腕舟骨骨不连伴骨坏死的治疗进展

刘海涛，姚忠军

（1.锦州医科大学十堰市太和医院研究生培养基地；2.十堰市太和医院 骨二科，湖北 十堰 442000）

腕舟骨位于近排腕骨的桡侧段，其远、近端膨大，中间部狭窄，在腕关节活动时受到较大的剪切力和折弯力，因而腕舟骨骨折较为常见，约占全身骨折的2%，腕骨骨折的80%[1]。腕舟骨表面80%由关节软骨覆盖，只有远端的舟骨结节和腰部的背外侧面有少量滋养血管入骨[2]。其近侧70%～80%的血供由腰部入骨的血管逆行供应，因此近端骨折后易发生骨的缺血坏死。有学者提出了创伤性缺血坏死（AVN）这一概念，并指出在近端腕舟骨骨折中，诊断和治疗的延误明显增加了AVN的风险[3]，这表明新鲜腕舟骨骨折的漏诊率较高，并导致发生骨不连甚至骨坏死的概率增加。

根据改良的Herbert分型，将腕舟骨骨不连分为四型，伴有骨坏死的腕舟骨骨不连为D4型，主要表现为骨折端背向成角移位，形成假关节；月骨过度背伸，呈DISI；近侧折块硬化、萎缩。患者常有患腕的静息痛以及活动时的剧烈疼痛，腕关节的活动明显受限，严重影响患者的生活与工作。判断是否有骨坏死，应结合患者的临床症状及影像学表现。MRI是诊断缺血性坏死最好的显像模式，Fox的调查显示T1加权像非增强MRI诊断舟骨的缺血坏死灵敏度为55%，特异度达到94%，但准确度只有79%[4]。更准确的方法应是在术中通过切除硬化骨后查看骨折面有无渗血来进一步证实。

成人伴有骨坏死的腕舟骨骨不连首选手术治疗，这是国内外学者的共识[5-6]。手术治疗的目的主要在于：⑴解决患者腕部疼痛的症状，改善患腕的握力及活动度；⑵使坏死不愈合的舟骨达到骨愈合；⑶纠正畸形，提供足够的支持结构，防止腕骨进行性塌陷。手术解决的关键问题在于坏死骨的处理以及如何维持正常的腕骨间结构和生物力学稳定性，笔者通过查阅一些国内外的书籍与文献，从不带血管蒂的骨移植、带血管的骨移植、吻合血管的骨移植、舟骨置换术、骨块切除术、关节融合术等方面来介绍目前的研究现状，希望能为临床治疗伴有骨坏死的腕舟骨骨不连提供参考。

1 不带血管蒂的骨移植

不带血管蒂的骨移植（NVBG）被广泛应用于一般的腕舟骨骨不连中，其中，最经典的术式便是Matti-Russe植骨术，其应用于Herbert分型为D1、D2、D3型的舟骨骨不连均可取得不错的疗效。但无论Russe本人还是后来人，都认为：游离骨移植，无效于坏死性骨不连。1985年，Green D的一项前瞻性研究指出，舟骨近端的血供对Russe植骨术的疗效具有很大的影响。对于近端完全无血供的5例患者应用Russe植骨术治疗后，无一例骨愈合[7]。2000年，Sunagawa和Bishop的研究也显示，游离植骨治疗大的近端坏死性舟骨骨不连，愈合率是零。Severo指出，在过去的二十年里有了使用带血管蒂骨移植（VBG）治疗舟骨骨不连的倾向，尤其是当近端舟骨有缺血坏死的迹象时，VBG更受青睐[8]。

2 带血管蒂的骨移植

带血管蒂的骨移植包括骨膜移植及骨瓣移植，此法具有改善舟骨骨折端血运、缩短愈合时间、促进成骨、早期恢复腕关节活动功能等优点。1965年，Roy-Camile以拇短展肌为蒂，将舟骨结节移位于不愈合的骨折端，获得成功。1983年，Braun报道的是带旋前方肌蒂的桡骨瓣。此后，又出现了多种桡骨瓣、尺骨瓣、掌骨瓣等。目前最常用的取骨部位是桡骨远端，多以桡动脉茎突返支/第1、2伸肌室间支持带上动脉（1,2-ICSRA）为血管蒂。1,2-ICSRA最早由Zaidemberg等[9]于 1991年描述，Waitayawinyu等对尸体注射红乳胶后对1,2-ICSRA进行了详细的解剖学研究，认为该血管蒂位置表浅，解剖清晰，血运丰富，平均长度为22.5 mm，该长度能够实现在舟骨背侧和掌侧两个方向的带血管蒂植骨操作，为在舟骨掌侧进行楔形骨块插入纠正舟骨弓背畸形提供了可能[10]。Waitayawinyu等[11]随后采用1,2-ICSRA桡骨瓣移植术对30例腕舟骨缺血性骨不连患者进行治疗，其中28例在术后达到骨性愈合，平均愈合时间5.1个月，愈合率93%。Henry对15例舟骨骨折骨不连合并近端缺血坏死及“驼背”畸形，采用掌侧入路、带1,2-ICSRA楔形骨移植、无头加压螺钉内固定，术后平均11.5周骨折均愈合，愈合率100%[12]。Ozkan Yuksel等[13]对22例利用带1,2-ICSRA桡骨瓣移植术治疗伴有近端骨坏死的舟骨骨不连的病例进行了系统回顾，通过一系列的放射学评估和临床评价表明：带1,2-ICSRA桡骨瓣移植术是治疗坏死性腕舟骨骨不连的有效方法。

