中医在大肠癌整合治疗中的应用

赵 彪，杜欣颖（电子科技大学医学院附属肿瘤医院，四川 成都 6004；北京大学第三医院，北京 00089）

大肠癌包括直肠癌和结肠癌，是消化道常见恶性肿瘤。随着经济水平的提高、老龄化不断加重、饮食习惯的改变，大肠癌发病率逐年提高。2015年中国癌症统计数据显示：我国结直肠癌发病率仅低于肺癌、胃癌，位居第三位。大肠癌首选根治性手术切除，但术后仍有复发，5年生存率有待提高；而且大肠癌起病隐匿，通常发现时已经是进展期或晚期。所以，需要用整合医学（holistic integrative medicine，HIM）的思想，将各种治疗手段及方法进行整合，将中西医进行有效整合，充分发挥中医的补充、替代作用，以进一步提高大肠癌的2年及5年生存率，改善患者症状以提高患者生活质量。

1 HIM在肿瘤治疗中的应用

经济的发展和社会的进步必然使人们对健康的重视程度越来越高，健康中国战略要求人们树立大健康理念，医学关注的焦点也应该从“疾病”向“健康”转变。HIM不仅顺应了疾病谱的变化，也符合时代健康需求，对于治疗肿瘤这一发病机制复杂的疾病更具有指导意义。HIM是我国工程院樊代明院士提出来的[1]，其定义是：将医学各领域最先进的知识理论和临床专科最有效的实践经验分别加以有机整合，并根据社会环境、心理的现实进行修正调整，使之成为更加符合、更加适合人体健康和疾病治疗的新的医疗体系。HIM提供了一种全新的关于医学目的、医学价值、医学模式及生命、健康、疾病的基本观点和总体看法，以提高患者的生存率为逻辑起点，具有整合性、系统性、开放性等特征[2]，这对大肠癌患者，尤其是中晚期需要延长生存期、提高生活质量的患者，有重要意义。

肿瘤的病因、机制及诊治过程复杂，是具有复发、转移特征的全身性侵袭性疾病的局部表现，那么对肿瘤的治疗就应兼顾机体、肿瘤与治疗手段的相互作用关系，单一、分裂的思维方式难以解决肿瘤防治中的诸多问题，这就需要HIM。在HIM的指导下，根据患者机体状况、病理类型、临床分期等具体情况，合理、有效地运用各种治疗方案和手段，以最大程度提高治愈率、延长生存期、改善生活质量[3]。樊代明院士[4]认为应重视机体的整体调控，因为肿瘤不仅侵害原发脏器局部的组织，后期还直接或间接地影响人体的其他系统。HIM在肿瘤的治疗中就显得尤其重要，患者的疗效及预后受多因素的影响，在抗肿瘤治疗的同时，还要注意保护和调节免疫力、激活和调动机体自主抗癌的能力，在保障患者生命安全与生活质量的前提下，提高肿瘤治疗近期缓解率与远期生存率[5]。中医产生于经验医学时代，注重整体，但分析方法不足；西医产生于实验医学时代，分析方法为其优点，但整体综合不足[6]。屠呦呦获得诺贝尔生理学或医学奖就蕴含着丰富的HIM内容，如中医学与现代科技整合、团队整合、信息整合[7]。

2 中医药在大肠癌整合治疗中的应用

目前大肠癌的主要治疗手段仍是手术和放化疗，但手术损伤、术后复发和转移、放化疗的毒副反应等，不但会影响整体疗效，还会降低患者的生活质量。随着HIM的发展，中医药辅助治疗的理念逐渐被越来越多的医生和患者认可[8]。中医药可以促进患者术后快速恢复、减轻放化疗所致的毒副反应，在减毒增效的同时还可以运用中医自身的方法抗癌、防复发、防转移。在整合医学的框架下将中医西医合理有效地整合已被逐渐认可，但如何把中医药诊治癌症规范化、标准化，还需要进一步研究。

虽然手术是大肠癌治疗的主要手段，但是Ⅱ、Ⅲ期大肠癌患者常伴有影像学检查不能发现的微小转移灶的存在，无法通过手术彻底清除，导致术后出现病灶转移、复发的可能；因此术后辅助化疗是大肠癌患者获益的重要治疗。临床研究也证实，针对Ⅱ、Ⅲ期大肠癌患者行辅助化疗不仅可以杀灭远处潜在的微小转移灶，也会杀死血液中残留的微小转移灶，从而降低大肠癌的复发、转移率，提高临床治疗效果[9-10]。虽然化疗可以预防大肠癌的复发、转移，提高患者生存期，但是化疗会导致许多毒副反应，如白细胞减少、血小板减少、贫血、神经毒性、腹泻及手足综合征等。中医药在肿瘤治疗中有独特的优势，中药抗肿瘤治疗是多成分、多靶点的相互协调，可作用于肿瘤发生、发展的多个环节，具有多靶点、多途径、抗癌谱广且毒副作用较小等特点，在大肠癌治疗中的优势主要体现在：改善患者症状、延长生存期、减轻放化疗反应、增强免疫力和提高生活质量。

