定性研究的综合方法概述及其在医学中的应用进展

刘雪寒 鲁春丽 郑偌祥 刘建平

摘要 定性研究的综合（Qualitative Evidence Synthesis，QES）是以纳入某一主题领域的定性研究为主，处理叙述性资料的系统综述。在医学领域内，QES可以为政策和指导方针的制定提供证据，可以描述卫生保健参与者的经验，可以探索不同的利益相关者和群体如何评价不同的结果，也可以评估干预措施的可接受性和可行性。现对QES的定义、优缺点、常用方法、更新、与定量综合之间的关系以及定性证据综合在医学领域内的应用现况进行了介绍。

关键词 定性研究;证据合成;医学领域;Meta-民族志;应用;概述;系统综述;扎根理论

Abstract Qualitative evidence synthesis（QES） mainly includes qualitative research in a certain subject area.It is a systematic review of processing narrative data.This paper expounds the definition，advantages and disadvantages，common methods，updating，and relationship between qualitative evidence synthesis and quantitative evidence synthesis，as well as the application of QES in medical field.In the field of medicine，QES can provide evidence for the development of policies and guidelines，describe the experiences of health care participants，explore how different stakeholders and groups evaluate different outcomes，and assess the acceptability and feasibility of interventions.

Keywords Qualitative research; Evidence synthesis; Medical field; Meta-ethnography; Application; Overview; Systematic review; Grounded theory

中圖分类号：R2-03文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.20.024

现行的医疗保健和卫生政策制定需要以医学证据为基础，这些证据不仅仅需要来源于定量研究的数据，在很多维度还需要来自定性研究的资料。起源于社会学研究方法的定性研究更关注人们对某一事物或现象的经历、观点、想法、情感等[1]。研究者认为定性研究综合（Qualitative Evidence Synthesis，QES）可以将已有的思想结合，然后形成新的理论或系统，并且新知识的产生可以超过各部分的总和，所以综合来自多个定性研究的发现，可以为卫生保健中的受试者提供广泛和深入的含义、经验和观点[2]。

1 QES研究概述

QES是针对某一主题领域（如可接受性、可行性、实施挑战等）的以纳入定性研究为主，处理叙述性资料的系统综述，其目的是探索人们对周围世界的认知和体验，包括对健康和疾病、健康和社会护理服务、机构、建筑环境和社会其他方面的认知和体验，以及建立和发展可能有助于解释社会世界的理论和模型。定性证据综合研究在医学领域内的发展逐日增多，越来越多地用于决策过程，为临床医疗、卫生和社会福利政策的制定提供资料和依据[3-4]。

2 用于QES的研究资料类型

QES的资料主要来源于定性研究的结果。定性研究起源于社会学研究方法，因此，医学领域内的定性研究资料多数来源于一对一深入访谈、焦点组访谈、观察性研究等。涉及开放式问题的问卷调研结果也可以纳入QES。另外，医学领域的多种类型的证据均涉及定性资料，如病例报告等，也可以依据QES的目的考虑是否将其纳入。2001年Rita提出的叙事医学[5]，是临床医生通过倾听患者叙事，将患者故事进行解读和反思，从患者角度出发，把患者的体验经历加入到诊疗的过程中，从而发挥医生和患者双方在诊疗过程中的主观能动性，其核心是共情与反思，整体报告偏向叙述性，这也将成为QES资料的一大来源。

3 QES研究的优缺点

QES可以将不同背景下的资料合并在一起，生成新的理论或概念模型，确定当前的研究空白。研究还可以涉及定量研究无法测量的部分，为原始研究的发展提供多方面的信息[2]。QES可以通过不同的文本信息创造更有力的解释和多层次的概念，形成的理论可以更加广泛、包容，增强结果的可转移性。QES还可以对已发表的定性文献进行再次研究，减少研究浪费[6]。QES的结果已经成为医疗行为和政策中的一个重要的证据来源[7]。

QES的方法仍在发展中，对于研究方法实施和结果解读还有很多质疑。一些新出现的合成方法可能有技术上和理论上的不足，不能普遍适用于所有内容的合成和解释。有研究者认为对于定性证据的合并会使结果脱离上下文，使结果过度简化，失去了原始研究中发现的丰富性[8]。