除了1,2-ICSRA，徐德洪等[14]报道利用带骨间前动脉的桡骨瓣移植术治疗了13例坏死性舟骨骨不连患者，亦取得不错的疗效。认为该术式无需切除桡骨茎突，能够保留腕关节的稳定性。而何腾峰等学者认为以上术式都需要切取适量骨块，增加了手术难度及手术风险。特别是对于舟骨弓背状畸形伴DISI患者，楔形骨瓣切取及置入更加困难。因此设计了带血管蒂的桡骨骨膜瓣，并成功治疗了7例舟骨坏死患者，分析认为骨膜瓣移植由于不带骨块，切取方便，血供可靠并能够提供骨膜下成骨，成骨作用强，较骨瓣移植有明显优势[15]。

3 吻合血管的骨移植

常用的有吻合膝降动脉股骨内侧髁骨瓣移植和吻合旋髂深动脉髂骨瓣移植。二者相比，前者因以下优点应用较多：⑴血管直径粗且蒂长，容易显露；⑵皮质骨适中，松质骨丰富，易于微型化；⑶血管变异率小。1987年，Pechlaner等[16]首先报道使用带旋髂深动静脉的游离髂骨移植治疗25例合并假关节病和骨坏死的舟骨不愈合，取得很好的疗效。这种方法也称为 Pechlaner-Hussl带血管骨移植。2001年，Harpf等[17]报道了60例难治性舟骨骨不连的患者（其中26例近端缺血坏死），应用髂骨瓣移植治疗的愈合率达到91.7%。Arora等[18]对21例传统骨移植治疗后失败的舟骨缺血性骨不连患者进行了髂骨瓣移植的手术治疗，16例获得了骨愈合。1994年，Doi等[19-20]首先报道了带膝降动脉血管蒂的股骨髁移植物，并于2000年报道了其应用于坏死性舟骨骨不连的疗效，10例患者全部愈合，平均愈合时间12周。Mayo临床中心进行了同样的手术，也取得满意的结果[21]。Pulos Nicholas等[22]对49例舟骨骨不连手术治疗失败后继发近端骨坏死的患者进行了游离股骨内髁骨瓣移植的翻修手术，结果有41例成功骨愈合，愈合率为84%。Elgammal等[23]对30例近端坏死、重度“驼背”畸形或既往手术后出现持续性骨不连的患者进行了游离股骨内侧髁骨瓣移植手术，结果有24例骨愈合，愈合率为80%。陈山林等[24]应用游离股骨内侧髁骨瓣移植治疗舟骨骨折不愈合伴“驼背”畸形或近端坏死患者10例，均获得骨愈合。

带血管蒂、吻合血管的骨移植，疗效等同，优于游离骨移植已是共识。但关于二者之间的疗效对比，仍存在诸多分歧。Harpf、Larson、Doi等认为，带蒂骨移植，多于桡骨远端背侧或掌侧取材，在重建舟骨形状方面不如吻合血管骨移植，其原因有五：⑴蒂较短，难以适应所有的伤情；⑵血管细、少，骨瓣小，不易有充足的血供；⑶骨量有限，难于充满全部缺损；⑷欠缺结构支撑作用（structural support），难于维持“驼背”畸形的矫正；⑸坏死性骨不连的愈合率低。Jones等[25]对两组分别采用游离股骨内侧髁骨瓣移植和带血管蒂桡骨瓣移植治疗的患者进行回顾性分析，10例经带血管蒂桡骨瓣移植的患者有4例不愈合，而另一组12例股骨髁内侧植骨不连的愈合率明显增高(P=0.005)，愈合中位时间明显缩短(P＜0.001)[23]。由伟成等[26]设计了一组对照试验，以膝降动脉为蒂游离股骨内侧髁骨瓣移植治疗的陈旧性舟骨骨折伴骨坏死患者21例为观察组；选取同期行内固定加桡动脉返支为蒂桡骨茎骨瓣移植23例舟骨骨折伴骨坏死为对照组。结果发现观察组的骨愈合时间明显要长于对照组，但疗效要优于对照组，两组间并发症的发生率差异无统计学意义。他认为股骨内侧髁骨瓣游离移植术，虽手术时间较长，但其血管变异少、骨量充足且切取难度小，对供区损伤较小，对清除坏死骨后有较大骨缺损患者尤为适用[24]。Aibinder等[27]通过一项对比研究认为，对于最复杂的腕舟骨骨不连患者(缺血性坏死、腕塌陷以及以往有过手术史)，股骨内侧髁组具有最高的愈合率和最快的愈合时间。

