老年心力衰竭合并肺炎患者血清NT-pro-BNP、PCT水平变化及预后危险因素分析

吴月红 鞠阳 边缓缓 柴晓燕 刘晓宁

老年群体是心血管疾病的主要患病人群，随着我国逐渐进入老龄化社会，老年心血管疾病的发病率逐渐升高，而心力衰竭是大多数心血管病最终的归宿[1]，临床统计研究发现，心力衰竭病情严重的老年患者其临床病死率高达40%～50%[2]。肺炎和心力衰竭互为诱因且相互促进，老年群体由于机体器官功能和免疫功能降低，是肺炎的高发人群，而单凭临床经验和常规检查、化验手段对老年心力衰竭合并肺炎患者病情进展程度和治疗效果进行判断一直是医学界的难题，因此寻找一种灵敏且特异的生物标志物对老年心力衰竭合并肺炎患者进行病情严重程度和预后的评估是临床亟待解决的问题。N末端脑钠肽前体(NT-pro-BNP)是诊断患者心功能和心力衰竭程度的重要指标，而降钙素原(PCT)除应用于感染性疾病的诊断外，还对器官衰竭情况具有指示性作用[3]，但目前临床对于二者联合用于心力衰竭合并肺炎患者预后评估的相关报道较少，本研究对老年心力衰竭合并肺炎患者血清NT-pro-BNP、PCT水平变化情况进行统计，并对影响患者预后的危险因素进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2019年1月至2020年2月我院心血管内科收治的心力衰竭合并肺炎老年患者的临床资料138例，根据患者预后分为存活组(n=115)和死亡组(n=23)。存活组心功能分级[4]Ⅱ级33例，Ⅲ级58例，Ⅳ级24例；死亡组心功能分级Ⅱ级4例，Ⅲ级7例，Ⅳ级12例。本研究获本院医学伦理委员会审核批准。2组性别比、年龄、病程、机械通气情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，存活组心功能分级低于死亡组(P<0.05)。见表1。

表1 不同预后患者基本资料比较

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①心力衰竭诊断标准符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[5]，肺炎诊断标准符合《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》[6]；②年龄>60岁者；③临床资料完整者；④无精神障碍、语言障碍、听力障碍者等。

1.2.2 排除标准：①先天性心脏疾病，有心脏手术史者；②合并肺炎、肺结核等感染性疾病者；③先天性免疫功能缺陷者；④合并恶性肿瘤或具有放疗、化疗治疗史者；⑤除心脏外其他器官严重功能障碍者等。

1.3 治疗方法 患者入院后均给予吸氧、营养支持、强心、抗感染等治疗，同时使用米力农注射液(扬子江药业集团上海海尼药业有限公司，国药准字H20123179，5 ml∶5 mg)进行静脉滴注治疗，15 mg融入100 ml 0.9%氯化钠溶液，缓慢泵入，1次/d。

1.4 观察指标

1.4.1 血清学指标:入院当天，抽取患者清晨静脉血5 ml，3 500 r/min离心10 min，采用酶联免疫吸附试验检测2组血清NT-pro-BNP、PCT水平(合肥莱尔生物科技有限公司)，对不同心功能分级患者血清NT-pro-BNP、PCT水平进行统计，患者入院第3、5 天清晨，以相同的方法检测患者血清NT-pro-BNP、PCT水平。

1.4.2 危险因素:采用多因素Logistic分析对老年心力衰竭合并肺炎患者死亡的危险因素进行统计。

2 结果

2.1 不同心功能分级患者血清NT-pro-BNP、PCT水平比较 随着心功能分级的升高，心力衰竭合并肺炎患者血清NT-pro-BNP、PCT水平逐渐升高(P<0.05)。见表2。

表2 不同心功能分级患者血清NT-pro-BNP、PCT水平比较

2.2 不同预后患者血清NT-pro-BNP、PCT水平比较 与入院当天比较，入院第3、5天和出院当天存活组血清NT-pro-BNP、PCT水平呈逐渐降低趋势，死亡组血清NT-pro-BNP、PCT水平呈逐渐升高趋势，且存活组血清NT-pro-BNP、PCT水平低于死亡组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 不同预后患者血清NT-pro-BNP、PCT水平比较

