高龄肿瘤患者主动静脉治疗时应用不同血管通路装置输注发疱剂的安全效果

吕朋 王媛媛 杨立军 申晓倩 陈欢

对老年肿瘤患者而言，建立与维持良好的血管通路是提升肿瘤患者化疗治疗效果的安全性保障，也是延长其生存周期和提高其预后生存质量的重要保证[1-3]。老年患者的血管条件较差，在输注发疱剂和刺激性药物的时候，需要对血管通路进行设计和分析，找出最好的经血管导管输注发疱剂的途径[4-7]。目前，有四种常用的血管通路穿刺：锁骨上路静脉、锁骨下路静脉、颈内静脉、股静脉，但老年肿瘤患者的特点是血管硬、脆性高，而肿瘤患者需要经过反复的输注、穿刺后使老年患者血管条件差，不适宜进行持续的发疱剂输注。因此，探究老年肿瘤患者术后在主动静脉治疗时经不同血管通路装置输注发疱剂的应用价值与安全性，具有重要的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年9月至2019年10月在河北省三家三级甲等公立医院的进行输液治疗的50例化疗患者为调查对象。患者均为胃癌、淋巴瘤、乳腺癌等肿瘤类疾病且接受发疱剂输注，该项研究经相关医院专业委员会批准，并获得患者授权，均为自愿加入本研究，将老年肿瘤患者按血管通路安置关系，分为A、B、C、D组。4组年龄、性别比、发疱剂输注次数差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 4组患者一般资料比较 例(%)

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：在老年病患且术后接受发疱剂治疗的患者；能读懂问卷并愿意参加本研究的患者；愿意配合本次试验的临床观察。

1.2.2 排除标准：患急性病和精神障碍者；不能有效进行沟通交流者；不同意参加本次调研的患者。

1.3 方法 术后对患者进行全面评估和健康教育，包括年龄、继往史(过敏史、血栓、用药史、置管史)、病情(肿瘤类型及分期、并发症)、基础疾病(皮肤情况、凝血功能、营养状况)、社会支持系统(心理状态)、家庭经济条件、认知水平、生活方式、血管条件(血管穿刺难易程度分级)等。治疗目标评估肿瘤类型、分期、生存率、治疗因素(药物类型，化疗疗程，用药方式等)评估治疗期的长短，优先考虑满足治疗需求的必要性，再考虑静脉保存，及早考虑长期疗程的选择。由于有创伤性血流动力学监测的需要，医疗团队一起评估和讨论使用中心血管通路装置的需求。血管通路装置的选择在满足治疗方案的前提下，选择管径最细，内腔最少，创伤性最小的导管装置。制定血管通路的治疗计划时应考虑静脉的保护。针对老年肿瘤患者选用安全设计装置并充分评估各种血管通路装置的风险，对其有效性、安全性进行评估，记录风险评估情况，做出最优的临床决策[8]。按血管通路装置关系及血管条件评估对老年肿瘤患者进行术后分组输注发疱剂：A组经中心静脉置管；B组经外周静脉置入中心静脉导管；C组经中等长度导管；D组完全植入式静脉输液港四种血管通路装置输注发疱剂。按应用四种常见穿刺：①锁骨上路静脉；②锁骨下路静脉；③颈内静脉；④股静脉及其他静脉穿刺。根据不同血管通路预留时间确定最佳留置时间，根据临床观察动态确定拔除时机[9]。

1.4 观察指标 比较4组患者血管通路相关并发症发生率及对安全性的满意度，经过综合研判及采用问卷调查表收集患者对不同经血管导管输注发疱剂安全性的满意度评价，满意度结果从7个角度展开统计研判，①患者的一般情况；②患者表述；③静脉通路装置穿刺部位穿刺情况；④通路使用情况；⑤患者相关并发症；⑥经济性的困扰状况；⑦患者的临床情况。分为：十分满意、满意、一般和不满意4个选项进行评价。满意度=(非常满意+满意)/总例数×100%。

1.5 统计学分析 应用SPSS 24.0统计软件，计数资料以(%)表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4组经血管通路输注发疱剂比较 A、B组留置时间优于C、D组，A组pH值、渗透压优于B、C、D组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 4组老年肿瘤患者经血管通路输注发疱剂比较

2.2 4组合并发症发生率比较 A组B组并发症发生率低于C、D组，D组低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 4组患者合并发症发生情况比较 例(%)

2.3 4组老年肿瘤患者满意度结果比较 C、D组满意度明显低于A、B组，差异有统计学意义(P<0.05)，A、B组，C、D组满意度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 4组老年肿瘤患者满意度结果比较 例(%)

