施维群教授中医调治肝纤维化的临床经验汇要

何 创 施维群

1.海南省中医院 (海南 海口， 570203) 2.施维群名中医工作室 3.浙江中医药大学第二附属医院

施维群，教授，主任中医师，浙江省名中医，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，建有浙江省名中医经验传承工作室，临床从医46年，精通中医治疗肝病及相关疑难杂症，拥有丰富的临床诊治经验。笔者跟师7年，现就施老师中医调治肝纤维化的临床经验总结如下，以供参详。

1 施教授对肝纤维化的认识

肝纤维化是存在于大多数慢性肝脏疾病过程中的病理变化，主要表现为肝组织内细胞外基质过度增生与沉积，从而导致肝脏组织结构异常改变，并影响肝脏正常生理功能[1]。治疗策略上应顾及肝纤维化发生和发展的各个方面，包括治疗原发病或去除致病因素、抗肝脏炎症、抑制胶原纤维形成与促进胶原降解等，这是一种广义的抗肝纤维化综合疗法。近数十年的研究和应用实践已经表明，中医药治疗肝病具有疗效，尤其在肝纤维化防治领域显示出疗效优势[2]。

肝纤维化是现代医学名词，中医学无此病名记载。根据肝纤维化(包括肝硬化)的病理变化和临床表现，用中医病名概括，多将其归集在“积聚”“胁痛”等。肝纤维化的原发病因各异，临床表现虽有不同，但是基本病机为正虚邪盛、邪毒久稽、肝络受损、气滞血瘀，可归纳为“虚损生积”。肝纤维化本质上是肝脏形质损伤，阴精亏损，无以化气为用，以致气血不行，凝血蕴里不散而成积[3]。

施师认为中医药治疗肝纤维化有一定的优势这是不争的事实，但辨证论治的证型过多、可变因素可控性差、无法保证大样本的相对均一、临床疗效判定和科研统计困难等仍难以尽显其优势。作为一种个体化、随机化明显的诊疗体系，辨证论治有赖于微观辨证的研究、方药筛选及机理探讨与宏观相结合。施师在长期的临床工作中认识到本病是以正虚湿邪留恋不退为主要矛盾，再加肝炎急性期过用清利药物，攻伐太过，损伤正气，正虚邪恋导致残留黄疸难以消退，临床上既有气血瘀阻等邪实的表现，须重视血络瘀阻之病机特点，合理运用通络法，又有脾失运化等正虚的征象，治疗当攻补兼施，重视补益化瘀之法[4]。

2 内治法：以攻补兼施为主，补益化瘀为法

在肝病慢性发展过程中，因发病缓慢，致病因素多与酒食不节、情志所伤、血吸虫感染、邪毒等有关，迁延日久，致使肝、脾、肾三脏受损，肝脾肾功能失调，肝气郁结，气滞血瘀。绝大部分患者存在肝纤维化，常虚常瘀的特点始终贯穿慢性肝病的发生发展，故临床以正虚血瘀多见，常见胁痛、腹胀、体倦乏力、纳呆便溏、口干喜饮、口苦、失眠、情绪易激等症。张仲景在《金匮要略》提出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。施师认为对于肝纤维化患者，应活仲景治肝之法，以疏肝健脾为基本大法，佐以护胃理气。所以在用张仲景治肝之法的同时要顾护脾胃之气，用药宜通补兼施、补益兼化瘀，虚实同治[5]。正虚包括气虚、阳虚、血虚、阴虚，以气滞、血瘀为标实，所以提出益气化瘀、温阳化瘀、养血化瘀、滋阴化瘀、行气化瘀之法[6]。施师认为慢性肝病，绝大多数都伴随不同程度肝纤维化，不管患者有没有进展为肝硬化，应当增加祛瘀生新药以祛瘀生新、软坚散结，如当归、川芎、丹参、赤芍、鳖甲、龟甲等。

2.1 益气化瘀 中焦脾虚不运，下焦肾虚不化，正气不行，邪滞得居，气虚血滞，血滞则血瘀，因虚致实。施师认为，肝纤维化是各种慢性肝病发展的早中期，以乏力、纳差、胁肋绵柔隐痛、舌胖大、边齿痕、脉细涩为辨证要点，治以益气扶正、活血化瘀，主方以补中益气汤合血府逐瘀汤加减。

2.2 养血化瘀 肝纤日久，实则气血暗耗，肝体失养，血虚血滞，日久成瘀，可见面色萎黄或少华，头晕乏力，肝区隐痛，舌淡暗，或青、紫，脉细弦涩。施师认为，血虚肝失其养，血行不利，瘀血内生，若瘀血不去，则新血不生、血虚不已，当养血化瘀，去瘀生新。主方以桃红四物汤合当归活血饮加减。