4 QES与定量研究综合的关系

定性研究资料主要采用比较归纳的方式进行分析，主要体现研究者或受试者的想法、看法，对细节进行发现;定量研究资料主要采用测量统计的方法进行分析，主要体现治疗的疗效、安全性等。因此，定性研究和定量研究是可以互相补充的[9]。因其各自的特性，在研究资料合成时也需要使用不同的方法。二者资料在合成时，有相同的成分和阶段，均需要针对某一临床问题，收集全世界所有已发表或未发表的研究文献，用统一、科学的评价标准筛选合格研究，并使用评价工具对研究进行质量评价，用相应的方法进行合成，然后得出可靠的结论，并随着新的相关研究的出现及时更新[10]。定量研究资料合成和定性研究资料合成的区别见表1。

5 QES常用方法

5.1 Meta-民族志（Meta-ethnography） Noblit和Hare[11]在1988年的著作里介绍了Meta-民族志的方法，其核心思想是把不同的部分放在一起形成一个“整体”，整体结构的本质特征是创新的，结果要大于各部分的总和。关键原则在于“比较”，而不仅仅是聚集资料。为了构建充分的解释，需要开发一种方法，在保留叙述意义的同时，从多个案例、叙述或研究中消减和派生理解，他们更关注长期的深入研究，包括观察、访谈和文献资料。Noblit和Hare针对Meta-民族志确定了7个阶段，这几个阶段可以改变顺序或重复发生。阶段1：开始——“确定一个知识兴趣，可能从定性研究中获知”。这可能会随着研究的解释性读取而改变或修改。阶段2：描述与最初兴趣相关的信息——对相关研究进行详尽的检索，然后选择与感兴趣主题相关的研究（他们发现，对某一特定环境的所有研究往往得出平庸的结论）。阶段3：阅读研究——反复阅读和注意隐喻是必要的，并随着证据合并的发展继续进行。阶段4：确定研究间的关系——将这些研究放在一起，需要创建一个列表，列出每个叙述中使用的关键隐喻、短语、想法或概念（及其关系）。这可以产生对研究之间关系的初步假设。阶段5：将这些研究相互转化——将每项研究中的隐喻和（或）概念及其相互作用与其他研究中的隐喻和（或）概念及其相互作用进行比较。这些翻译是Meta-民族志合并的一个层面。阶段6：合并翻译——不同的翻译可以相互比较，以确定是否存在不同类型的翻译，或者一些隐喻或概念是否能够包含其他的描述。在这些情况下，可以进行第二级的合并，分析各种相互排斥的解释，并将它们相互转化为“一种新的解释或概念”。阶段7：叙述合并——为了使所提议的合并方案能够有效地传播，它需要用一种考虑到目标受众自身文化的媒介来表达，从而使用他们能够理解的概念和语言。

这些阶段大部分与其他方法相似，不同之处主要有3点。1）用于研究的样本是根据感兴趣的主题有目的地选择的（并且可能涉及最大的变异抽样），而不是详尽无遗的。这反映了定性的一般方法和解释性的目的。2）原始研究中包含的解释被视为原始资料，通过选择和分析关键的“隐喻”，目的是减少研究条目，同时保持研究的意义。为研究之间的比较做准备，需要并列列出每个描述中使用的关键隐喻、阶段、思想和（或）概念，但要尽可能保留作者使用的术语，以保持原始含义。3）研究之间的比较涉及“翻译”的过程，即将一种解释中的隐喻或概念及其相互关系与另一种解释中的隐喻或概念进行比较。这一翻译过程是习语化的，侧重于翻译文本的意义，而不是直译，目的是保留原文的意义和语境化。