3 讨论

本次研究显示，A组留置时间、持续输液时间、pH值、渗透压等指标改善程度均优于另外3组，该结论提示中心静脉导管输注发疱剂可缩短老年肿瘤患者康复时间，获得更佳的预后。笔者分析其原因为中心静脉导管输注沿血管走行最终达到上腔静脉中下1/3处，采用该种置管方式可将药物直接输注在血流速度快而流量大的中心静脉中，这对需要输注大量发疱剂类药物的肿瘤术后患者是十分有利的，可有效保护外周静脉被化疗药物腐蚀，避免患者由于最终无可供穿刺的外周静脉而丧失治疗机会或因反复穿刺带来的痛苦[10-12]。而外周静脉留置针是传统临床输液治疗的主要途径，我国20世纪90年代起一直使用该种方法，直到现在临床应用也十分广泛，其操作简单、价格低廉，且可较为便捷地维持血管通路通畅，但对于长期输液化疗患者一般不建议使用，如需使用则多为单次输注并且即用即拔，不可留置。中心静脉导管技术是选择人体较大静脉如上、下腔静脉作为输注部位，将药物快速输注入人体循环。根据穿刺点不同，目前主要包括锁骨下静脉颈内静脉穿刺和股静脉穿刺[13,14]。由于该种输注方法是将穿刺导管固定于胸前，对患者肢体活动影响很小,且血流量较传统外周静脉充足，感染发生率较低，十分适合短期静脉化疗患者。吕朋等[15]对200例老年肿瘤术后患者进行研究后发现，中心静脉导管输注发疱剂和刺激性药物可改善患者预后，与本次研究结果存在类似之处。

A组并发症发生率较低，表明中心静脉导管输注发疱剂可降低老年肿瘤患者并发症发生风险。其原因为中心静脉导管置管的保留时间较长,往往可>6个月，这对需要长期输注治疗的肿瘤化疗患者来说十分适宜,且感染发生率较低，静脉治疗并发症较少；因中心静脉导管置管的保留时间较长,故其不需要反复穿刺输液,避免了因反复穿刺操作可能出现的漏液、导管脱出等现象，显著提高了患者对输液治疗的满意度，且不会因老年肿瘤患者皮肤血管壁弹性差造成多次局部损伤，提高了患者治疗依从性和稳定性，利于患者进行长期输液治疗，同样可减少因反复穿刺带来的种种并发症困扰。由于中心静脉导管置管的导管不易脱出，患者体位变动对液体流速产生影响较小,使患者在反复静脉输注治疗中受到刺激性药物对静脉的损伤减少，因此也可用于血样采集，这对临床观察病情、制订治疗方案十分有利[16-18]。A、B组患者满意度较高，表明中心静脉导管输注发疱剂可提高患者满意度。分析原因如下：本次研究中纳入对象为老年肿瘤患者，选择中心静脉导管可避免反复输液和穿刺，另外老年患者血管条件较差使用中心静脉导管输注可让患者更加适应带管生活，故可提高老年肿瘤患者的满意度[19]。

另外通过本文研究，在进行血管通路时应该考虑以下问题：(1)在患者死亡前，肿瘤进展的可能决定血管通路建立的时机，且在个别老年患者，静脉血管通路开始前的预期时间是不确定的，建立血管通路的时间应根据患者合并症和手术方式来决定；(2)一般情况下，对于那些预期寿命<6个月的患者，因为静脉治疗血管通路建立的成熟时间较长，所以往往采用临时(无皮下隧道)或半永久(有皮下隧道)中心静脉导管进行静脉治疗；对于预期寿命12个月的患者，可以采用半永久中心静脉导管作为血管通路；对于预期寿命>1年的老年患者，如果血管通路需要较长时间成熟或需要二次处理时，可以根据患者的意愿及所在医疗单位的手术能力，选择使用血管通路进行治疗；对于预期寿命>2年的老年患者，条件允许的情况下，尽量选择中心静脉导管作为首选的血管通路；(3)对于面临静脉输注发疱剂的老年肿瘤患者，会面对很多痛苦和艰难的决定，其中就包括决定采用哪种血管通路来进行透析治疗，所以，老年患者对血管通路选择的自身意愿，往往会影响到患者在今后维持性透析过程中的生活质量，这就要求医师和他们的团队对患者进行宣教，患者将用自己的价值观和信念综合这些信息，制作一个患者个体化的血管通路；(4)加强不同年资护士的静脉相关理论与操作技能培训，根据不同年龄、文化程度的患者，采取针对性的健康宣教，可以让治疗过程中的其他患者现身说法，增加患者的认同感，提高患者对血管通路装置的认识以主动治疗的意识。动态地对患者的静脉进行评估，才能为患者制定个体化血管通路装置方案；(5)肿瘤的发生发展，化疗的不良反应会加重患者的心理紧张，引起恶劣情绪，能否得到正确的治疗，离不开家庭成员的支持、病友的开导，还有医务人员的信赖，使患者更真实地了解合适的血管通路装置的重要性，消除对生活质量的担忧，疏解其压力，更加配合和积极地面对治疗，鼓励患者保持一种战胜疾病的信心；(6)输液治疗涉及药物的配置、输液仪器设备、感染控制等，对患者进行输液宣教时，应争取药剂师、感染控制人员、仪器设备人员等多方合作，共同为患者选择一个合理的血管通路装置，临床医生应结合患者的病情特点、经济条件和自身意愿，参与建议和帮助患者做出最适合血管通路装置的决定。即使未接纳医生、护士建议的患者也会减少对输液治疗的埋怨，提高输液满意度[20]。

本文在比较4种不同血管通路装置输注中对患者的一般资料进行了统计学筛选，并进行了分组，通过统计分析得出老年肿瘤患者术后A、B组明显优于C、D组，差异有统计学意义(P<0.05)，进一步的证明老年肿瘤患者年龄>60岁的较多，他们的特点是血管硬、脆性高，而肿瘤患者需要经过反复的输注、穿刺后使老年患者血管条件差，不适宜进行持续的发疱剂输注；经过本文研究，发疱剂输注选择A组的中心静脉导管对老年人的安全性最高，并发症较小，建议临床老年肿瘤患者首选中心静脉导管输注发疱剂。