膝关节镜手术麻醉研究进展

关芳

（玉林市中西医结合骨科医院，广西 玉林，537000）

随着我国人口老龄化进程不断加剧，老年人群膝关节疾病患病人数也逐年攀升，青年群体运动性膝关节损伤需要手术的也出现增长，同时临床膝关节镜技术日益发展成熟，目前临床膝关节疾病诊疗方面广泛应用关节镜，临床也同步发展关节镜相关研究，其中麻醉技术与膝关节镜手术均受到广泛关注[1-2]。手术对麻醉的要求包括安全、良好配合手术进展，目前临床常用的麻醉方法较多，如脊椎麻醉、全身麻醉、局麻、硬膜外麻醉等，多种麻醉方法各有优势[3-4]。文章就膝关节镜手术麻醉研究进展做一报道如下:

1.全身麻醉

国外开展膝关节镜手术多首选全身麻醉方法，指经患者呼吸道吸入麻醉药物、或肌肉、静脉注射麻醉药物进入体内，抑制中枢神经系统功能，麻醉起效后临床表现包括神志消失、丧失全身痛觉、松弛骨骼肌、抑制反射、遗忘等[5]。全身麻醉又分为2 种，包括非气管插管式、气管插管式全身麻醉，其中非气管插管式以插喉罩全麻为主[6]。目测临床广泛应用喉罩麻醉，逐渐取代气管插管式全身麻醉，因喉罩麻醉具有避免喉镜损伤咽喉部软组织，降低气道阻力、支气管、食道风险。临床开展膝关节镜全身麻醉过程中多主张选择七氟烷、丙泊酚、地氟烷等短效药物，但全身麻醉方法依然会对机体循环稳定产生影响，尤其是老年人群，该类人群术后需要进入麻醉复苏监护室停留观察，患者普遍存在恶心、呕吐风险，麻醉后复苏过程相对繁琐，不太适用于膝关节镜这种过程短小的手术[7-8]。

2.神经阻滞麻醉

神经阻滞麻醉是指在外周神经干附近注射局麻药物，阻滞传递神经冲动，麻醉该神经支配区域，临床常用药物包括布比卡因、利多卡因、罗哌卡因等。膝关节前面支配神经包括隐神经、股神经肌支、闭孔神经前支；后面支配神经包括闭孔神经后支、坐骨神经、腓总神经等[9]。有研究认为坐骨神经联合股神经阻滞可维持稳定的血液动力学，发挥较好的术后镇痛效果[10]。有报道称行膝关节镜检查的患者应用神经阻滞麻醉后存在不良反应风险[11]，但风险低于腰硬联合麻醉方法，神经阻滞麻醉方法不会对骶神经产生阻滞效果，不会影响术后排尿，同时膝关节镜手术历时短，无需输入大量液体，可避免患者插尿管引起的身心不适感。单纯股神经阻滞无法对闭孔神经产生阻滞效果，而补充阻滞闭孔神经可加强全膝关节置换术后的机体镇痛效果[12-13]。膝关节镜手术口在前面，在松解膝关节时也需要注意阻滞膝关节后面的神经方可发挥无痛效果，因此平时共同阻滞股神经联合坐骨神经或单纯阻滞股神经均存在阻滞不全现象，而膝盖、腿、足均需要在股骨伤止血带的手术，必须对股外侧皮神经进行阻滞方可减轻使用止血带导致的疼痛刺激，因此通常神经阻滞麻醉需要联合辅助药物共同完成手术[14-15]。近年来临床大幅优化股神经阻滞技术，相较于使用神经刺激仪器，利用超声检查可更加清晰的显示周围结构、神经，解剖结构、针的位置、麻醉药物扩散情况[16]。临床常用辅助药物包括丙泊酚、咪唑安定、芬太尼等，其中丙泊酚作用短效，应用优势包括起效维持时间短、在体内消除速度快、术后可完全且迅速的苏醒，尤其适用于时间短小的手术类型；同时丙泊酚也兼具镇痛效果[17]。咪唑安定药物以镇静催眠抗焦虑为主，不具有镇痛效果；芬太尼可发挥较强的镇痛作用，但镇静效果弱，单独应用不能导致患者入睡，且存在呼吸抑制风险。

3.局部麻醉

膝关节镜手术操作中将麻醉药物注入关节腔或局部中，常用药包括罗哌卡因、利多卡因等，药物注入后可短暂时间内阻断该区域神经传导，满足手术需求，应用优势包括操作方便、阻滞效果乐观、缩短总恢复时间、降低治疗成本、患者意识清醒、麻醉并发症风险低；但局麻方式存在明显缺陷即为镇痛效果不足，因此在膝关节镜手术中适用范围不广[18]。

4.椎管内麻醉

该麻醉方法指将阿片类、局麻药物经椎管注入某一腔隙，对脊神经产生可逆性的阻断效果，降低神经兴奋性，常用方法包括腰麻、硬膜外麻醉等，且临床多联合应用腰麻与硬膜外麻醉，可发挥迅速起效、明确镇痛、松弛肌肉、满足长时间手术需求，同时可经硬膜外置管满足术后镇痛需求[19]。联合麻醉方法是临床手术麻醉的大方向，目前逐渐取代单纯麻醉，在膝关节镜手术中也获得广泛应用。但无论联合何种麻醉方法均存在禁忌证，如患者需置换全膝，但患者如同时合并病态肥胖、脊柱出现退行性变化等解剖畸形、或机体存在不稳定的血流动力学时如果应用联合麻醉则可能导致生理变化，降低心功能；或是服用抗凝药物、抗血小板药物治疗缺血性心脏病患者，也不建议应用腰硬联合麻醉方法[20]。同时联合麻醉还坑导致低血压出现，原因与血管阻力下降、静脉回心血量低、抑制交感神经等因素有关，且腰麻还会增加不良反应风险，临床不推荐其作为关节镜的首选麻醉方法。

5.小结

膝关节镜手术成功的关键在于良好的肌肉松弛与完善的镇痛效果；临床应用低位连续性硬膜外麻醉在尾端注入药物并置管，如应用止血带则麻醉阻滞范围需达到T10-S5，如出现组织骶神经不全表现，则会出现大腿后依然合并痛觉，术中可继续追加用药，可控性强，发挥满意的肌肉松弛血管，几乎不影响呼吸系统。但因节段性阻滞交感神经传出纤维，兴奋副交感神经，可引起扩张血管、降低心率、血压的情况，因此老年人群建议应用局麻药物时酌情减量。对曾经应用硬膜外麻醉的患者，如手术明确要求松弛肌肉，且患者无高血压、心功能不全、营养不良、贫血等禁忌证则推荐应用蛛网膜下腔阻滞麻醉方法，可发挥确切完善的肌肉松弛与止痛效果，避免快速起效、止血带 不适；但麻醉作用时间受到药物影响。下肢神经阻滞是在坐骨神经与周围注入局麻药，阻滞运动神经纤维与感觉、交感、副交感神经纤维，仅发挥一侧的阻滞作用，相较于椎管内阻滞方法，对全身的影响更小，麻醉期间机体血流动力学依然稳定，麻醉并发症与禁忌证均较少，几乎不会影响患者活动能力，适用于非住院、血容量低、高龄体弱、无法进行椎管内麻醉的患者人群。下肢神经阻滞的同时行穿刺置管术进行术后镇痛，为术后需要及时进行功能锻炼的病人提供满意的镇痛。临床膝关节镜手术可选择的麻醉方法较多，各有优劣，需要根据患者实际病情综合选择最佳麻醉方法。