乳腺癌术后切口愈合不良影响因素与防治现状研究进展

包崇婵 马燕飞 唐乾利

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，且随着人们饮食结构及生活习惯的改变，其发病率呈逐渐增高的趋势。目前，手术仍是治疗乳腺癌最有效的方式，且在保证临床疗效的前提下，通过缩小手术切除范围减少损伤、缩短术后修复时间已成为乳腺癌手术的主要发展方向［1］。然而临床研究显示，乳腺癌手术术式虽在不断衍变，但术后切口感染、迁延不愈等切口愈合不良事件仍时有发生，严重影响了患者的术后康复、后期治疗及生活质量［2］。为更好地预防乳腺癌术后切口愈合不良的发生，现就乳腺癌术后切口愈合不良的病因及防治措施进行综述。

1 乳腺癌术后切口愈合不良的影响因素

1.1 乳腺癌术式的衍变及其对切口愈合的影响

19世纪末，Halste WS［3］首次提出了切除全乳房、周围脂肪组织、胸大小肌、腋窝淋巴结的乳腺癌根治术。为控制局部病灶进展，20世纪初该术式逐渐发展为乳腺癌扩大根治术，即在原根治术的基础上一并切除乳腺内侧胸壁。20世纪中叶，Patey DH等［4－5］对乳腺癌根治术再次进行改良形成了保留胸大肌、切除胸小肌以及保留胸大肌和胸小肌的乳腺癌改良根治术。但研究显示，改良根治术因手术切口较大、脂肪组织切除过多、皮瓣较薄且张力较大等原因易导致切口愈合困难，且切除范围越大，术后切口愈合时间越长，愈合越困难，局部功能恢复及术后生活质量越差。为减少乳腺癌手术损伤、缩短术后修复时间，近年来针对Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期乳腺癌患者多行保乳手术及乳房重建术进行治疗［6］，前哨淋巴结阴性患者多行保留腋窝淋巴结的改良根治术进行治疗［7］，与根治术相比，此类术式切口较小，愈合时间较短，局部功能恢复较好，对生活质量影响较小，取得了较为满意的临床疗效［8－9］。

1.2 乳腺癌手术切口方式对切口愈合的影响

手术切口方式是影响乳腺癌术后切口愈合的重要因素之一。Halsted⁃Meyer纵切口和Stewart横切口是乳腺癌改良根治术的常用切口，Halsted⁃Meyer纵切口上至肩部、下至肋缘下，切口较长，暴露面积较大，美观度较低；与Halsted⁃Meyer纵切口相比，Stewart横切口外侧端位于腋下，暴露面积较小，易于掩盖，更为美观，且切口走行与胸壁血管走行一致，缝合皮肤张力较纵切口小，能够更好地保持血管网完整性，术后皮瓣坏死、皮下积液、切口愈合不良发生率相对较低。故临床上选择Stewart横切口更有利于乳腺癌术后切口的愈合［10－11］。

1.3 乳腺癌术后相关并发症对切口愈合的影响

乳腺癌术后皮瓣坏死、皮下积液、切口感染等并发症的发生是影响术后切口愈合的重要因素［12］。

1.3.1 皮瓣坏死 乳腺癌术后皮瓣坏死可导致切口愈合困难，切口选择不当、皮瓣过薄等导致皮瓣区域血液循环障碍而造成的皮瓣缺血、缺氧坏死是其主要的发生机制［13］，如选择Halsted⁃Meyer纵切口或其他与胸壁血管走行不一致的切口进行手术时，可破坏机体原有血管网而影响皮瓣存活；术中保留皮瓣过薄，真皮下微血管网保留不足，无法维持正常的血氧运输，可造成皮瓣坏死；术中电刀应用过多或功率过高造成的局部皮肤烧伤或微血管凝固性栓塞可导致切口局部组织缺血性坏死；术中皮瓣剥离不彻底，残留脂肪过多而发生的脂肪液化可严重影响切口愈合；切口张力过大造成的皮缘缺血，可导致皮瓣缺血性坏死；术后切口加压包扎的压力过大，超过皮瓣承受能力，可影响静脉及淋巴回流，导致皮瓣因血运不良而坏死。

