不同浓度罗哌卡因对超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞的麻醉效果分析

张茹 张昊

臂丛神经阻滞是上肢手术常用的麻醉方法，其有损伤小、阻滞效果好等优点，近年来得到了广泛应用[1]。随着医学技术的发展和完善，医学不同领域、不同学科之间合作越来越多，如近年来较热门的微创介入手术、超声引导下的麻醉术等均是影像医学与其他学科之间合作的重要体现[2]。超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞麻醉可以实现更准确的定位、更低的操作失误率，从而降低患者的风险，进一步提高了麻醉的成功率[3]。随着麻醉技术的深入研究，发现影响麻醉效果的因素不仅仅是操作技术，与局麻药的种类、浓度和剂量也有密切的关系[4]。罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，临床上常用于麻醉、神经阻滞或术后镇痛等。多项研究表明，其用于蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滞及周围神经阻滞时有很好的疗效，同时神经毒性、心脏毒性等副作用较低，对运动神经阻滞效果较弱，不影响患者术后恢复[5,6]。目前，罗哌卡因用于超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞时的使用浓度并不统一，为了明确罗哌卡因不同浓度的麻醉效果及对患者的影响，并确定最佳麻醉浓度，本研究通过对来我院接受上肢手术并经超声引导下罗哌卡因肌间沟壁丛麻醉的患者151例进行随机分组，3组均给予同等剂量，不同浓度的罗哌卡因，以期为临床麻醉提供最佳方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2016年7月至2018年6月于隆福医院接受上肢手术并经超声引导下罗哌卡因肌间沟臂丛麻醉的患者151例，随机分为A组(n=50)、B组(n=50)和C组(n=51)。A组中，男26例，女24例；年龄21～68岁，平均年龄(35.7±12.3)岁；体重指数(BMI)18～25 kg/m2，平均(21.3±1.8)kg/m2；上臂手术25例，前臂手术17例，手部手术8例。B组中，男24例，女26例；年龄21～69岁，平均年龄(34.7±12.8)岁；BMI 18～25 kg/m2，平均(21.1±2.1)kg/m2；上臂手术23例，前臂手术19例，手部手术8例。C组中，男26例，女25例；年龄22～70岁，平均年龄(34.9±11.8)岁；BMI 19～25 kg/m2，平均BMI(21.8±2.3)kg/m2；上臂手术26例，前臂手术18例，手部手术7例。3组患者在性别比、年龄、体重、手术部位等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①经明确诊断需进行上肢手术且符合臂丛神经阻滞麻醉适应证者；②无罗哌卡因或其同类局麻药过敏史者；③美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级者[7]；④患者或家属知情同意并签署知情同意书者。

1.2.2 排除标准：①有严重心、肝、脾、肺、肾等器质性病变或者功能障碍者；②年龄>70岁者；③身体虚弱，预后不良者；④有精神疾患或意识障碍者。

1.3 方法 术前常规监测心电图、血氧饱和度、无创血压等生理指标，为患者建立外周静脉通路。麻醉步骤：患者取仰卧位，选择飞利浦公司生产HD9多普勒超声系统(6～13 MHz高频线型超声探头)对患者肌间沟臂丛神经进行扫描。探头需涂上耦合剂并用无菌手套包裹扎紧。在超声引导下将7号针于探头外部1 cm位置斜向刺入，针头与探头方向保持平行，根据超声下下斜角肌、中斜角肌、胸锁乳突肌等附近血管成像来判断肌间沟处臂丛神经位置[8]。找到肌间沟处臂丛神经位置后，将穿刺针通过臂丛神经后部外侧刺入，注意调整针的位置和深度，之后将配置好的0.3%、0.35%、0.45%浓度的罗哌卡因(海南斯达制药有限公司)分别注入A、B、C组患者，先注入5 ml，待确定无不良反应后再注入20 ml。麻醉全过程操作均由同一位熟练了解超声引导技术的麻醉医师进行。术中严密观察患者的生命体征，如遇突发情况，及时处理。