Noblit和Hare还确定了3种可能的关系，来指导翻译和合成[12]。1）相关（Reciprocal）：当研究是关于相似的事物时，它们可以在合成时直接进行转译。这些相关的转译可能表明，一项研究的隐喻比其他研究更好地代表了两项研究，或者其他一些没有从这些研究中得出的隐喻似乎是合理的。2）相反（Refutational）：在研究结果相互驳斥的时候进行，这需要针对其中相互矛盾的地方进行解释，检查其隐含关系。3）论点线（Lines-of-argument）：许多研究建议对一些更大的问题或现象进行论点线或推论。首先将研究结果相互转译，然后构建一种新的解释，这种解释可能有助于揭示个别研究中隐藏的内容。这涉及研究之间的异同点的详细研究，以产生一个完整的方案和新的解释环境。

5.2 扎根理论（Grounded Theory） 扎根理论是Glaser和Strauss[13]于1967年开发的一种关于理论产生的研究方法，基于系统地收集和分析资料，被用来揭示社会关系和群体行为等事物。扎根理论的三原则是归纳（Inductive）、比较（Comparative）和理论性（Theoretical），即从原始资料中产生理论，通过反复阅读资料，不断对原始资料、合成的各级结果等所有资料概括、浓缩、比较，期间对资料的收集和分析是同步进行的，每一步骤都可以成为接下来的理论指导，由此合成针对研究问题的层级解释[14]。

扎根理论的分析主要有以下3个步骤[15]：1）开放式编码（Open Coding）：这涉及逐行编码，突出显示概念和关键短语，并将其移到子类别中，然后再移到大类别中。这个步骤将资料分解为概念性的组成部分，研究人员可以通过这些分散的编码来建立理论或反思他们正在阅读和理解的内容，使资料有意义。各种资料将被不断地比较其相似性和差异性。2）轴心式编码（Axial Coding）：这个步骤主要涉及识别各类别之间的关系，将其联系起来。3）选择式编码（Selective Coding）：这涉及确定核心类别，并将其与其他所有类别联系起来。过程中必须验证各自之间的关系并细化类别，然后将类别整合在一起，并确定一个主题。

5.3 主题合成（Thematic Synthesis） Thomas和Harden[16]开发了这种合成方法，它融合了Meta-民族志和扎根理论的研究方法。这种方法是根据综述的需要而制定的，涉及干预的需求性、适当性和可接受性问题，也可以涉及有效性的问题。合成方法采取了三阶段的形式，这3个阶段在一定程度上是重叠的：1）初级研究结果的自由逐行编码;2）将这些“自由编码”组织成相关区域，构建“描述性”主题;3）发展“分析性”主题。“分析性”主题的构建是最有争议的部分，主要依赖于研究者的主观观念，“分析性”主题是在“描述性”主题基础上进行的分析和推断。

5.4 文本叙事合成（Textual Narrative Synthesis）   文本叙事合成是一种将研究安排到同質群体的方法，它将研究的特征、背景、质量和结果按照标准格式报告，并比较研究之间的相似性和差异性[17]。Lucas等[18]认为主题合成在产生假设方面更有利，而文本叙事合成更能凸显研究和质量评价问题之间形成的明显的异质性。

5.5 Meta-研究（Meta-study） Paterson等[19]已经发展出一种多层面的合成方法，分析方法主要有3个组成部分：1）Meta资料分析（Meta-data-analysis）;2）Meta方法（Meta-method）;3）Meta理论（Meta-theory）。研究者认为这些部分可以同时进行。Meta资料分析与Meta-民族志的步骤相似，即分析解释特定现象描述之间的相似性和差异性。Meta方法是考虑研究方法的不同，如抽样、研究设计等，研究者通过建立所使用方法的基本假设，以及研究结果和所使用方法之间的关系，会有更深层次的方法学评价。Meta理论涉及对所包含研究的哲学和理论假设的合成，这部分会考察产生新理论的更广泛的背景。

5.6 Meta-叙事（Meta-narrative） Greenhalgh等[20]开发了Meta-叙事的证据合成方式，为复杂的决策问题提供信息。研究者认为在不同范围的研究中，有多种理解核心概念的方式，且它们之间可能是相互矛盾的，所以研究者倾向于在医疗保健内外的许多不同的研究范围中选择关键论文进行合成。研究者根据时间的推移，将某一事物的发展关键事件作为分析单元，对每个事物的主要特征进行反映：历史根源、范围、理论基础、研究问题和使用的方法或仪器、主要实证研究、知识体系的历史发展（早期的发现如何导致后来的发现）、及其优势和局限。