2.3 滋阴化瘀 肝体阴用阳，肝藏血，血属阴，血养肝体；肝主疏泄，疏泄为阳，肝条达而不病。施师认为，肝脏纤维化后，致其肝体失濡、疏泄不利，血行不畅，出现阴虚血瘀；瘀血内停，久郁化热，灼伤阴精，复致阴虚；且肝肾同源、肾精肝血，同盛同衰，肝阴久伤，累及于肾，肾水不济肝木，肝木日枯。该型可见形体消瘦，口干咽燥，胁肋隐痛或刺痛，腰膝酸软无力，两目干涩，夜间、午后烦热，舌质红绛或有瘀斑，无苔或少苔，脉弦细数，主方以六味地黄丸、二至丸以滋补肝肾之阴，养阴柔肝；合用鳖甲煎丸或丹参饮加味以疏络化瘀。

2.4 温阳化瘀 肝病日久及脾肾，且肝肾同源，肝阳肾阳同源，阳衰阴盛，温气不行，凝血蕴里而不散。施师认为，纤维化后期、尤其是到肝硬化后，便有脾肾阳虚之候，以四肢末梢冰凉、怕冷，腰膝酸软，舌质偏暗，舌下静脉曲张，尺脉沉迟为辨证要点，治以温补脾肾，主方以金匮肾气丸合血府逐瘀汤化裁。

3 外治法：简便效廉，经络腧穴为指导

由不同病因引起的慢性进行性、弥漫性肝脏疾病，早期可无症状，中期发生肝纤维化，后期则出现肝功能减退，门静脉高压及多系统受累的并发症。目前针对肝脏纤维化的治疗也不外乎去除诱因、控制原发性疾病和阻止并发症。施师认为中医外治特色治疗显示出其良好的作用和深入研究的价值，中医外治法以经络腧穴、中医辨证施治为理论指导，因其“简便效廉”，在临床上得到了广泛应用[7]。比如施师常在临床中以中药穴位注射有效调节人体的免疫功能，充分体现了“扶正祛邪”的中医治疗理念；依据中医“理气活血化瘀、清热解毒、滋阴益气”治则，以中药脐部贴敷降低血浆内毒素的含量、降低门脉血流量[8]；在中医辨证论治基础上结合现代药理研究，推出“因证而异、因人而异”的中药灌肠验方改善局部热毒蕴结、血瘀气滞，发挥整体调理之功效[9]；利用中药外敷配合肝病治疗仪肝区日月、期门等穴位照射，通过腧穴对红外信息的吸收，中药透皮吸收，使治疗作用直接到达脏腑经气失调的病所，发挥“归经”的功效，该疗法简单易操作，收效明显，可缩短住院时间，节省治疗费用，具有活血化瘀通络、抗肝纤维化的作用[10]。

4 情志疗法：肝喜条达恶抑郁，诊治前重情志调节

慢性乙型肝炎患者进展为肝纤维化阶段，是桥梁的中间点，控制不好发展为肝硬化后不可逆转，患者往往在此时比较焦虑、孤独、恐惧，有时心理上的创伤远远大于疾病本身的危害；心理状态会影响机体的神经免疫调节功能，减弱机体的防御能力，因而延缓疾病的康复甚至容易引起疾病的反复和恶化[11]。因此施师认为在患者在予以药物治疗前应予以情志调节。《内经》有言“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”，并提出“百病之生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，劳则气耗，思则气结”。七情太过皆可使脏气失调。针对肝喜条达恶抑郁的特性，过于激怒可出现肝阳上亢、肝失疏泄的症状；过度忧伤，则表现为意志消沉、肺气耗散；思虑太过，则脾运无力、食纳不旺；惊恐过度，常使肾气不固，气陷于下，二便失禁。所以，施师认为保持愉悦和乐观的心情是心理的最佳状态，它既不过于兴奋，又抑制和冲淡了不良情绪。在就诊的同时，除了内外治法之外，情志疗法也尤为重要，一是让患者了解疾病，避免不必要的焦虑恐惧等负面情绪；二是保持乐观的心态，坚持治疗，才有助于疾病的康复，达到事半功倍的效果。

