近10年头针治疗脑卒中后抑郁的Meta分析

吴玉龙 李彦娇 安军明 傅林辉 孙慧

摘要 目的：系統评价近10年头针治疗PSD的疗效和安全性。方法：检索Pubmed、国家知识基础设施数据库（CNKI）、中国学术期刊数据库（CSPD）、中文科技期刊数据库（CCD）和Cochrane Library数据库，收集单用头针或以头针为主要治疗手段诊疗PSD的相应随机对照试验（RCT），并且追纳类似RCT的参考文献，以获取遗漏的相关资料，检索时限均为从2009年1月1日至2019年12月1日。采用循征医学的评价方法，对符合要求的RCT进行数据统计，采用Revman5.3软件进行Meta分析。结果：共纳入16篇RCT，共计1 342例患者，通过对照组干预措施的不同，分2组进行分析：1）头针与西药组;2）头针与常规针刺组。Meta分析结果显示：1）头针与西药治疗PSD有效率比较，合并后OR值为2.01，95%CI为1.32～3.06，P=0.001，且治疗后汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分结果合并后MD值为-5.43，95%CI为-6.01～-4.85，差异有统计学意义（P<0.000 01），表明头针治疗PSD疗效优于西药治疗。2）头针与常规针刺治疗PSD有效率比较，合并后OR值为2.52，95%CI为1.44～4.39，P=0.001，且治疗后HAMD评分结果合并后MD值为-4.17，95%CI为-4.47～-3.08，差异有统计学意义（P<0.000 01），发现头针治疗PSD疗效高于普通针刺治疗。结论：头针治疗PSD疗效可靠，但本Meta分析纳入文献较少，质量较低，仍需要高质量、大样本的RCT验证。

关键词 头针;普通针刺;卒中后抑郁;随机对照试验;有效率;汉密尔顿抑郁量表评分;Meta分析;系统评价

Abstract Objective：To systematically evaluate the efficacy and safety of Post-stroke Depression（PSD） treated with acupuncture in the past 10 years.Methods：We searched Pubmed，National Knowledge Infrastructure Database（CNKI），China Academic Journals Database（CSPD），Chinese Sci-tech Journals Database（CCD） and Cochrane Library Databases，and collected the corresponding random trial of the diagnosis and treatment of PSD with single-use scalp acupuncture or scalp acupuncture as the main treatment method as the controlled Trials（RCT），and followed up references similar to RCTs to obtain missing relevant information.The retrieval time was from January 1，2009 to October 30，2019.The evaluation method of evidence-based medicine was adopted to make statistics on the RCT that met the requirements，and the Revman5.3 software was used for Meta analysis.Results：A total of 16 RCTS were included，with 1 342 patients in total.Through different intervention measures in the control group，analysis was conducted in 2 groups：1）head acupuncture and Western medicine group;2）head needle and conventional acupuncture group.Meta analysis results showed that：1）Comparison of effective rate between head acupuncture and Western medicine in the treatment of PSD，OR value after the combination was 2.01，95%CI：1.32 to 3.06，P=0.001，and after treatment，the combined MD value of HAMD score was-5.43，95%CI：-6.01 to -4.85，P<0.000 01.The results showed that the curative effect of PSD treated with head acupuncture was better than that of Western medicine，and the difference was statistically significant.2）After the Head acupuncture and conventional acupuncture treatment of PSD effective rate comparison，combined OR value was 2.52，95%CI：1.44 to 4.39，P=0.001，and after the treatment of HAMD scores combined MD value of 4.17，95%CI：-4.47 to -3.08，P<0.000 01.It was found that the efficacy of head acupuncture in the treatment PSD was higher than ordinary acupuncture treatment，the difference was statistically significant.Conclusion：The efficacy of head acupuncture in the treatment of PSD was reliable.However，this analysis included few literature and the quality was low，so high-quality and large-sample RCT are still needed for verification.

