重症脓毒症休克患者预后影响因素的相关性分析

刘环芹 万朝晖

脓毒症(sepsis)目前已成为临床危重病患者的重要死亡原因之一，存在患病率高、病死率高、治疗费用高的“三高”特点[1]。同时据统计，重症监护室中重症脓毒症患者一旦出现脓毒性休克，其病死率可增加至20%～30%[2]。早期发现、早期诊断和及时治疗可有效降低重症脓毒症休克患者的发病率和病死率，因此寻找一种可有效预测其预后的指标或量表以及发现影响其预后的因素在临床具有重要意义。目前，临床常使用急性生理学及慢性健康状况评分系统(acute physiology and chronic health evaluation scoring system Ⅱ，APACHE Ⅱ)和序贯器官衰竭评分(sequential organ failure assessment，SOFA)量表对重症脓毒症休克患者进行预后情况的预测，发现其均具有较好的AUC[3,4]。因此，本研究拟通过给予重症脓毒症患者APACHE Ⅱ和SOFA量表进行预后调查，进而探究影响重症脓毒症休克患者预后因素的相关性，为重症脓毒症休克患者预后的预测提供理论依据，为影响其预后的危险因素提供方向。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究利用便利抽样法从本院2019年4月至2020年6月收治的重症脓毒症患者中抽取满足上述纳入和排除标准的138例作为研究对象，并根据其有无发生脓毒性休克分为对照组和休克组，各69例；根据其截至目前有无病死分为生存组和非生存组，生存组79例，非生存组59例。本研究满足本院伦理学的标准，并通过了本院伦理委员会的批准。对照组重症脓毒症患者男46例，女23例；年龄24～71岁，平均年龄(53.68±13.71)岁。休克组重症脓毒症患者男44例，女25例；年龄25～74岁，平均年龄(54.06±14.42)岁。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组重症脓毒症患者的一般资料 n=69，例(%)

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①满足脓毒症的诊断标准[5]；②符合重症脓毒症的标准[6]；③出现脓毒性休克[7]；④临床病历资料齐全；⑤具有基本的语言书写与阅读能力；⑥重症脓毒症患者自愿加入本研究，患者及其家属知晓本研究的目的与基本流程，并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：①其他原因诱发休克；②年龄<18周岁；③心血管、肝、肾等系统存在严重疾病；④存在原发性凝血功能障碍；⑤存在神经系统疾病或精神障碍；⑥存在原发性恶性肿瘤；⑦存在感觉性失语，无法进行问卷的完成与基本交流；⑧问卷填写不完整。

1.3 研究方法 本研究组成员在脑卒中患者门诊就诊期间统一进行问卷的发放，并采取现场填写并回收的形式进行问卷资料的收集。在问卷填写前，本研究组成员使用统一的指导语对重症脓毒症患者进行研究目的与研究方法的说明与解释，在获得重症脓毒症患者及其家属的同意后方可开始填写。本次调查共发放145份问卷，实际回收141份问卷，其中有效问卷138份，调查问卷有效回收率为95.17%。

1.4 观察指标

1.4.1 一般资料调查表:根据本研究的研究目的和重症脓毒症的疾病特征由研究者自行设计一般资料调查表的内容。本研究中的一般资料调查表包含社会人口学资料和重症脓毒症疾病相关资料，包括性别、年龄、BMI、婚姻状况、文化程度、工作情况和病程。

1.4.2 APACHE Ⅱ:使用APACHE Ⅱ[8]来评估重症脓毒症患者的危重情况。它是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统，可作为评估患者病情和预后的指标。该评分系统由急性生理学评分(acute physiology score，APS)、年龄评分(age points，AP)、慢性健康状况评分(chronic health points，CHP)3个维度组成，总分为上述3个维度的总和，总分为71分。APACHE Ⅱ分数越高，其病情越重，预后越差。

1.4.3 SOFA:使用SOFA[9]来评估重症脓毒症患者的预后情况。目前该量表常用于评估重症脓毒症患者的预后情况，涉及呼吸、循环、消化等系统的12项检查。SOFA分数越高，预后越差。

1.4.4 血浆检测:于重症脓毒症患者入院后的第2天早晨抽取其空腹肘静脉血2～3 ml，并检测其C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、降钙素原(procalcitonin，PCT)、白蛋白、血小板、乳酸等指标。

2 结果

2.1 2组重症脓毒症患者的临床资料比较 休克组APACHE Ⅱ、SOFA、CRP、PCT、乳酸和白细胞计数均显著高于对照组，休克组血小板显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组重症脓毒症患者的临床资料比较