5 病案举隅

张某某，男，78岁，2014年发现HBsAg阳性，未系统治疗。2018年12月13日查肝功能：总胆红素(TBil)24.04 μmol/L，直接胆红素(DBil)7.97 μmol/L，间接胆红素(IBil)16.1 μmol/L，γ-谷氨酶转肽酶(GGT)186 U/L，谷草转氨酶(AST)58 U/L，谷丙转氨酶(ALT)35 U/L。乙型肝炎六项：乙型肝炎表面抗原>250 IU/ml，乙型肝炎E抗原1.509 PEIU/ml，乙型肝炎核心抗体>45 PEIU/ml，前S1抗原29.030 AU/ml。乙型肝炎病毒基因定量[1.55E+06]Copies/ml。上腹部平扫提示：①慢性弥漫性肝病表现，脾稍大；②胆囊炎。Fibroscan 502示：肝脏硬度F2～F3，中度肝纤维化考虑。症见：肝区隐痛，夜间1～3时痛甚，乏力，口干苦，纳一般，夜尿频，时胸中烦热，难以入睡，大便干硬难解，3～5日1次。舌暗红，苔黄腻，脉弦数。西医诊断：慢性乙型病毒性肝炎。中医诊断：肝积。辨证为肝胆湿热，邪毒积聚肝络之证，治以清利肝胆、通便安神兼活血化瘀为法选药，方选黄连温胆汤合小柴胡汤加减，具体方药如下：黄连、黄芩、茯神、柴胡、赤芍、泽泻、川芎、知母各10 g，法半夏20 g，陈皮、大黄各6 g，竹茹12 g，枳实9 g，茯苓、生地各15 g，白芍30 g。5剂，每天1剂，水煎分2次温服。

12月19日二诊：患者诉口服一诊一剂中药后即感腹痛排便，排出大便干结棕色大便及稀烂腥臭稀烂便，便后腹胀大减，每日解不成形软便3次，无腹痛，心中热好转，尿频、睡眠改善，但仍2时醒后不能入睡，口干苦缓解，仍感肝区隐痛。舌淡暗，苔薄微黄，脉弦。守上方去黄连、大黄、枳实，加黄芪30 g，酸枣仁20 g，夏枯草、鳖甲、龟板各10 g以固护正气，软坚散结。继续予7剂，每天1剂，水煎分2次温服。

12月26日三诊：精神较前好转，肝区隐痛缓解，偶轻度乏力，口干不明显、无口苦，纳可，夜尿3次/夜，胸中热大减，无烦躁，寐可，大便成形，1～2日1次。舌淡暗，苔薄白，脉弦。复查肝功能：DBil 8.37 μmol/L，γ-GT 102 U/L，AST 35 U/L，ALT 33 U/L，总胆汁酸(TBA)11.2 μmol/L，前白蛋白(PA)185 mg/L。乙型肝炎病毒基因定量3.47×103Copies/ml。二诊方去半夏、竹茹、生地、知母、龟板、黄芩、夏枯草，加太子参20 g、香附12 g、当归15 g、五味子6 g，女贞子、旱莲草、白术、土鳖虫、淡豆豉各10 g以健脾益气，行气活血，引药入肝经，内达血分，以加强通达肝络之目的。7剂，每天1剂，水煎分2次温服。服后无不适，纳眠可，二便调，偶肝区隐痛不适，遂守方更进14剂。电话微信随访，病情稳定，偶肝区隐痛不适，余症皆除。

按：本案患者四诊辨证为肝胆湿热，邪毒积聚肝络之证，从发病时间入手，1～3时为足厥阴肝经之时，口干苦、舌暗红、苔黄腻，提示肝经有热，阳出于阴，肝阳上升，夜间1～3时痛甚；且肝经“上贯膈，布胁肋”，肝火循经上扰，故见胸中烦热；肝肾同源，水火不交，故见入睡困难，湿热下注，损伤津液，故见大便干结、小便频数。施以黄连温胆汤苦降辛通，小柴胡汤调和肝胆经气，使阴阳调和；生地、白芍、知母以滋补阴清热，泽泻、大黄通利二便；当归芍药散以疏肝健脾、活血化瘀。二便得利，阴补热退，患者不适症状改善，二诊中期当去黄连、大黄、枳实等苦寒通下之品，以防伤及脾胃后天之本，以气阴双补、降虚火、安心神，疏肝理气，活血化瘀，软坚散结为法用药，遂加黄芪补气、酸枣仁、夏枯草以交通阴阳以安心神，鳖甲、龟板清虚火、软肝散结。三诊后期阴虚津亏改善，二便通利，睡眠改善，当去半夏、竹茹、生地、知母、龟板、黄芩、夏枯草以防滋阴之品太过损伤脾胃、阻碍气机，当固后天之本，加太子参、白术、香附以健脾理气、淡豆豉清上扰胸中之虚热，正气得升，此时可予当归、土鳖虫以加强活血化瘀，若正气未得固，活血化瘀过强反而损伤阴阳。五味子以酸甘引药归肝经，女贞子、旱莲草滋补肾津，又避免了生地、知母滋腻，阻碍气机之弊。从经论治，注重时段病机，辨清气血阴阳，治病求源，防病传变，随症施治。

6 结语

肝纤维化是各种慢性肝病发展的必然过程，中医药辨证施治具有一定优势，基于其病机正虚血瘀，施维群教授治疗肝纤维化临床经验颇丰，形成了严密的诊疗思路，内治施以补益并化瘀，如益气化瘀、温阳化瘀、养血化瘀、滋阴化瘀、虚实同治等，外治在中医理论的指导下，运用现代技术改良中医药的制剂、方法、用药途径，同时调整患者情志，最终有助疾病恢复。