软坚散结中药辅助治疗中晚期肺癌的系统评价

刘声 王晶 王笑民 胡凤山

摘要 目的：系统评价软坚散结药物治疗非小细胞肺癌患者的临床疗效和安全性。方法：检索中国生物医学文献数据库（CBM），中国期刊全文数据库（CJFD），中文科技期刊数据库（CCD），Pubmed、Cochrane library数据库等的从建库到2018年9月发布的文献，利用软坚散结中草药治疗中晚期肺癌的临床随机对照研究文献。采用Cochrane系统综述手册的偏倚风险评估工具和Jadad量表评价文献质量;方法学评价、异质性检验、敏感性分析等采用RevMan5.0软件。结果：本研究最终共纳入13项研究1 123例中晚期肺癌患者。Meta分析的結果表明软坚散结中药辅助化疗的疗效明显优于单纯化疗，主要表现在短期疗效、生命质量、临床改善症状。但在降低骨髓毒性的安全性及恶心呕吐的不良反应方面没有优势。在短期疗效，生命质量（QOL），改善中医症状方面，联合软坚散结中药优于单纯化疗。但在降低骨髓毒性，抑制白细胞和血小板下降和恶心和呕吐不良反应方面没有优势。结论：软坚散结中药联合化疗在中晚期肺癌的治疗中疗效良好。

关键词 软坚散结;中晚期肺癌症;中医治疗;系统评估;临床疗效;生命质量;Jadad量表;中药

Abstract Objective：To systematically evaluate the clinical efficacy and safety of Ruanjian Sanjie Chinese medicines in the treatment of patients with non-small cell lung cancer.Methods：We used computer search in Chinese Biomedical Literature Database（CBM），China Journal Full-text Database（CJFD），Chinese Sci-tech Journal Database（CCD），Pubmed，Cochrane library database，etc.from the establishment of the database to the publication in September 2018.We searched Clinical Randomized Controlled Research Literature by using Chinese Medicinals to treat middle and advanced lung cancer with Ruanjian Sanjie Chinese medicines.The bias risk assessment tool of the Cochrane systematic review manual and the Jadad scale were used to evaluate the quality of the literature; for the methodological evaluation，heterogeneity test，sensitivity analysis，etc.we used RevMan5.0 software.Results：A total of 13 RCTs with 1123 patients were included.Meta-analysis results showed that the efficacy of Ruanjian Sanjie Chinese medicines combined with chemotherapy was significantly better than simple chemotherapy.It was mainly manifested in short-term efficacy，quality of life，and clinical improvement of symptoms.But there was no advantage in reducing the safety of bone marrow toxicity and the adverse reactions of nausea and vomiting.The combination of Ruanjian Sanjie Chinese medicines was superior to chemotherapy in terms of short-term efficacy.But it had no advantages in reducing bone marrow toxicity，inhibiting the decline of white blood cells and platelets，and the adverse reactions of nausea and vomiting.Conclusion：Chemotherapy assisted by Ruanjian Sanjie Chinese medicines has a better effect for advanced lung cancer.

Keywords Ruanjian Sanjie; Mid-Advanced lung cancer; Chinese medicine treatment; Systematic evaluation; Clinical efficacy; Quality of life; Jadad scale; Chinese medicines

中图分类号：R273文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.20.012

有一种特殊类型的中药，具有加速肿瘤包裹的软化并消散结节作用，称为软坚散结药。中医学认为，肿瘤是由于痰凝、血瘀、气滞等原因结聚于局部所致的坚实如岩石的病灶[1]。因此，早在《素问·至真要大论》中就提出了“坚者之……结者散之……”[2]之后经各代医家继承和发扬，软坚散结法逐渐形成。软坚散结类中药可以溶解局部物质的团聚，使肿块变软，并疏通隧道，促使肿块消融，且经常与调节气血，活血化瘀痰药配合使用。现代医学病理和超微结构观察研究表明，软坚散结药对癌细胞具有强大的杀伤和破坏作用，可直接作用于癌细胞的模型结构，导致细胞膜溶解并破裂，粗面内质网扩张，线粒体肿胀和液泡，最终癌细胞崩溃并破碎[3-4]。本研究通过Meta分析，总结并整理了国内外已发表的相关文献，以期对软坚散结药治疗中晚期肺癌的疗效和安全性进行客观阐述。

1 资料与方法

1.1 文献检索 文献检索时间从数据库发布至2018年9月。检索数据库包括中文期刊数据库：中国生物医学文献数据库（China Biology Medicine disc，CBMdisc），中文科技期刊数据库（Chinese Citation Database，CCD），中国知识基础设施数据库（China National Know ledge Infrastructure，CNKI）;英文期刊数据库：Pubmed，Cochrane library数据库。中文数据库关键字为“非小细胞肺癌”“肺癌”“中药”“中医”“软坚散结”“临床研究”“临床评价”“随机对照研究”;英文数据库主题词是“non-small-cell lung carcinoma”“Lung Cancer”“Traditional Chinese Medicine”“Traditional Chinese medicine”“Soft and firm to disperse the knot”“Randomized Controlled Trial”“clinical evaluation” or “clinical research”。