研究主要分为6个阶段：1）计划阶段（Planning Phase）：包括确定研究问题、组建团队、整理团队建议等。2）检索阶段（Search Phase）：包括浏览时初步检索、追踪参考文献、检索相关期刊等。3）映射阶段（Mapping Phase）：识别各研究的关键要素（概念、理论、方法和工具等），演变过程中的主要角色和时间，相关专用语言和图像。4）评价阶段（Appraisal Phase）：使用适当的评价工具，评价纳入研究的有效性和与研究问题的相关性;提取和整理关键结果，将可比较的研究分组在一起。5）合成阶段（Synthesis Phase）：探索研究问题相关的所有方面，对每一个原始研究的贡献依次描述，针对相互矛盾的部分进行解释。6）推荐阶段（Recommendations Phase）：总结总体信息和其他相关证据（如预算、决策优先级等），提炼和讨论实践、政策实施和进一步研究的建议。

5.7 批判性解釋合成（Critical Interpretive Synthesis） Dixon-Woods等[21]研究者开发了这种方法来综合多学科和多方法的证据，同时研究弱势群体获得医疗保健的途径。这是对Meta-民族志的一种改编，也借用了扎根理论的方法。批判性解释合成涉及一种迭代的方法来精炼研究问题，从文献中检索和选择，并定义和应用产生的代码与类别。研究者还使用了相关性对原始研究的质量进行评价，即对理论发展的可能贡献。研究者反对将研究进行相互转化，认为这只产生了已经在文献中使用过的术语的摘要。研究者使用了论点线的合成方法，摈弃了三阶概念的框架，使用了“合成结构（Synthetic Constructs）”，与直接从文献中产生的结构联系起来。

5.8 框架合成（Framework Synthesis） Oliver等[22]研究者在他们的研究中使用了这种合成方式，框架合成是在框架分析的基础上进行的[23]。框架合成提供了一种高度结构化的方法来组织和分析资料（例如，使用数字代码建立索引，将资料重新排列成图表等）。框架合成不同于其他合成方法，因为它使用一个预先设定的“框架”来提取和合并结果，这个初始框架是根据背景材料和团队讨论来设定的。因此，它在很大程度上是一种演绎方法，尽管除了框架确定的主题之外，还可以开发和合并从资料中出现的新主题。合成结果可以用图表的形式表示每个确定的关键维度，这些图表可用于映射所研究概念的性质和范围，并找出这些主题和其他因素之间的关联。

6 QES的报告质量评价

Tong等[2]在2012年发表了评价QES报告质量的工具——ENTREQ（The Enhancing Transparency in Reporting the Synthesis of Qualitative Research）。这份指南由5个领域共21个条目组成，5个领域分别是背景、方法和方法论、文献检索和选择、评价及结果的合成[24]。ENTREQ的目的是提高QES的报告透明度，明确应用的核心步骤，提供评价工具，以及澄清QES过程中的概念和术语。ENTREQ不但可以帮助研究者在撰写QES时提供思路，也可以针对已发表的QES进行严格评价。

7 QES的更新

QES更新是必要的，原因涉及其目的、质量和时间依赖性，以及相关新增加的研究数量和内容。当QES涉及某个特定时期（如某时期的政策相关的研究问题），那么其结果会局限于那个时期，可能对当前的事件发展没有帮助。当与QES相关的研究出现大量新的发表，那么它们可能对原始的QES提供新的概念，或补充原有概念中不充分的部分。另外，如果原始QES的质量较低，那么一个严格的、进行良好的更新可以增加可信度，从而增加其发现的效用。另外，QES使用的方法正在不断地发展中，如果原始QES使用的方法已经被更新，那么需要使用新的方法。过时的QES可能造成负面影响，如新的方法已经替换了过去的方法，或政策进行了变更。