2.1 中医药与手术治疗的整合

围手术期的治疗可提高手术的成功率，将直接影响患者预后。有学者对围手术期肠癌患者进行中医治疗后发现[11]：中医组术后1年生存率、复发率、不良反应发生率与对照组比较均有统计学差异，且胃肠功能恢复时间、术后住院时间均较对照组少。这也提示：围手术期大肠癌患者行中医治疗不仅能快速康复、提高疗效，还能提高术后生活质量，延长生存期。研究表明大肠癌患者手术前后予以中医辨证施治，不仅可提高手术疗效，还可以降低术后并发症、提高免疫力、改善预后；辨证论治大肠癌，可降低患者术后的复发转移率、延长生存期、提高生活质量[12-13]。

大肠癌术后患者易出现肠梗阻、腹泻、便秘等症状，中医药改善上述症状具有西医不可替代的优势。以温阳健脾、化瘀散结为基本原则治疗大肠癌术后便秘，疗效显著[14]；针灸、中药外敷治疗结肠癌术后肠梗阻，中药熏洗、坐浴的方法治疗肠癌患者术后排便异常，疗效都优于常规西医治疗。真人养脏汤治疗直肠癌术后腹泻，患者的排便功能优于洛哌丁胺对照组，该方不仅改善肠道功能，且复发率低、安全性好[15]。大肠癌术后癌因性疲乏患者在经八珍汤加味治疗后，生活质量与免疫功能明显改善，而且还对免疫炎症因子有调节作用[16]。在肠内营养的基础上配合健脾益肾汤可显著改善大肠癌患者术后营养状态，也能有效改善患者症状、提高生存质量，还有抑制肿瘤增殖和转移的作用[17]。腹腔镜下根治术治疗大肠癌具有创伤小、出血少等优点，联合康艾注射液可促进术后患者免疫功能和生理机能恢复[18]。研究显示大部分的大肠癌患者会发生肿瘤转移，而大肠癌的复发和转移是导致其手术失败和患者死亡的主要原因[19]，中药在预防结肠癌的发生、降低放化疗毒性、提高临床疗效、降低复发转移风险等方面具有优势[20]。对华蟾素、健脾方、健脾祛湿等方药研究表明，手术联合中药可以增强免疫力，对大肠癌的复发转移有一定的抑制作用[21]。蒋益兰等[22-23]研究发现健脾消癌饮能够降低大肠癌复发转移率，延长患者生存期；而且基础研究还发现该方对裸鼠大肠癌术后肝转移有明显的抑制作用。针灸可以调节人体经络运行、传导，张双燕等[24]用温针灸治疗肠癌术后患者，发现温针灸更有利于患者术后胃肠功能恢复，对外周血淋巴细胞和中性粒细胞具有双相调节作用，对患者T淋巴细胞亚群及自然杀伤细胞具有改善作用，提高大肠癌术后患者的免疫功能。

美国国家综合癌症网络、欧洲肿瘤医学协会都指出结直肠癌以手术治疗为主，中西医联合治疗大肠癌可改善临床症状，减少放化疗及手术引起的不良反应，提高患者生存质量，延长患者生存时间，用HIM的思维和手段将中医药合理运用到大肠癌术后患者中，降低早期癌症术后的再发率、改善围手术期的症状、减少并减轻术后并发症、促进术后快速恢复、提高机体免疫功能，从而提高患者生活质量。

2.2 中医药与化疗的整合

辅助化疗是中晚期大肠癌术后主要的内科治疗手段。国外研究表明，足够周期的辅助化疗能有效改善中晚期大肠癌患者的无瘤生存率和5年总生存率[25]。虽然化疗有助于肿瘤复发和转移的降低以及患者生存率的提高，在大肠癌治疗中起到了重要作用；但化疗药物在抑制肿瘤细胞生长的同时，也不可避免地会损伤机体正常细胞，化疗期间会出现许多不良反应，影响患者的生活质量。随着医学模式的改变及HIM的发展，越来越多的医生和患者注重中晚期大肠癌患者生活质量的改善。中医药应该在HIM的框架下发挥更大作用，寻找疗效显著、毒性小、不良反应少、安全的治疗方法。