Keywords Head needle; Ordinary acupuncture; Post-stroke depression; Randomized controlled trials; Efficient; HAMD scores; Meta analysis; System evaluation

中图分类号：R245;R749文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.20.014

卒中后抑郁（Post-stroke Depression，PSD），又称为脑中风后抑郁，是卒中后常见精神心理并发症之一，可影响胃肠道、心血管等多系统功能，临床主要以情绪低落、思维迟缓等为主要表现，严重者会有厌世的想法和自尽等不理智行为，给家庭和社会带来严重影响。相关资料证明，PSD在中风急性期时的发病率高达40%以上，并且在5年内的综合发生率为31%，康复治疗过程中有19.3%的患者诊断为重度抑郁，且抑郁的发病率在出血性脑卒中和缺血性脑卒中中无显著差异[1]。

当前在临床中主要使用5-羟色胺再吸收抑制剂、5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂，一般为4周后起效，存在一定的不良反应，长时间服药会产生耐药性，且价格比较昂贵，使用多有禁忌，在一定程度上限制了其临床上的使用。头针作为针刺治疗方法之一，是传统经络学说与现代大脑皮质功能定位区相结合的治疗方式，对治疗脑源性疾病有较好的疗效[2]。以头针为主治疗PSD在临床中使用较多，但从循证医学角度考虑其疗效是否优于其他疗法，尚缺乏证据。本研究通过检索分析近10年来头针为主治疗PSD的临床文献，对其数据进行提取评价，以期为临床中头针治疗PSD提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索 检索Pubmed、国家知识基础设施数据库（CNKI）、中国学术期刊数据库（CSPD）、中文科技期刊数据库（CCD）和Cochrane Library数据库，检索单用头针治疗PSD或与其他方法联用治疗PSD的RCT。并且，追纳类似RCT的参考文献，以获取遗漏的相关资料，检索时限均为从2009年1月1日至2019年12月1日。中文检索词：头部针刺、头皮针、头针、针刺头部、中医头部、卒中后抑郁、脑中风后抑郁。英文检索词：The needle head、The head acupuncture、Post-stroke depression、Scalp acupuncture、Depression after stroke，以Pubmed为例，其具体检索策略如下。

#1 Search Scalp acupuncture

#2 Search The head acupuncture

#3 Search The needle head

#4 Search #1 or #2 or #3

#5 Search Post-stroke depression

#6 Search Depression after stroke

#7 Search #5 or #6 or #7

#8 Search #1 and #5

1.2 纳入标准

1.2.1 研究类型 单用头针或以头针为主要治疗手段诊疗PSD的相应RCT。

1.2.2 研究对象 不限年龄且经明确诊断有脑卒中后抑郁症状的患者。

1.2.3 干預措施 观察组（头针组）以头针治疗为主，或同时包括头针配合其他疗法（普通体针疗法），对头针的定位取穴、行针手法、用针材料不以区别;对照组（药物/体针）则用基础治疗和其他有效的针对性治疗为主（2组的基础治疗在同一研究中应相同）。

1.2.4 质量评价标准 本研究采用Cochrane偏倚风险评估软件对纳入的RCT进行质量评价。具体方法参照Cochrane偏倚风险评估工具中偏倚风险的评估准则。

1.3 排除标准 1）相关动物实验;2）相关研究进展以及Meta分析等综述类文献;3）对照组中包含头针治疗或有多个对照组;4）会议摘要、个案举隅、重复发表类文章。

1.4 诊断标准 1）中医诊断标准：符合《中风病诊断与疗效评定标准》中中风的诊断标准[3];2）西医诊断标准：符合第4届全国脑血管病会议制定的脑卒中诊断标准[4]，且需CT或MRI证实。

1.5 资料提取 由2名评价员独立阅读相关文献进行两轮筛选，提取资料，如出现不同意见，则通过商议解决或咨询专家。资料提取内容：1）基本信息：作者、发表时间、研究对象、观察组及对照组信息、患者年龄及病程、结局指标等;2）系统评价相关方法学情况;3）统计分析各个结局指标的定性或定量分析结果。

