆外固定架作为一种微创骨盆稳定手段，可为骨盆环提供暂时的稳定固定。骨盆外固定架主要有前环外固定架和“C”形钳两类，可分别提供骨盆前环和后环的稳定。在重度不稳定(如APC-Ⅱ/Ⅲ型和LC-Ⅱ/Ⅲ型)骨盆骨折以及垂直不稳定骨盆骨折患者中，使用骨盆外固定装置可提供足够的早期稳定性，为进行造影检查和实施填塞止血提供有利条件[12]。使用骨盆外固定架有时也可作为骨盆骨折的最终治疗手段。尽管早期进行骨盆内固定的益处很多，包括便于护理、减少出血、有助于预防并发症、减少患者 ICU 治疗和住院时间、降低病死率等，但在绝大多数相关指南中骨盆内固定并没有被作为血流动力学不稳定骨盆骨折患者的急诊治疗措施[13]。已有研究结果显示，即使在已出现失血性休克的多发创伤患者中，也可以安全有效地对符合指征的复杂骨盆骨折进行急性(24 h以内)确定性稳定治疗或在行腹膜外填塞后24～48 h内行确定性内固定术[13]。行透视下经皮置入骶髂螺钉可以有效稳定骨盆后环，且将手术相关并发症降至最低[14]。目前，机器人导航下经皮置入骶髂螺钉技术已较为成熟，与传统透视下手术方法相比，不仅具有射线暴露少、创伤小、手术时间短和失血少等优点，还能提高螺钉置入的准确性[15]。随着机器人导航手术技术的成熟和普及，后环不稳定骨盆骨折的急诊导航下内固定术治疗可能是未来的发展趋势。(2)腹膜外填塞：在骨盆骨折合并的血流动力学不稳定中，80%～90%是由后腹膜静脉出血导致的，出血点包括骶前静脉丛、膀胱旁静脉丛或骨折端和骶髂关节，这些部位的出血无法通过介入手段有效解决，但可以通过在出血部位填塞纱布有效实现早期止血[16]。在行腹膜外填塞之前需要使用外固定器或“C”形钳暂时稳定骨盆。关于腹膜外填塞技术仍存在一些争议，有研究者建议仅应用于对血液制品复苏、骨盆带固定和血管造影无反应的血液动力学不稳定患者[17]。通常将填塞的纱布在48～72 h取出。腹膜外填塞的并发症包括感染和再出血等。(3)血管造影和栓塞：通过介入手段发现并治疗活动性动脉出血，能够有效控制由高能量损伤造成骨盆骨折的患者，尤其是合并肠道、胸腔和肢体动脉出血患者的急性出血。该方法微创有效，被众多指南推荐用于早期血流不稳定多发创伤患者的治疗[3,18]。对于损伤轻且不伴有动脉损伤的患者，血管造影不是必要的检查。对CT增强扫描结果提示有造影剂外渗的患者，强烈建议行血管造影和栓塞来控制出血[19]。(4)主动脉腔内球囊阻断：复苏性主动脉腔内球囊阻断术是近年出现的一种技术，最初用于血流动力学不稳定创伤患者，可替代急诊开胸手术。随着血管介入手术技术的发展，主动脉腔内球囊阻断术被很多规模较大的创伤治疗中心广泛应用于控制骨盆出血。做为一种临时控制出血的手段，一般单次主动脉腔内球囊阻断时间不超过1 h，其应用的前提是至少保留一侧功能良好的股动脉[20-21]。作为一种损害控制手术，该技术微创且对患者全身代谢影响小，可最大限度控制远端动脉出血，为下一步治疗赢得时机，应用前景良好。但是，目前其相关数据多来源于临床经验和动物实验研究，仍存在不少争议，如关于阻断的使用时间、植入部位及是否引起器官缺血等[21]。

4.开放骨盆骨折的急救要点：开放骨盆骨折约占所有骨盆骨折的2%～4%[22]。由于骨盆填塞作用的丧失和自然间室的破坏，开放骨盆骨折患者在创伤后24 h内需要的血液量是闭合骨盆骨折患者的4倍[23]。因此，对开放骨盆骨折患者的急救最重要的是稳定血流动力学。患者一旦达到血流动力学稳定，应行进一步检查，评估开放骨折病情。

在患者血流动力学稳定且伴随损伤已被明确诊断或排除后，应进行早期手术治疗。治疗需要多学科专业团队协作，同步进行软组织手术、伤口清创和冲洗、确定性或暂时性内部或外部骨盆稳定、结肠造口术和腹内损伤的评估、泌尿生殖系统损伤的手术治疗[22]。

总之，高能量损伤造成的骨盆骨折，尤其是当患者伴有血流动力学不稳定时，因其高致死率和高致残率一直是临床救治的难点。有效及时的急诊评估和救治能最大程度挽救生命和保存患者肢体功能。在急诊救治过程中遵循多学科协作、ATLS原则和损害控制理念，进行早期评估，优先进行损害控制复苏、稳定骨盆和采取有效手段控制急性出血是要点所在。创伤骨科医生对急性不稳定骨盆骨折的充分理解和认识是成功救治的前提。