机体免疫功能降低是肿瘤发生的重要内在因素，大肠癌患者呈现免疫抑制状态，而且分期越晚免疫功能越差。研究表明艾迪注射液能提升B细胞与T淋巴细胞的功能，改善网状内皮系统吞噬功能，促使骨髓造血干细胞进行分化，改善患者免疫抑制状态，保护骨髓，减少不良反应，并且可以通过调节T细胞亚群比例来恢复细胞免疫功能[26]。Meta分析表明：大肠癌患者化疗联合艾迪注射液治疗，可提高临床治疗总有效率，提高免疫功能，改善生存质量，而且可以减轻化疗不良反应[27]。大肠癌患者化疗过程中辨证使用参芪扶正注射液，可以减少恶心呕吐、周围神经毒性、骨髓抑制、肝肾功能异常等不良反应的发生，提高大肠癌患者化疗的近期疗效及免疫功能，改善患者生活质量[28]。参麦注射液可减轻化疗后骨髓抑制，改善大肠癌化疗后气血两虚型白细胞减少症，不仅能减轻化疗副反应，还可改善患者的生活质量，提高大肠癌患者生存期[29]。康艾注射液用于大肠癌术后化疗患者可以起到增效减毒的作用，辅助化疗治疗大肠癌的疗效优于单纯化疗，可提高大肠癌患者的近期疗效，改善生活质量，减少化疗毒副反应，提高大肠癌患者3年生存率[30]。鸦胆子油乳注射液辅助治疗大肠癌可改善患者生活质量，能够弥补常规化疗的不足，改善患者的常见临床症状，并能改善化疗的不良反应[31]。华蟾素单药或与化疗联合使用治疗大肠癌临床疗效优于单纯放、化疗，可延长生存期、降低放化疗毒副作用、提高患者免疫功能、改善生活质量[32]。

化疗的同时辅助艾灸治疗，可以明显改善大肠癌患者的消化道症状。有研究发现化疗联合艾灸辅助治疗后卡氏评分和体重等临床受益情况明显改善，且临床常见症状明显减轻，生活质量明显改善[33]。晚期大肠癌患者化疗时配合八珍颗粒联合电灸治疗，能减轻消化道毒副反应及化疗后骨髓抑制，调节患者免疫功能，取得抗肿瘤治疗的协同作用[34]。研究显示一些中药单体或复方也具有减毒增效的作用，半枝莲能提高5-FU治疗晚期大肠癌的有效率，延长生存期[35]。左归丸加减能改善结直肠癌化疗后血小板减少；三仙方可降低结直肠癌患者化疗所致的手足综合征及周围神经毒性的发病率；贞芪扶正胶囊可提高大肠癌术后化疗患者自然杀伤细胞活性、增强免疫功能；黄芪桂枝五物汤可改善大肠癌术后化疗患者机体免疫功能，对肿瘤血管生成及全身炎症反应也有抑制作用[36-39]。

中医认为化疗属于攻邪药物，虽然对肿瘤细胞具有杀伤作用，但对患者元气也会造成较大损害，造成脏器功能紊乱。中医药在大肠癌的化疗过程中能起到重要作用，可增强患者体质，缓解临床症状，提升机体免疫力，对于大肠癌患者近期疗效及远期生存时间、生活质量都具有重要意义。

2.3 中医药与放疗的整合

放射线可以破坏肿瘤细胞和防止肿瘤细胞分裂，在肿瘤治疗中有重要作用，但也会产生骨髓抑制、放射性皮肤黏膜损伤等副作用。大肠癌特别是直肠癌患者放疗后易出现放射性肠炎、骨髓抑制等副反应。放射性肠炎的发病率较高，目前本病在国际上尚无标准疗法，西医以禁食、营养支持、止血抗炎等对症治疗为主，虽然能短时间内缓解症状，但副作用大，长期的疗效也欠佳。中医治疗虽见效稍慢，但对前期的预防和长期的疗效有优势，是临床研究的热点。中药内服、灌肠是常用措施，针灸、推拿、穴位疗法也有一定疗效。大量的基础和临床研究研究显示[40]，大肠癌放疗患者尽早行中医治疗可增强患者免疫能力，减少放射性肠炎的发生率。将中医、西医合理有效的整合，有助于减轻患者症状、提高临床疗效、改善生活质量。