1.2 纳入标准

1.2.1 研究类型 本研究为回顾性文献研究。

1.2.2 研究对象 研究对象均经病理确诊为晚期非小细胞肺癌。

1.2.3 干预措施 观察组的干预措施为软坚散结中药加常规化疗，对照组单纯采用常规化疗：铂类或铂类与紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、长春新碱、罗格列酮合用，即TP、TC、DP、GP、NP、PC、SP方案等;随机对照试验。

1.2.4 质量评价标准 Cochrane系统综述手册从7个方面对纳入的研究方法学质量进行评价，包括：1）随机方法：正确，不正确或无。2）分配隐藏：方法完整，不完整或无。3）盲法：盲目，不正确或不详。4）测量盲法：盲目，不正确或无。5）结果：数据完整，不完整或无。6）遗失或退出报告：选择性，非选择性，不详。7）其他偏倚：其他偏倚，无或不详。每篇文献根据上述7点的进行评估，得出：低度偏倚、高度偏倚、不确定的判断[5]。Jadad量表包括：1）随机序列的产生：恰当2分，不清楚1分，不适合0分;2）分配隐瞒：适合2分，不清楚1分，不适用0分;3）盲法：2分适用，1分不清楚，0分不合适;4）退出：描述得1分，未描述得0分。Jadad量表评分：1～3分为低质量研究，4～7分为高质量的研究[6]。

1.3 排除标准 排除小细胞肺癌及Ⅰ期、Ⅱ期非小细胞肺癌;观察组同时配合针灸、埋线、贴敷、耳穴压豆等其他中医药疗法;使用非常规化疗方案及与放射疗法相结合;非随机对照试验和回顾性研究。

1.4 诊断标准 包括：临床疗效（a）;1年生存率（b）;生命质量（QOL）（c）;毒性反应（d）：包括白细胞耗竭，血小板减少，恶心和呕吐反应;中医临床症状改善（e）。临床疗效评定：参照WHO实体瘤近期疗效评价标准：完全缓解（CR）：肿块完全消失并超过1个月;部分缓解（PR）：肿块缩小≥50%，超过1个月;无变化（NC）：肿块缩小<50%，或增大未超过25%，并超过1个月;进展（PD）：肿块增大≥25%，或出现新的病变。CR与PR之和视为有效。不良反应评价采取WHO的急性、亚急性毒性反应标准，分为0～Ⅳ级[7]。生命质量（QOL）评估：采用Karnofsky评分标准：治疗后评分增加≥10分为提高，减少≥10分为下降，治疗后评分变化<10分为稳定，Karnofsky评分越高QOL越好[8]。毒性反应：参照世界卫生组织急性和亚急性反应分级标准分为：0级（无）、Ⅰ级（轻度）、Ⅱ级（中度）、Ⅲ级（严重）、Ⅳ级（威胁生命）[9]。中医临床症状：根据《中医新药临床研究指导原则》相关症状分级表，观察2组治疗前后中医症状的变化，每组治疗前后记录1次。显著改善：治疗后评分较治疗前下降70%。部分改善：治疗后评分较治疗前下降30%～70%。无改善：治疗前后评分无变化，治疗后评分与治疗前相比下降30%[10]。

1.5 资料提取 数据提取的由2名评价者独立完成，完成交叉检查后，如有不一致，由第三方评审员决定最终结果讨论。应用Note Expresss 2.8.1软件建立文献管理数据库，提取的数据主要包括作者、出版年份、干预措施、疗效评价指标、病例数、病理分型、肿瘤分期、治疗过程等。

1.6 统计分析 采用RevMan5.0.1软件进行Meta分析。定性资料使用相对危险度（Relative Risk，RR）描述，计量资料采用均方差（MD）及其95%置信区间（95%Confidence Interval，95%CI）表示。对纳入研究的异质性进行检验，如果P≤0.05或I2>50%表明存在明显的异质性，使用随机效应模型（REM），否则采用固定效应模型（FEM）。

2 结果

2.1 纳入研究文献 从汉英数据库中检索到102篇文献;排除16篇重复性文献;依据标题和摘要排除10篇文献：依据全文内容排除63篇文献，最后确定13篇包括。所包括研究的基本特征见表1。

2.2 纳入研究的质量 13篇文献均采用随机对照方法。在随机序列生成方法中：3项研究采用随机数表法，1项研究按治疗顺序对患者进行分组，其余未阐述随机方法。提及盲法應用情况的研究3项，对患者使用单盲法而测试人员则没有明确提到使用盲法，也未提到分配隐藏或结果的盲法评估者;其余9项研究未提及盲法。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 短期疗效比较 13项研究均记录了治疗的短期疗效，经Revman软件检验异质性可接受（P=0.89，I2=0%）。并用FEM进行Meta分析显示，2组间短期疗效差异有统计学意义（RR=0.60，95%CI为0.45～0.80，P<0.001）。结果表明，软坚散结中药联合化疗治疗肺癌的短期疗效明显高于单纯化疗。见图1。

