ERAS策略干预对小切口人工全髋关节置换术老年患者的应用价值

刘颖 熊义英

人工全髋关节置换术是目前治疗骨性关节炎、股骨颈骨折和髋臼发育不良等髋关节疾病的有效术式，能快速缓解患者关节疼痛，改善肢体活动功能和生活质量。小切口人工全髋关节置换术经过手术入路改进，和传统全髋关节置换术相比，减少软组织破坏，手术创伤小[1]。尽管手术技术日益精湛，但考虑到手术的特殊性，且老年患者比重较大，仍需高度警惕手术安全风险，若围术期护理不当，会增加并发症风险，延长住院时间，加剧患者身心痛苦，术后恢复进程缓慢[2]。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是通过多模式、多学科的方式，给予系列有效围术期干预措施，进而促进患者快速恢复的干预理念，目前国外开展比较成熟，国内起步相对较晚[3,4]。近些年ERAS在髋关节置换术中的应用备受重视，成为临床护理研究的热点。本研究旨在探讨ERAS策略指导下手术室护理干预在小切口人工全髋关节置换术老年患者的应用效果，并供临床参考借鉴ERAS干预方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1～12月在本院骨外科诊治的280例髋关节疾变患者，随机分为对照组和研究组，每组140例。本研究无违背医学伦理环节。2组基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组手术患者基线资料比较 n=140

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①经影像学检查，符合髋关节置换指征，均为单侧置换；②患者年龄≥60岁，入组前体征稳定，经基本沟通，对本研究知情，自愿接受小切口人工全髋关节置换术，且同意参与研究。

1.2.2 排除标准：①合并其他关节损伤、躯体严重外伤、器质性病变或正在接受放化疗者；②凝血功能障碍、肝肾功能不全、沟通交流困难者。

1.3 方法 由同组骨外科医师进行小切口人工全髋关节置换术。

1.3.1 对照组：给予传统手术室护理：术前24 h禁止刺激性饮食，术前12 h禁食，术前6 h禁饮，进行灌肠准备，术前20 min进行简单口头讲解和心理安抚。准备并仔细核对手术器械、药品是否齐全，手术在全麻下进行，帮助患者摆正手术体位，协助配合手术医师，传递手术器械时做到准确、快速，熟练手术配合过程，严格无菌操作原则，密切监测患者生命体征变化。关闭手术切口后，髋关节外展15°，足部轻度外旋位，持续负压引流。术后24 h给予抗生素抗感染，继续监测体征变化，疼痛明显者给予阿片类镇痛药。术后常规留置引流管，持续48 h，卧床休息，禁食7 d，静脉营养支持，术后2 d根据恢复情况，叮嘱患者下床活动，进行阶段性康复锻炼。

1.3.2 研究组

1.3.2.1 给予ERAS策略指导下手术室护理：术前24 h 安排专科护士进行探访，评估患者全身状况，通过视频、健康知识手册、一对一讲解答疑、介绍既往手术成功案例等方式，帮助患者提高手术认知水平，了解手术注意事项和增强手术成功的信心，缓解焦虑和紧张感，同时增加患者对相关护理工作的配合度。专科护士指导演示患者术前进行胸腹部自主活动，比如咳嗽训练、深呼吸训练等，每组训练动作3～5 min/次，2次/d。术前饮食为高热量、易消化的食物，术前6 h禁食，术前2 h禁饮，不做灌肠处理，术前2～3 h口服10%葡萄糖300 ml。术前预防性使用抗生素，时间在切皮前30 min。

1.3.2.2 术中护理与对照组的区别：①手术麻醉方法选择硬膜外麻醉；②做好术中保温干预，比如术中输液、冲洗液先在保温箱预热至35℃左右，对非术区裸露肌肤用保温毯覆盖，手术床垫保温垫，手术期间室温维持23℃～24℃，湿度50%～60%。术中体征监护、无菌手术原则、手术配合等与对照组相同。

1.3.2.3 术后护理与对照组的区别：①术后6 h可少量流质饮食，逐渐过渡至正常饮食；②术后24 h拔除引流管，若患者手术时间较长或出血量多，则适当延长引流管留置时间；③术后持续硬膜外自主镇痛，切口处局部麻醉，给予精神鼓励、音乐疗法等帮助患者转移注意力，减轻疼痛应激；④术后麻醉逐渐消失后，指导患者在病床上进行简单的踝关节运动、臀肌收缩训练等，术后24 h在专科护士帮扶下，鼓励患者开始下床活动，进行慢走、上下床、上厕所等日常活动，术后2～3 d进行髋外展、屈髋屈膝训练，鼓励患者拄拐行走，开展循序渐进的康复训练。同时对患者及家属开展健康宣教，制定详细的康复锻炼计划。出院时叮嘱注意事项，加强门诊复查和自主康复训练。

1.4 观察指标 (1)比较2组手术时间、术中体温、术后首次下床活动时间、住院时间，其中术中低温取手术开始20、40、60 min 3个时间点测量，取平均值记录。(2)48 h采用视觉模拟疼痛量表(VAS)评估疼痛度。(3)记录2组术后下肢深静脉血栓(DVT)、肺部感染、伤口延迟愈合、假体脱位、压疮等常见并发症。(4)院后均通过门诊复查形式随访1个月，采用Harris量表和Barthel指数评估髋关节功能和生活自理能力，总分均100分，得分越高，表示髋关节功能越好。