研究中发现，康艾注射液对骨髓功能有保护作用，能够减轻放疗患者的骨髓抑制程度，减轻临床症状、提高生活质量，且安全性较好[41]。加味葛根芩汤治疗急性放射性肠炎患者，白细胞、血小板及IgG、IgM、IgA水平显著升高；在改善患者临床症状的同时还能改善血象指标，增强免疫力[42-43]。大肠癌放疗患者同期使用复方黄藤合剂能降低放射性肠炎发生率，推迟肠炎发生的时间，减轻肠炎严重程度，减轻临床症状，提高患者生活质量；治疗后患者血清超氧化物歧化酶显著升高，提示该药还可通过激活抗氧化防御系统起作用，而且口服和保留灌肠都有较好的临床疗效与安全性[44-45]。痛泻药方可以降低空肠NO、IL-6及TNF-α活性，提高IL-10含量，减轻肠组织炎症反应，促进受损肠组织黏膜修复，改善炎性细胞浸润，从而对急性放射性肠炎大鼠的肠组织起到防护作用[46]。中药保留灌肠临床应用广泛、疗效确切、毒副作用少，是放射性肠炎的主要治疗方法之一。安肠方保留灌肠治疗急性放射性肠炎，能减轻射线对肠道黏膜损伤,提高肠道对放射线的耐受性，减轻黏膜炎性反应，治疗有效率达85.7%[47]。复方白芨粉、参苓白术散加味、肠复康方、扶正解毒汤、葛根芩连汤、槐绛方灌肠都有一定疗效。

2.4 中医药与最佳支持治疗的整合

中医药在晚期大肠癌患者中的治疗作用主要是改善患者症状、提高生活质量，在HIM思想的指导下与最佳支持治疗紧密结合。康艾注射液可益气扶正，增强免疫，配合化疗治疗晚期大肠癌，不良反应、症状积分、生活质量均优于化疗对照组[48]。康莱特注射液可减轻癌痛、增强免疫，还能抗恶病质，联合化疗治疗晚期大肠癌，能够减轻化疗副反应，缩短治疗周期[49]。鸦胆子油乳剂中含有的脂肪酸可抑制癌细胞DNA合成，破坏肿瘤细胞的生物结构，影响癌细胞的增殖周期；还可保护、促进骨髓造血干细胞，对中晚期大肠癌患者有辅助治疗作用；联合化疗则具有增效减毒效果：可控制瘤体、改善症状，减少化疗不良反应，提高患者生活质量，提高近期疗效[50-51]。健脾益肾方可明显改善晚期脾肾亏虚型大肠癌患者的癌因性疲乏、临床症状及生活质量[52]。枳实消痞丸治疗晚期大肠癌肠胀气患者，总有效率高达89%，提高患者舒适度[53]。健脾中药方配合化疗治疗晚期大肠癌，患者CD3+、CD4+、自然杀伤细胞水平较治疗前显著提高，CD8+较前显著下降，可增强患者的免疫力[54]。大肠癌肝转移患者化疗联合抗癌防移片可以提高疗效，减轻症状，改善生活质量，降低血清癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）水平[55]。清解扶正方联合mFOLFOX4治疗晚期大肠癌可提高肿瘤缓解率，改善免疫功能，降低肿瘤标记物CEA、CA199水平[56]。

足三里化脓灸可调节结肠癌患者免疫功能，对中晚期结肠癌用足三里穴化脓灸治疗后，患者CD8+细胞水平降低，躯体疼痛、精神健康维度评分升高[57]。足三里穴位注射黄芪注射液也有类似疗效，能改善消化道反应，提高近期疗效，改善生活质量[58]。大肠癌晚期常出现恶性腹腔积液，中药外敷神阙穴联合艾灸治疗大肠癌晚期恶性腹腔积液有一定疗效，且操作简便、安全性高[59]。中药灌肠局部治疗中晚期直肠癌患者，发现其疗效优于单纯化疗组，且在临床疗效、改善中医证候、生活质量、癌痛、肿瘤标志物、中位生存期等方面均优于对照组，提示中药保留灌肠可改善晚期直肠癌患者生存质量，延长生存期[60]。

3 结语

HIM涉及哲学、医学、心理学、社会学、养生学等诸多学科，注重互补和协同，并不断吸收现代科学研究的最新成果，进而形成兼容并蓄的当代医学新模式，它是未来医学发展的必然方向和必由之路[61]。目前医学尚未攻克肿瘤这一对人类健康危害最大的疾病，随着生活水平的提高，大肠癌的发病率及死亡率也随之升高。随着体检的早期发现、手术方式的改进、生物靶向治疗的进步，大肠癌2年生存率有所改善，但是5年生存率亟待提高。这就需要用HIM的思想，将传统医学治疗理念与现代科技有效整合，充分发挥各种治疗手段的优势，在大肠癌的综合治疗中，结合中医理念，有效整合中医药治疗。中医药作为大肠癌综合治疗的重要组成部分，可改善患者症状，减轻不良反应，提高生存质量。改善生活质量是在缓解患者临床症状的同时，有效减轻患者所受痛苦，应作为大肠癌患者特别是中晚期患者临床治疗的一个重要目标，而中医药正好可以在这方面发挥重要作用。