1.6 统计分析

在纳入文献合并前，先对比有无临床异质性。若有则考虑行亚组分析，若无则直接合并数据。采用Revman5.3软件做Meta分析。纳入文献数据结果的测量指标类型为二分类变量，使用风险优势比（Odds Rratio，OR）作为统计量，以95%置信区间（Confidence Interval，CI）进行表示;连续性变量则使用均方差（Mean Difference，MD）及95%CI表示。数据的异质性统计用χ2检验分析数据的异质性，当P<0.1，I2>50%时，表明所纳入的研究间存在较大异质性。存在异质性者，以随机效应模型合并分析，无异质性数据，用固定效应模型分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入文献结果 按以上策略，总共检索文献191篇，包括英文5篇，通过仔细阅读资料，初步剔除78篇，进一步剔除研究进展类、动物实验类、重复发表，以及相同治疗方法等类型文献75篇，初步纳入38篇，阅读全文后剔除15篇，最终纳入随机对照试验16篇，均为中文文献。其中，以西药为对照组的共10篇，以常规针刺为对照组的共6篇，均为中文文献。全部RCT均以公认的标准为诊断，描述基线均具有一致性，并且均使用了信效度较好的结局指标。文献纳入及排除流程见图1，基本情况见表1。

2.2 方法学质量评价

由于最终纳入文献对照组干预措施的不同，将其分为2组进行分析：1）头针与西药组比较，共10项研究，包含病例数807例，其中头针组405例，西药组402例;2）头针与常规针刺比较，共6项研究，包含病例数535例，其中头针组268例，常规针刺组267例。纳入文献的质量评价见表2、图2。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 头针与西药

1）有效率：共8篇RCT做了头针与西药治疗PSD有效率的比较，共有病例765例，头针384例，西药381例。在计算治疗结束时的临床有效率时，将结果中的痊愈、显效及有效均视为有效，无效者视为无效，从而转化为二分类变量。异质性分析显示：P=0.04;I2=52%，证明各对比间有较大的异质性（I2=52%），故用随机效应模型进行Meta分析，结果表明合并后OR值为2.01，95%CI为1.32～3.06，菱形位于中间线的右侧。Z=3.27，P=0.001，表明头针治疗PSD有效率高于西药治疗，出现异质性的原因可能是其中1篇文章出现相反效果。森林圖见图3、倒漏斗图见图4。

2）HAMD评分：共9篇文献做了头针与西药治疗卒中后抑郁HAMD评分的比较，共有病例647例，头针组325例，西药组322例。异质性分析显示：P<0.000 01;I2=94%，证明各对比间有很大的异质性（I2=94%），故用随机效应模型进行Meta分析，结果表明合并后MD值为-5.43，95%CI为-6.01～-4.85。Z=18.30，P<0.000 01，表明头针治疗PSD疗效高于西药治疗。见图5。

2.4.2 头针与普通针刺

1）有效率：共5篇文献做了头针与普通针刺治疗PSD有效率的比较，共纳入病例474例，头针组237例，西药组237例。在计算有效率时，方法同上。异质性分析显示，P=0.90;I2=0%，表明5个研究间同质性较好（I2=0%），故用固定效应模型进行Meta分析，结果表明合并后OR值为2.52，95%CI为1.44～4.39，菱形位于中间线的右侧。Z=3.26，P=0.001，表明头针治疗PSD有效率高于普通针刺治疗。森林图见图6、倒漏斗图见图7。

2）HAMD评分：共6篇文献报道了头针与普通针刺治疗卒中后抑郁HAMD评分的比较，共纳入535例，头针组268例，西药组267例。异质性分析显示，P<0.000 01;I2=99%，证明各研究间存在很大的异质性（I2=99%），故用随机效应模型进行Meta分析，结果表明合并后MD值为-4.17，95%CI为-4.47～-3.08。Z=26.79，P<0.000 01，表明头针治疗PSD疗效高于普通针刺治疗。见图8。