1.3.2 皮下积液 皮下积液易引发局部感染，导致皮瓣坏死，造成切口愈合困难，术后引流不畅、引流管拔除过早、加压包扎压力过小、创面止血不彻底所致的渗血过多、淋巴液渗漏、皮下脂肪液化等是其主要的发生机制［14］。

1.3.3 切口感染 切口感染导致的氧耗增加、局部渗出增多以及中性粒细胞释放大量蛋白酶和氧自由基导致的胶原代谢紊乱均可促使切口愈合延迟，且一旦出现局部感染扩散，引发全身感染，还可导致休克而危及患者生命［12］。

1.4 非手术相关因素对切口愈合的影响

1.4.1 年龄及营养状态 成纤维细胞的增殖、分化可加快切口愈合，其细胞周期可随着年龄的增长而不断延长，进而导致年龄越大切口愈合速度越慢；营养状态是影响切口愈合的主要因素之一，如维生素A可刺激上皮细胞和成纤维细胞生长、胶原蛋白合成、新生血管生成，以加快肉芽组织生长，促进切口愈合［15］；维生素B和维生素C可促进胶原蛋白的合成和交联，提高切口强度［16－17］；具有抗氧化作用的维生素E可减少氧自由基对切口的损害，加快切口愈合［18］；锌作为人体必需的微量元素，当其含量不足时可导致成纤维细胞增殖及胶原蛋白合成减少，影响切口愈合［19］。

1.4.2 基础疾病 高血糖可导致干细胞募集受损，影响血管生成，导致切口血液循环不足而延迟愈合［20］；高血压可增加患者术中、术后出血概率，导致术后切口长期渗液引起皮下积液而影响其愈合；高脂血症可降低成纤维细胞合成胶原的能力、加重脂肪液化，造成切口延迟愈合［21］；尿毒症患者全身性营养不良、切口缺血缺氧等均可影响切口愈合［22－23］。

1.4.3 精神状态 乳房切除导致的焦虑、抑郁、自尊心降低以及类似于创伤后应激障碍特征的觉醒、回避和侵犯等负面情绪均可通过影响神经内分泌功能而影响切口愈合［24］。

1.4.4 中医辨证 中医学认为，乳腺癌为肝脾肾三脏功能失调，气滞痰凝并与毒相交结所致［25］。手术可损伤脉络致气血受损、血流淤滞，致使切口组织失于气血荣养而出现皮瓣缺血坏死，血不行则水溢脉外而出现水肿，脉络淤滞不通而出现切口疼痛，进而影响切口的正常愈合［26］。

2 乳腺癌术后切口愈合不良的防治对策

2.1 术前改善机体健康状态

早发现、早诊断、早治疗，对疾病进行主动预防和控制是国际医学界公认的癌症最佳治疗手段。乳腺癌早期筛查有助于乳腺癌患者尽早接受治疗，选择最优手术方案，减少手术损伤和术后并发症的发生，促进切口愈合，最大限度改善患者的生活质量［27］。术前补充维生素和微量元素等加强营养支持治疗，改善患者营养状态以及合理调整血压、血糖、血脂，积极治疗基础疾病等均有利于提高手术耐受性，降低各种因素对术后切口愈合的影响。

2.2 选择合适的手术方案

术前应结合患者病情及相关检查结果为患者选择合适的手术方案，在病情允许的情况下尽量选择保乳手术，在相同条件下优先选择Stewart横切口［12］，以降低切口张力，减少皮瓣坏死及皮下积液的发生。术中应合理应用电刀或超声刀，以减轻热损伤，减少术中出血量，降低术后并发症的发生率；彻底止血，结扎腋窝淋巴管，以减少术后渗液量；选择合适缝线，提供足够张力，减少切口间隙，预防瘢痕形成。术毕应排净积气，腋窝、皮瓣周围均匀填塞纱布，适度加压包扎（以不限制患者自主呼吸、不影响引流为宜），使皮瓣与胸壁充分贴合，避免死腔形成，加速血液循环的建立，防止皮下积液，加速创面愈合［28－30］。