2 结果

2.1 2组围术期指标比较 研究组手术时间、术中出血量略低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，研究组术中体温、术后首次下床活动时间、住院时间与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组围术期指标比较

2.2 2组术后VAS评分和并发症比较 研究组术后48 h VAS评分(4.36±0.83)分明显低于对照组(6.15±1.07)分，差异有统计学意义(t=15.640，P<0.05)。研究组术后DVT、伤口延迟愈合、假体脱位、压疮、肺部感染的总并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组术后并发症发生率比较 n=140,例(%)

2.3 2组髋关节Harris评分和Barthel指数比较 2组干预1个月后Harris评分和Barthel指数与术前比较，均有明显升高，研究组干预1个月后Harris评分和Barthel指数均高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组髋关节Harris评分和Barthel指数比较 n=140,分,

3 讨论

我国老龄化进程加快，老年人是髋关节病变的高发人群，临床接受全髋关节置换术的老年患者有增多趋势，此类患者机体生理功能下降，血液循环和疼痛耐受较差，负性心理明显，合并基础疾病多，发生肺部感染、压疮、DVT等并发症的风险较高，不利于术后快速恢复[5,6]。因此，开展科学有效的围术期护理干预尤为重要。手术室是外科手术的重要护理场所，随着ERAS理念深入人心，对制定手术室护理干预措施产生深远影响。

本研究对行小切口人工全髋关节置换术的老年患者开展ERAS策略指导下的手术室护理干预，取得良好效果。2组干预措施的区别：(1)术前阶段。对照组常规饮食，禁食禁水时间较长，需进行灌肠准备，而研究组饮食为高热量、易消化的食物，缩短了禁食禁水时间，术前口服葡萄糖营养液，能为患者提供能量支持，尤其适合营养不良的老年患者，增强机体免疫和营养状况。在专科护士指导下进行胸腹部自主活动，帮助肠道蠕动，锻炼肺功能，减少肺部感染发生[7]。不做灌肠处理，减少胃肠道刺激。研究组开展多途径健康宣教，缓解紧张、焦虑等负性心理，获得患者信任，提高护理工作的配合度。研究组在手术切皮前30 min预防性使用抗生素，时间早于对照组，能减少术后感染发生。已有报道指出，结直肠癌术前30～60 min预防性应用抗生素，术后切口感染率可降至最低[8]。(2)术中阶段。对照组在全麻下进行，研究组选择硬膜外麻醉，不仅区域阻滞效果显著，而且患者麻醉安全风险小，术后麻醉恢复快。保温措施是术中护理的重要内容，全髋关节置换术中易发生低体温，老年患者尤为明显，临床发现约50%老年患者体温偏低，<36℃。低体温会增加心脏负荷和机体氧耗，心率加快，不利于血流动力学稳定，增加手术安全风险[9]。而且持续低体温不仅延长麻醉苏醒时间，还易造成凝血障碍和和免疫力下降，增加术后并发症风险。Morozumi等[10]报道发现，术中低温是膀胱根治术患者的预后预测指标，需重视术中保温。研究组通过加温输液、冲洗液，保温毯覆盖以及调节室内温度、湿度等，术中体温明显高于对照组，说明术中保温效果良好。有报道对急性创伤患者给予围术期保温干预，发现低体温、寒战和凝血异常发生率明显减少[11]。(3)术后阶段。研究组术后早期流质饮食，帮助胃肠蠕动和机体功能恢复。术后留置引流管引流，能促进伤口愈合，但随着置管时间延长，伤口发生感染、延迟愈合等并发症风险随之增加。研究组在术后24 h拔除引流管，对于手术时间较长或出血较多者适当延长留置时间，和对照组比较，缩短了引路管留置时间，减少伤口延迟愈合发生。有报道发现，甲状腺癌术后不放置引流管能缩短手术时间和住院时间，改善睡眠状况[12]。给予持续硬膜外自主镇痛、切口局麻、音乐疗法等途径，最大程度减轻患者术后疼痛。术后康复锻炼对改善机体血液循环和髋关节功能尤为重要，是影响术后预后的独立影响因素[13]。研究组术后早期由专人指导，进行踝关节运动、臀肌收缩训读，术后24 h鼓励下床活动，根据患者个体情况制定康复计划，加强访视和指导，患者康复训练的依从性较好，对院后坚持康复训练有益[14,15]。与对照组比较，不仅减少DVT、压疮和肺部感染发生，总并发症发生率明显降低，而且干预1个月后Harris评分和Barthel指数明显较高，说明ERAS策略指导围术期干预能促进患者尽早恢复髋关节活动功能，改善生活自理能力。

综上，ERAS策略指导下手术室护理干预对小切口人工全髋关节置换术老年患者的应用效果显著，从患者角度评价，能减轻疼痛应激，减少并发症发生，缩短住院时间，促进髋关节功能和生活自理能力改善，加速术后恢复进程。