2.2 生存组和非生存组患者的临床资料比较 非生存组APACHE Ⅱ、SOFA、CRP、PCT、乳酸和白细胞计数均显著高于生存组，非生存组血小板显著低于生存组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 生存组和非生存组患者的临床资料比较

2.3 重症脓毒症休克患者的APACHE Ⅱ、SOFA与相关指标的相关性分析 重症脓毒症休克患者的APACHE Ⅱ与年龄、CRP、PCT、乳酸和白细胞计数呈显著正相关，与血小板呈显著负相关，且差异有统计学意义(P<0.05)。而SOFA与年龄、BMI、CRP、PCT、乳酸和白细胞计数呈显著正相关，与血小板呈显著负相关，且差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 重症脓毒症休克患者的APACHE Ⅱ、SOFA与相关指标的相关性分析 r值

3 讨论

脓毒症是严重感染、严重创伤、烧伤、休克、外科手术后常见的并发症，可导致多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)和脓毒性休克[10]。脓毒性休克是指虽然基于充分的液体复苏，但是患者仍存在因感染而引发的低血压、高乳酸水平和少尿的症状[11]。世界卫生组织在2017年将脓毒症及重症脓毒症、脓毒性休克列为全球卫生优先事项，并通过了一项决议来改进脓毒症的预防、诊断和管理[12]。

本研究发现，休克组患者的APACHE Ⅱ、SOFA、CRP、PCT、乳酸和白细胞计数均显著高于对照组，休克组患者的血小板显著低于对照组。上述结果提示重症脓毒症休克患者病情进展迅速，且血浆指标改变迅速，可用这些指标来监测患者的病情发展。本研究还发现，非生存组患者的APACHE Ⅱ、SOFA、CRP、PCT、乳酸和白细胞计数均显著高于生存组，非生存组患者的血小板显著低于生存组。重症脓毒症休克患者的APACHE Ⅱ与年龄、CRP、PCT、乳酸和白细胞计数呈显著正相关，与血小板呈显著负相关，且差异具有统计学意义(P<0.05)。而SOFA与年龄、BMI、CRP、PCT、乳酸和白细胞计数呈显著正相关，与血小板呈显著负相关。究其原因，机体的免疫系统随着年龄的增发而逐渐退化，因此当患者年龄增大时，其感染率更高，病情进展更加迅速。Yamamoto等[13]研究发现，多因素分析显示年龄和瘫痪是重症脓毒症患者发生休克且预后不良的独立危险因素。而CRP、PCT、白细胞计数和血小板均是临床用于反映患者机体炎症情况的指标之一。CRP是在机体受到感染或组织损伤时血浆中一些急剧上升的蛋白质，而PCT则可用于反映全身炎性反应的活跃程度的一种蛋白质，这两个指标均在既往文献中报道与重症脓毒症休克患者的预后存在相关性[14,15]。夏誉等[16]对83例脓毒血症患者回顾性分析后发现，患者的凝血功能、APACHE Ⅱ、SOFA、PCT、乳酸水平和机械通气时间均与患者的结局密切相关。上述结果与本研究具有一致性。同时，血小板则在止血、伤口愈合、炎性反应、血栓形成及器官移植排斥等生理和病理过程中发挥重要作用。Russell等[17]研究发现，在感染性休克患者中，血小板功能低下与随后出血的风险增加有关，进而影响患者的预后情况。但Kim等[18]研究发现，红细胞分布宽度和血小板计数可用于预测严重脓毒症和感染性休克患者的病死率。重症脓毒症休克患者的机体内重要脏器血供受到了损坏，短时间内低血容量的状态难以改变，组织灌注量降低，进而导致血浆中乳酸水平的升高［19］。上述结果提示，重症脓毒症休克患者的预后与年龄、CRP、PCT、乳酸和白细胞计数呈显著正相关，与血小板呈显著负相关。

综上所述，影响重症脓毒症休克患者预后的因素为年龄、CRP、PCT、乳酸、血小板和白细胞计数，与年龄、CRP、PCT、乳酸、白细胞计数呈正相关，与血小板呈负相关。上述结果提示年龄、CRP、PCT、乳酸、白细胞计数和血小板可用于预测重症脓毒症休克患者的预后情况。这为重症脓毒症休克患者预后的预测提供理论依据，为影响其预后的危险因素提供方向。

本研究也存在一些局限性。首先，本研究纳入的人数较少，部分指标缺少共性，后续需要扩大样本数量和样本来源来验证本研究中的结论。其次，本研究仅选择了APACHE Ⅱ和SOFA 作为重症脓毒症休克患者预后情况评定的代表量表，后续可针对其生存时间等指标仍进行进一步实验进行验证。