2.3 选择适宜的术后切口治疗方案

相关研究显示，预防皮瓣坏死、皮下积液、切口感染等术后切口并发症的发生，除保持引流通畅、适当加压包扎等基本方法外，能否选择适宜的术后切口治疗方案也尤为重要。创面湿性愈合理论认为，通过调节创面湿润度、温度等愈合环境，促使局部血管扩张，改善缺血缺氧状态，加速坏死组织及纤维蛋白溶解，可促进切口愈合［31－32］。如何英煜等［33］的研究发现，离子热效应可改善局部血液循环，减少液体渗出，抑制病原菌增殖，降低切口感染的发生；裴佳欣等［34］的研究显示，光子照射所产生的光化学⁃酶促反应可通过提高新陈代谢水平、改善微循环状态、调节毛细血管通透性等促进肉芽组织生长，加快切口愈合；王秦西等［35］的研究发现，乳腺癌术后皮下注射短棒杆菌注射液，有利于局部无菌性炎症状态的形成，增加皮瓣与创面贴合度，促进小血管及淋巴管闭合，减少皮下积液等并发症的发生，进而促进切口的愈合；巫泓生等［36］的研究显示，金葡素可显著促进乳腺癌改良根治术后皮下顽固性积液的消退，提高切口愈合等级，改善患者术后生活质量；张乐等［37］的研究发现，贝复新可缩短细胞周期，加快切口局部组织细胞分裂、增殖，促进毛细血管生成，改善切口微循环，进 而促 进 组 织 修 复、切 口 愈 合；徐 静 红等［38－40］的研究显示，积极的心理护理、饮食指导、康复指导、社会支持等干预可改善患者心理状态、营养状态和生活质量，提高患者自身免疫功能，有助于减少术后并发症的发生，促进切口愈合。

2.4 积极治疗术后并发症

对已发生的并发症应积极治疗，如皮瓣坏死者应早期进行清创及皮瓣间断缝合固定（创面缺损过大时考虑植皮）、加压包扎等处理，以降低切口感染率，促进切口闭合；皮下积液者应尽早行注射器抽液以及重置引流管、加压包扎或联合应用负压封闭引流等处理［13－14］；切口感染者应积极进行抗感染、清创、定期换药等治疗。

2.5 中医辨证施治

相关研究显示，中药汤剂、穴位敷贴、穴位按摩等均能够达到益气养血、活血化瘀、通经活络等作用。如按摩肩井、肩贞、曲池、手三里及合谷等穴位可改善患者肩关节功能，提高患者生活质量［26，41］；加味五子散热熨能够显著减轻患者术后疼痛，减少上肢肿胀的发生率，进而促进切口愈合［42］。皮肤再生医疗技术（moist exposed burn therapy／moist exposed burn ointment，MEBT／MEBO）能够在加快切口坏死组织排出的同时，为切口修复提供充足的外源性营养物质，为局部营造生理性湿润环境，以加快切口愈合［43－44］。唐乾利等［45－50］的研究显示，MEBT／MEBO可通过调节磷脂酰肌醇3⁃激酶／蛋白激酶B／哺乳动物雷帕霉素靶蛋白、10号染色体缺失的磷酸酶张力蛋白同源物／丝氨酸蛋白激酶、胰岛素样生长因子⁃1／磷脂酰肌醇3⁃激酶／丝氨酸蛋白激酶等多种信号通路的转导及信号因子的表达影响切口组织中部分基质金属蛋白酶的表达及基底膜的降解与重塑，防止微血栓生成，抑制切口组织细胞凋亡，促进切口新生毛细血管生成及成纤维细胞分裂增殖，改善切口微环境，提高切口局部免疫功能，进而促进肉芽组织生长，加快切口愈合。

3 小结

乳腺癌术后切口愈合不良不仅会延缓患者的后续治疗，而且还会降低患者生活质量，给患者造成沉重的心理负担和经济负担。患者自身健康状态、手术方案的选择和术后并发症的发生与否等均可影响乳腺癌术后切口的愈合，且多种因素互为因果，一旦控制不佳，可导致恶性循环。目前，乳腺癌术后切口愈合不良的防治措施主要以改善患者全身健康状态、为患者制定个性化创伤小的手术方案、积极防治并发症、适时联合中医辨证施治等为主。笔者认为，随着医学模式的不断转变，乳腺癌术后切口愈合不良的防治也应被高度重视并注重多学科联合协作，为乳腺癌患者术后康复提供多重保障，如开展切口专科治疗中心进行专人管理及多学科综合治疗等。