2.3 患者死亡的多因素Logistic回归分析 患者心功能分级高和血清NT-pro-BNP、PCT水平升高是导致老年心力衰竭患者死亡的危险因素(OR=3.380、1.868、1.368，P<0.05)。见表4。

表4 患者死亡的多因素Logistic回归分析

3 讨论

老年心力衰竭患者由于心室收缩能力降低，室壁顺应性下降，引起左心室压力上升，肺静脉回流阻力增大，进而导致患者肺部毛细血管静脉压上升，肺部充血，引发肺水肿，而心力衰竭患者心输出量降低，导致机体缺氧，患者换气功能障碍加重，肺表面活性物质减少，肺顺应性降低，吸气阻力及呼吸做功增加，加重肺水肿[7,8]。肺水肿患者机体耐力降低，患者需要长时间卧床休息，导致患者呼吸道纤毛运动功能降低，肺内病原菌聚集，进而导致肺炎的发生[9,10]。而肺部感染使得心力衰竭患者呼吸困难，换气功能障碍加重，肺部压力增加，导致患者心脏容量负荷加重，进一步对肺功能产生影响，如此形成恶性循环，老年心力衰竭合并肺炎患者病情不断加重，甚至死亡[11]。本研究结果显示，存活组患者心功能分级低于死亡组，心功能分级升高是导致老年心力衰竭合并肺炎患者死亡的危险因素。分析其原因可能为，心功能分级越高说明患者心力衰竭程度越严重，对肺功能的影响也就越大，因此患者预后越差。

本研究结果显示，随着心功能分级的升高，患者血清NT-pro-BNP水平升高，同时入院后，存活组患者血清NT-pro-BNP水平呈持续降低状态，死亡组患者反之，而血清NT-pro-BNP水平升高是导致老年心力衰竭合并肺炎患者死亡的危险因素。分析其原因为：NT-pro-BNP是经过循证医学证实的心力衰竭经典血清学标志物，其主要参与机体水钠代谢平衡和血压水平的调控，患者心容量负荷越高，心室内压越高，其NT-pro-BNP分泌也就越多，因此NT-pro-BNP对心力衰竭患者病情进展具有指示性作用[12]。中国心力衰竭指南指出，心力衰竭患者NT-pro-BNP水平持续升高或降低不足30%，患者死亡的风险均增加[13]。肺炎可加重患者心室负荷，NT-pro-BNP水平升高，引起患者心力衰竭病情进展；此外，有研究显示细菌内毒素和肺炎所引起的炎性反应均会对患者心肌细胞造成损伤，导致血清NT-pro-BNP水平升高[14]。

本研究结果显示，不同心功能分级患者和不同预后患者住院后不同时间点其血清PCT水平变化与NT-pro-BNP一致，同时PCT水平升高也是老年心力衰竭合并肺炎患者死亡的危险因素。PCT是甲状腺C细胞分泌的一种降钙素前体物质，肝、肾及肺部等器官也有一定量产生，但在健康人体中很快被分解，其在人体血液中的含量低于0.1 ng/ml，临床研究发现，机体被细菌感染时，在细菌内毒素、细胞因子的刺激下，诱导合成PCT的组织器官合成分泌PCT增加，导致血清PCT水平升高，同时其升高程度可反映感染的严重程度[15]，相关研究显示，PCT对呼吸系统疾病诊断的特异性可达到97%，敏感度高达96%[16]。除感染外，器官衰竭也可导致患者机体PCT合成分泌增加，有研究显示，心力衰竭病情严重的患者在未发生感染时，其血清PCT水平升高到48 ng/ml，因此老年心力衰竭合并肺炎患者血清PCT水平越高说明患者感染和心力衰竭程度越严重，预后越差[17]。

综上所述，老年心力衰竭合并肺炎患者中，死亡患者心功能分级和血清NT-pro-BNP、PCT水平高于存活患者，而心功能分级越高的患者其血清NT-pro-BNP、PCT水平也越高，同时心功能分级高和血清NT-pro-BNP、PCT水平升高是导致老年心力衰竭患者死亡的危险因素，因此临床可通过对心功能分级高和血清NT-pro-BNP、PCT水平升高的老年心力衰竭患者进行针对性护理和治疗以改善患者预后。