QES的更新主要考虑2个方面的内容：1）文献检索和研究选择策略;2）分析和合成资料的方式。首先，当原始研究问题已经没有价值，当时使用的合成方法被驳斥，或原始QES的质量非常差时，研究者当考虑不做更新或重新制定新的方案。如果以上3个问题都不存在，研究者就需要根据现有的情况，制定更新计划，主要有3种方式：1）完全复制或修改原有的检索、筛选策略;2）构建一个全新的检索、筛选策略，并与原始QES进行比较;3）扩充原有的检索、筛选策略再进行研究[25]。

8 QES在医学领域内的应用

Jensen和Allen[26]于1994年发表了首篇医学领域内的定性证据综合研究，他们从基础理论、现象学和人种学的角度，通过对文本进行比较和分析，编码并相互翻译合并创造新的解释，从而推导出关于健康、疾病、健康和疾病的实质性解释，归纳出了一种健康-疾病的辨证模型。随后，医学领域内越来越多的研究者使用了定性综合的方式进行研究，主要涉及以下几个方面。

8.1 为政策和指导方针的制定提供证据 Bohren等[27]描述和探讨了妇女、同伴、社区成员、医疗服务提供者和行政人员，以及其他主要涉及成员对分娩陪伴的看法和经验，并确定了影响分娩伙伴关系成功实施和可持续性的因素。通过51项研究的结果综合显示，分娩同伴以4种不同的方式支持产妇，他们通过提供有关分娩的信息、减少卫生工作者和产妇之间的沟通差距以及促进非药物止痛提供了信息支持，以及用赞美和安慰来帮助产妇感到自信来提供情感支持。影响实施的因素包括卫生工作者和妇女没有认识到分娩同伴的好处，缺乏空间和隐私，担心感染风险增加等。在实施分娩陪伴之前，研究人员和程序设计人员应考虑可能影响实施的因素，包括服务提供者、妇女和同伴的培训内容和时间，产房的物理结构，为同伴和提供者指定明确的角色，同伴的整合，以及衡量同伴关系对女性护理的影响。

8.2 描述卫生保健参与者的经验 Walsh等[28]从卒中患者的角度探讨卒中恢复经验中跌倒风险的感知，通过对6项研究进行合并，总结4个主题，分别是1）跌倒情况;2）跌倒后的感觉;3）社区参与的障碍;4）应付跌倒的策略。研究结果提示康复保健专业人员应认识到认知和情绪调整可能需要中风幸存者接受克服跌倒风险的策略，包括依赖照护者和辅助设备。Fitchett等[29]探讨、评价了头颈癌患者接受放射治疗的经验，8项研究的证据合并确定了4个相关概念：疾病和放射治疗造成的日常生活中断、患者的孤立感、患者需要了解自己的情况、放射治疗造成的等待和不确定性。放射治疗会对患者的日常生活造成干扰，引起许多不愉快的不良反应，在这个困难的治疗期间，患者会感到孤立、不确定，需要应对策略。

8.3 探索不同的利益相关者和群体如何评价不同的结果 Downe等[30]研究者探索了妇女对于接受产前保健的观点和体验，以及卫生保健工作者对于提供产前保健的观点和体验。对孕产妇而言，最初或继续接受产前保健取决于她们对产前保健的积极体验。这些服务应该是真正个性化、友好、有爱心、支持性、文化敏感性、灵活以及尊重妇女隐私需求的连续性服务，且不依赖非正式费用的支付。卫生保健工作者能否提供高质量、关系促进型、当地可获得的产前保健取决于是否有足够的资源或人员配备，以及是否有时间能提供灵活、个性化、没有超负荷组织任务的个人服务。此外，卫生保健工作者还需要接受足够的培训和教育，以及足够的薪水来做好他们的工作。

8.4 评估干预措施的可接受性和可行性 Psarou等[31]通过定性综合的方式来确定人们对降糖和抗肥胖药物在糖尿病和体质量控制方面的观点，并探讨这些观点如何影响药物依从性，还探讨了与服药行为相关的理论观点。通过涉及360人的16项研究发现，患者的观点和情绪状态受到开始和（或）改变一种新的降糖药物的影响。尽管有关于药物的积极体验和积极认知的报告，以及参与恢复生命控制战略的报告，但药物治疗不依从现象普遍存在。接受降糖药物会影响个人对生活方式改变的看法。Ames等[32]探索了父母和非正式看护人关于儿童疫苗接种传播的观点、经验和沟通方式，以及疫苗接种沟通对父母和非正式看护人决定接种疫苗的影响。38项研究的结果显示，疫苗信息的来源、内容和时机，以及与相关卫生工作者的沟通是最大的影响因素。