4 舟骨置换术

参考髋、膝等关节假体置换的成功，一些学者也进行了舟骨假体置换的研究。第一个腕舟骨假体是在1945年由Waugh和Reuling制成的钴铬钼合金腕舟骨假体。1962年由Swanson介绍了硅胶假体，后得到临床的广泛应用。但随着对硅胶假体引起明显的反应性滑膜炎和溶骨性骨吸收的认识，人们逐渐放弃了该手术[28]。而后1989年Swanson等[29]又制成了钛腕骨假体，并在一项钛舟骨假体置换术后平均5.7年的研究中发现，97%的患者无痛或少有不适，关节功能良好，但无进一步的长期报道。Spingai等[30]通过对113例患者行腕舟骨假体置换术，对假体放置的位置、腕关节主动及被动活动度、腕关节稳定性、出现任何疼痛、患者满意度等方面进行了评估，认为腕舟骨置换术这项技术比较可靠。

腱球置换已较多地应用于月骨坏死等疾病，并取得了较好的疗效。Sardenberg等[31]发现腱球组织的坏死和修复可以在纤维组织中形成局部的纤维软骨组织。Ueba等[32]也注意到在进行腱球置换约一半的患者中发现有骨化或钙化现象。2006年黄伟等[33]报道了利用掌长肌腱腱球替代近端坏死舟骨的术式，通过长期随访后认为该术式能够长期缓解疼痛，改善关节功能，但X线片示腕关节仍有退行性变。通过二维有限要素法分析，认为单纯的掌长肌腱腱球可以作为间置物存在于相邻的骨与骨之间，避免骨与骨的直接接触，能够起到减轻疼痛的作用；但它可能因为没有足够的容积和强度，不能阻止腕骨高度的塌陷。

5 骨块切除术

包括桡骨茎突切除术、坏死骨块摘除术、近排腕骨切除术等。有研究表明[34]，在切除适量的桡骨茎突后，舟桡关节面的压力会相应减小，患者腕部疼痛的症状相应会减轻，但桡骨茎突一旦切除过度，则会引起舟月关节压力过大进而导致月骨坏死甚至三角软骨盘破裂的可能性。坎贝尔认为单纯的桡骨茎突切除于舟骨骨不连无意义，更不能解决缺血坏死的问题[35]。坏死骨块摘除术的适应证较窄，仅适用于近侧骨折块≤舟骨全长1/4、有坏死而无SNAC者[36]。切除之后所留腔隙可植入硅胶假体、解热碳假体或肌腱团等，临床较少应用。

对于合并腕关节创伤后关节炎的舟骨骨不连，近排腕骨切除术是一个很重要的术式，可以明显缓解疼痛，通常建议切除全部舟骨、月骨及三角骨，也可保留舟骨远端部分，增加拇指基底稳定性，而豌豆骨不建议完全切除。但是，近排腕骨切除术后可能出现桡头关节炎。当头状骨出现关节炎改变时，则不宜行该手术。

6 关节融合术

伴有骨坏死的腕舟骨骨不连，发展至晚期多合并明显的腕关节炎和严重的腕骨塌陷。对于Ⅳ期SNAC但桡月关节完好者，可在切除舟骨后行月头关节或月头三角钩关节融合术，后者又称四角融合术，由Ashmead和Watson于1994年提出，被认为是治疗晚期腕关节塌陷的标准治疗方法[37]。而保留舟骨的舟骨-大多角骨-小多角骨（STT）融合术多适用于不伴舟骨坏死的腕骨塌陷。对上述治疗失败，及全腕关节炎者，可行挽救性全腕关节融合术，术后关节运动功能丧失，但关节稳定，疼痛消失，握力恢复，依然可以从事日常活动。

国外Barton教授将舟骨称为“令人尴尬但非常重要的小骨头”，寓意其在腕关节中重要的作用以及与其相关疾病的复杂性。诚然，国内外学者对治疗合并骨坏死的腕舟骨骨不连都做了大量的探索和研究，但其总体疗效仍不尽人意。不断提高对舟骨乃至整个腕关节解剖和生物力学的认识，进一步细化疾病发展的病理生理分期和分型，从而探寻治疗合并骨坏死的腕舟骨骨不连的标准化治疗方法，将是我们共同努力的方向。