1.4 观察指标 (1)麻醉效果观察：主要包括患者的麻醉起效时间、麻醉药物镇痛的维持时间、患者的恢复麻醉时间；(2)麻醉质量评估：比较2组患者的麻醉效果，显效：镇静镇痛和肌松效果确切且无明显不良反应，患者术中生命体征稳定；有效：镇静镇痛和肌松效果良好，有轻微不良反应，但术中生命体征基本稳定；无效：未满足有效标准[9]，有效率=(显效+有效)/病例数×100%；(3)记录3组患者术中、术后不良反应的发生情况。

2 结果

2.1 3组患者的麻醉效果比较 3组患者麻醉起效时间随浓度的增加而缩短，镇痛维持时间随浓度的增加而延长，相应的麻醉后恢复时间也延长，组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组患者麻醉效果评价

2.2 3组患者的麻醉质量评估 3组患者的麻醉有效率分别为94%、96%、96.1%，麻醉质量均维持在较高水平，3组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组患者麻醉质量 例(%)

2.3 3组患者术中、术后不良反应的发生情况比较 3组患者麻醉后均出现呼吸抑制、低血压、寒战、过敏性皮炎等不良反应，且随浓度升高发生率越高，但3组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组患者术中、术后不良反应的发生情况 例(%)

3 讨论

随着医学技术的发展，特别是超声技术的发展，使得精准治疗得以实现[10]。超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞是超声技术与麻醉技术的完美结合，麻醉医师通过超声成像仪，观察臂丛神经及其周围组织，并在直视状态下插入针头，然后注入麻醉药物，而且还可以通过探头观察麻醉药的注入过程和扩散范围，从而保证麻醉药物均匀的扩散到周围神经[11]，大大增加了神经阻滞的成功率。此类麻醉往往创伤小，患者恢复快，而且副作用低[12]。

但是，超声技术的应用并不能确保麻醉的成功，局麻药的剂量和浓度也是影响麻醉效果的关键。何晓华[13]研究了不同浓度罗哌卡因对老年患者臂丛神经的阻滞效果，结果发现0.375%浓度的罗哌卡因对老年臂丛神经阻滞麻醉效果明显。周占明[14]研究了0.3%、0.4%、0.5%的罗哌卡因用于超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞时的效果，发现罗哌卡因随浓度的升高对臂丛神经的阻滞镇痛维持时间、运动阻滞恢复时间会延长，而麻醉起效时间会随着浓度的升高而缩短。还有研究人员发现0.2% 罗哌卡因的感觉神经阻滞效果较好,但对运动神经阻滞作用并不明显[15]。以上研究表明，目前不同研究者对于罗哌卡因用于超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞时的浓度并不统一，麻醉医师没有很好地标准去参考[16-20]。

因此，为了更好地了解不同浓度罗哌卡因的阻滞效果和不良反应发生情况，本研究选择了0.3%、0.35%、0.45%罗哌卡因25 ml时作为研究用浓度，重点观察不同浓度罗哌卡因的阻滞效果和不良反应发生情况，结果发现，3组患者对的麻醉起效时间随浓度的增加而缩短，阵痛维持时间随浓度的增加而延长，相应的麻醉后苏醒时间也延长，3组比较差异均有统计学意义(P<0.05); 3组患者的麻醉有效率分别为94%、96%、96.1%，麻醉质量均维持在较高水平，3组比较差异无统计学意义(P>0.05)；3组患者麻醉后均出现呼吸抑制、低血压、寒战、过敏性皮炎等不良反应，且随浓度升高发生率越高，但3组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，随着罗哌卡因浓度的增加，麻醉起效时间会越短，镇痛时间也会延长，不过不良反应发生率会有所增加，但与低浓度组比较差异无统计学意义，因此在选择罗哌卡因浓度时，在充分评估患者身体状况下，选择更高浓度的罗哌卡因有助于提高麻醉效果，增加患者顺应性。