9 QES在补充替代医学领域的应用

QES在补充替代医学领域的应用还属于起步阶段，发表的相关文献主题和数量不多，主要有以下几个方面的研究。

9.1 补充替代医学方法及理论的探讨 Clark等[33]使用批判性解释合成（Critical Interpretive Synthesis）的方法研究了针灸治疗足跟底痛（Plantar Heel Pain，PHP）或足底筋膜炎（Plantar Fasciitis，PF）的不同方法和原理。這项研究是在一项关注疗效的定量系统综述的基础上扩充了病例系列和病例报告来完成的。研究未发现占主导地位的疗法，且影响研究方法的因素是各不相同的，研究尝试对不同的实践方式提供了一个统一的框架。

9.2 卫生工作人员对使用补充替代医学的态度   Hall等[34]使用Meta-合成（Meta-synthesis）的方法研究了护士对患者使用补充疗法的态度，研究纳入了15项定性研究的论文，结果显示护士使用补充疗法并不是挑战主流医学，而是选择了一种努力提高护理质量的方式，然而护士在使用补充疗法的时候存在一些障碍，包括机构文化和临床环境，以及时间和知识的限制。

García-Escamilla等[35]使用主题合成（Thematic Synthesis）的方法从卫生专业人员的角度分析了针灸与传统医学的结合现状，结果强调了针灸的整体方法有所缺漏，并且缺少其不良事件的报告，研究者认为在知识提升和社会支持的情况下，针灸已经可以适应现有的生物医学模式，可以成功作为西医的补充进入医疗体系。

9.3 患者使用补充替代医学疗法的原因及经验   Franzel等[36]使用Meta-民族志的方法研究了患者使用补充替代疗法原因里包含的个性化医疗的概念。合成的结果显示个性化医疗与高风险群体或基因组的“个性化”全然不同，而是一个包含“个人成长”“整体医疗”或“一体化护理”“医患联盟”“自我激活”和“健康需求”等概念的人本主义方法。Donald等[37]使用了主题合成（Thematic Synthesis）的方法研究了HIV感染者使用身心实践的经验，发现了在实践中，尤其是选择身心实践的方式或设定目标时会出现与自我管理有关的问题。身心实践可能呈现了一种以人为中心的护理渴望，但是在抗病毒治疗的整体医学环境下，这种护理方式可能会边缘化。

10 讨论

针对当前医学领域内各类型研究发表文献逐渐增多，对证据综合的需求也不断扩大[38]。与关注疗效的定量系统综述不同，QES主要针对定性研究的资料，关注的主题多为人的经历、观点、想法等，涉及中医药领域的定性研究逐年增加，越来越多的研究者开始重视临床过程中的人的观念[39]。QES可以通过梳理已有文献中的定性资料证据，对其进行归纳分析形成新的理论模型，对已有的疗效体系进行补充，对医疗决策的制定具有辅助意义。

QES在中医药的领域属于起步阶段，研究者可以使用QES的方法对医学领域内的人文部分进行探索。可以从以下几个角度考虑：1）医患沟通中包含了各类型的人文要素，如医患关系建立、共情、鼓励等，可以梳理相关定性证据，整合医患沟通多维要素，协助医患沟通顺利进展，一定程度上降低医患纠纷的发生[40]。2）中医复杂干预中有多维要素可以对疗效产生影响，如社会心理因素等，研究也可以针对医疗干预中影响疗效的人文因素进行探索，辅助提高疗法的疗效[41]。3）也可以对名老中医经验传承、中医教育及管理模式等多方面进行相关探索，以便于对中医药的发展与创新提出新的理论指导。

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（2020-10-14收稿 责任编辑：杨觉雄）