3 讨论

中医学传统文献中无脑卒中后抑郁病名，后世医家认为其是“因病而郁”，是中风病后所生郁证，总属“郁证”范畴，与心、肝、脾、肾关系密切。卒中病位在脑，以本虚标实为病机，痰瘀互结为标，气血亏虚为本，痰瘀久停脑府，阻滞气机，影响气血，进而难愈。抑郁证是医学界难题之一，可由多种原因引起，卒中后抑郁是“标实”的进一步发展，病情日久耗伤五脏之气，气血亏虚，心神失养，肝郁乘脾，脾失健运，痰瘀丛生，阻滞气机，从而气郁。对PSD的发病机制暂无确切研究结果，神经解剖学说认为卒中后会损伤额叶皮质下电路（FSC）和边缘皮质纹状体苍白球背侧丘脑电路[19];神经递质学角度认为是体内NE、5-HT、DA等含量降低导致，脑卒中可损害脑干蓝斑等结构向左侧丘脑及额叶投射的NE能和5-HT能神经元及其传导通路[20];基因多态性学说认为PSD的发生与5-HT转运蛋白相关基因以及载脂蛋白E（ApoE）等有关[21];从社会学角度认为抑郁是因为神经功能损害所致，脑卒中病后机体因应激反应激活HPA轴所致[22];心理学角度认为PSD是因脑卒中病后劳动能力、生活水平、社交及认知功能下降而产生抑郁状态，久之可发展为PSD[23]。

近几年国内外临床试验发现，针灸治疗PSD临床效果显著，头针作为针灸重要的一部分，以头部独特的全息对应可以独立治疗疾病，头部针刺方便快捷，危险性小，可以结合体针进行治疗，逐渐在临床中得到广泛使用，尤其是对精神情志方面疾病的治疗。但相关研究按循证医学的要求尚存在一定的问题，没有强大的说服力。本研究的Meta分析结果显示，头针组与西药组治疗PSD有效率对比，结果显示头针组疗效较西药组显著，结合治疗后HAMD评分比较，治疗后评分降低幅度较大，表明抑郁程度显著改善;头针与常规针刺治疗PSD有效率对比，结果显示头针组疗效较显著，治疗后HAMD评分低，表明抑郁程度显著下降，头针具有明显的优越性。

但是，本研究发现，头针治疗PSD可供纳入的RCT文献较少，质量较低，尚存在一些问题：1）随机和盲法：随机方法和盲法的应用是评判所纳入RCT偏倚的重要指标，本研究的文献中仅有6篇提到使用了随机数字表法，其余都仅是提到了“随机”字样，没有提到随机的具体细节，缺少可信度，仅有1篇提到使用了“单盲”，但其过程未描述。2）病例数目及分配隐藏方案：纳入文献虽有部分数目较大，但主要仍集中在30例左右，样本较少，未发现大规模、多中心的RCT，这就容易使结果呈假阳性，且都未提及分配隐藏方案。3）随访及不良反应：文献中对治疗之后的随访提及较少，从不良反应角度看，纳入文献主要为头针对西药和普通体针治疗的对比，针刺治疗无明显不良反应，西药组容易出现不良反应，说明头针治疗对PSD具有安全有效的治疗价值，但由于未进行长期的疗效随访，无法判断其长期的疗效及病情的复发情况。以上问题表明所纳入文献的偏倚较大，质量较低，可信度低。

综上所述，头针治疗PSD在有效率及HAMD评分方面有较明显的优势，有益于临床中参考运用，但可供纳入的RCT文献缺乏大样本、多中心、质量高甚至双盲的文献数据，使得针灸（头针）治疗很难进行精准数据量化分析。针刺（头针）很重要的是施术者手法的操作，以及治疗中规范统一的操作，因此难以实现真正盲法的运用。建议今后多开展大样本、多中心、质量高的RCT，控制盲法的、分配隐藏及随机方法，采用统一的评价标准，增加治疗后的随访，以验证头针治疗PSD的有效性和安全性。

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（2020-03-31收稿 责任编辑：杨觉雄）