2.3.2 1年生存率 6项研究比较了观察组与对照组的1年生存率。通过revman软件测试的异质性，显示6项研究之间差异无统计学意义（P=0.75，I2=20%）。采用FEM的Meta分析，结果表明，2组间1年生存率差异有统计学意义（RR=0.53，95%CI为0.36～0.79，P<0.05），软坚散结中药联合化疗较单纯化疗可明显提高1年生存率。见图2。

2.3.3 KPS变化 均记录了KPS评分的变化。通过Revman软件测试异质性，表明研究之间差异无统计学意义（P=0.11，I2=35%）。采用FEM分析显示，2组差异有统计学意义（RR=0.75，95%CI为0.58～0.98，P=0.03）。结果表明，软坚散结中药联合化疗可以提高KPS评分，提高生命质量。见图3。

2.3.4 毒性反应比较 白细胞减少症：所有研究都记录了化疗后骨髓抑制引起的白细胞减少。通过Revman软件异质性测试，结果表明，6项研究之间差异无统计学意义（P=0.14，I2=31%）。采用FEM的Meta分析，显示2组差异无统计学意义（RR=0.81，95%CI为0.62～1.06，P=0.12）。见图4。血小板下降：共有10项研究记录了血小板下降。通过Revman软件测试异质性，结果表明，异质性可接受（P=0.002，I2=65%），REM进行Meta分析显示差异无统计学意义（RR=0.90，95%CI为0.77～1.05，I2=0.18）。见图5。恶心呕吐反应：共有8项研究包括恶心呕吐不良反应，通过Revman软件异质性测试，8项研究数据异质性可接受（P=0.000 4，I2=72%）。采用FEM分析显示，2组差异无统计学意义（RR=0.90，95%CI为0.76～1.07，P=0.24）。见图6。

2.3.5 中医临床症状改善 共有9项研究对中医症状的改善进行比较，结果显示（P=0.67，I2=0%），异质性检验9项研究之间差异无统计学意义。采用FEM的Meta分析显示，2组差异有统计学意义（RR=0.64，95%CI为0.45～0.90，P=001）。因此，软坚散结中药联合化疗可以显著改善患者的临床症状。见图7。

2.3.6 发表性偏倚分析 漏斗图基本对称，各研究短期疗效瘤体稳定率的相关研究的点未超出95%CI，表明发表性偏倚得到较好控制。见图8。

3 讨论

既往对肿瘤的研究多停留在肿瘤细胞本身，随着肿瘤病医学不断发展，人们的目光渐渐转向肿瘤发生发展的内环境因素。中医学认为，肿瘤是由于人体正虚亏虚，邪气亢盛，导致脏腑功能失调，气血痰瘀等有形邪气积聚局部而成。研究表明，组织间隙微环境与瘤块的形成及其硬度有密切关系，肿瘤间隙微环境主要由细胞外间质、血管和间质中细胞构成，间质比例和成分的改变直接导致瘤块硬度的变化，而肿瘤细胞分泌的肿瘤相关成纤维细胞（CAFs）碱性成纤维细胞生长因子（bFGF），诱导间质内部CAFs形成，进而导致细胞外间质的重塑是其主要原因[24-25]。

从软坚散结中药海藻中也分离得到了硫酸多糖-褐藻多糖，是其抗肿瘤的主要物质[26-27]。硫酸多糖-海藻酸多糖不仅具有直接抑制肿瘤生长和调节免疫功能的作用，而且能抑制腫瘤细胞分泌bFGF，硫酸多糖-海藻酸多糖还能抑制bFGF诱导的内皮细胞增殖和迁移，并促使其凋亡，进而阻止肿瘤血管生成，导致肿块细胞缺乏营养而坏死。同时，它还能使细胞骨架肌动蛋白（F-actin）的分布发生改变，进而抑制肿块细胞的活性[28]。

综上所述，可以推测软坚散结中药主要通过抑制肿瘤细胞分泌bFGF及CAFs形成，达到阻止细胞外基质的重建，从而“软化”肿块，并达到逐渐“消散”。本研究结果表明，软坚散结中药辅助化疗的疗效明显优于单纯化疗，主要表现在短期疗效、生命质量、临床改善症状。但在降低骨髓毒性的安全性及恶心呕吐的不良反应方面没有优势。13项研究选择的软坚散结药物，主要包括鳖甲、牡蛎、穿山甲、山慈菇、海藻、昆布、夏枯草和牡蛎，再配以少量滋阴、清热、解毒、活血和扶正功效中药。根据漏斗图结果分析，图形基本对称，有少量偏倚。因此，未来临床研究将需要一个大规模的，多中心的随机对照试验研究，使结论更有说服力。

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（2020-08-07收稿 责任编辑：杨觉雄）