小柴胡汤在三焦膜系皮肤疾病中的应用概况

赵 霞

（桂林市中医医院皮肤科，广西 桂林 541002）

“膜原”（古做“募原”）之名，源起于《内经》。明代吴又可在《瘟疫论》中首次提出“邪伏膜原”。近代医家又进一步阐释了“膜原”的生理结构，并提出“膜系理论”，即“膜系”是人体内广泛分布的膜层结构，是气水火的通路，其将人体内所有的组织器官联结成一个有机的整体，参与诸多疾病、证候的发生、发展、转归等过程，三焦膜系是其中重要的组成部分[1]。小柴胡汤是《伤寒论》和解剂的代表方，具有和解少阳之功效，主治伤寒少阳病证。邪在半表半里，症见往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕、口苦，咽干、目眩、舌苔薄白、脉弦者；妇人伤寒，热入血室，经水适断，寒热发作有时；疟疾，黄疸等内伤杂病而见以上少阳病证者，随着后世医家对少阳证病机认识的深入，被广泛应用于临床各科。本文分别从小柴胡汤起源、作用机制及在具体皮肤病的应用等方面入手，对小柴胡汤进行综述分析。

1 “膜原”的组织结构

《说文解字》中提出：“膜，肉间胲膜也。在皮里肉间，周于一体。故云：幕络一体”。明代张景岳《类经》中提到：“膜，犹幕也。凡病理脏腑之间，其成片联络之筋膜，皆谓之膜，所以屏障血气者也”，阐释了膜原组织结构遍布于全身脏腑肌肉，将人体的组织器官联成有机整体，其中，三焦膜系分布广泛[2]。《医学衷中参西录》曰：“手少阳三焦经，其为上焦、中焦、下焦，其根起于肾中，肾系贯脊通髓，名为命门，由命门生出膜油，上生胁下两大板油，为足少阳经之都会，又生出脐下膜油，中有细窍，通于膀胱，膀胱之后，大肠之前，膜中一大夹室，为下焦；从脐上至胸前鸠尾，环肋骨至腰脊，是为中焦；上生新下隔膜，由隔膜透过，上生心肺相连之系，为上焦。”由内膜透出筋骨之外，是生肥肉。肥肉内、廋肉外，一层网膜有纹理，为营卫外出之路，名曰腠理，乃三焦之表也。现代医家更是将三焦膜系具体分为外通行与内通行膜系。外通行膜系主要为呼吸道、消化道、泌尿生殖道内的与外界相通的膜层，吸纳营养排出废物而内输；内通行膜系则主要为血运通道内外及体腔内脏腑内外的膜层，疏布营养于全身并排出废物而外输，说明人体上下胸、腹、盆腔脏腑内外及肌肉骨间均可通过三焦膜系联系上下，沟通内外[3]。陈兰青[4]对三焦之名进行剖析，并发现三焦之名蕴含着阴阳一体本位、君相二火同气等意义。杨红星等[5]从解剖学、胚胎学等角度分析，认为三焦属于人体进行发育时自然形成的三个体腔，即除了腹膜腔、胸腔等以外的腹盆腔部分和分布在其中的淋巴系统、神经系统、血管等组织，同时膜系的存在为三焦“水谷之道路”“元气之别使”“决渎之官”“内寄相火”的生理功能提供了物质基础，是人体经络“脉通道”之外重要的“气火水膜通道”。

2 “三焦膜系”的生理功能

少阳经分别与人体的胆、三焦相络属。三焦是人体气血津液出入通路。《素问·金匮真言论篇》载：“胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦六府皆为阳”，指出三焦主要是人体的六腑之一。《灵枢·根结》曰：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”[6]。明代张景岳在《景岳全书》中曾云：“少阳为枢，谓阳气在表里之间，可出可入，如枢机也”。张元素言其“总领五脏六腑营卫经络，内外左右上下之气，其于灌体周身，和内调外，宣通上下，莫大于此”。《灵枢·营卫生会》根据人体的生理特点作为依据，将三焦划分为上焦、中焦、下焦三部分，指出“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”。三焦膜系的生理功能体现在人体气、津协调运行，气行则津行，津停则气阻，故三焦气病与水湿常相互为害[7]。吴慧婷等[8]从“枢”的含义及少阳与经脉、营卫气血津液、元气脏腑等之间的关系阐述了“少阳为枢”的内涵：认为少阳以气机之枢为本质，继而对经脉、营卫、气血津液、元气、脏腑的运行输布产生影响。因此，现代医家通过总结《伤寒论》及调畅少阳枢机的代表方 —— 小柴胡汤治疗各种病证的效果，得出“少阳为枢”的内涵在于：调节足少阳胆经气机的平衡可有效促使三焦膜系功能的正常运行，并可治疗病理因素为气、水、火的相关性疾病[9]。

3 小柴胡汤在常见三焦膜系疾病中的应用

《伤寒论·辨少阳病脉证并治第九》提到：少阳之为病，口苦、咽干、目眩也，脉炫细，头痛发热者，属少阳，少阳经循行过胸中及两胁，少阳胆腑又与三焦相络属。故三焦循行部位易出现气机出入不畅，脏腑气机郁滞及津液代谢异常之疾病[10]。

3.1 小柴胡汤治疗气机出入不畅之疾病

人体气血不足、卫外不固时，邪由表深入少阳，或是邪从厥阴外出少阳，均可出现气机出入不畅、正邪相争的情况。王韶康等[11]认为小柴胡汤治疗之病机为“血弱气尽，凑理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”，故小柴胡汤可以调节三焦卫气，而治疗气机出入不畅之疾病。荨麻疹是皮肤科常见之气机出入不畅之疾病，从慢性荨麻疹一症的发病形式与规律、病机过程等分析，慢性荨麻疹的发生与少阳经的关系尤为密切。治疗慢性荨麻疹应当从少阳经立论，以具有和解少阳，透邪解表作用的小柴胡汤进行治疗，方能收到较好的疗效[12]。

张红梅等[13]选取50例体温在38～39.4 ℃的急性荨麻疹患者，随机分为两组，对照组患者在抗组胺药基础上加左氧氟沙星治疗，双氯芬酸钠栓剂酌情使用；治疗组患者用小柴胡汤加减治疗，结果显示小柴胡汤可以和解少阳、宣通三焦，在控制急性荨麻疹发热上较抗生素相比可更快、更安全发挥疗效，且不良反应少。孙晓辉[14]用小柴胡汤加减联合左西替利嗪治疗急性荨麻疹，与左西替利嗪对照组相比，联合治疗的患者总有效率明显高于对照组，且可以降低急性荨麻疹患者炎症反应水平及血液中Toll样受体4（TLR4）、Toll样受体2（TLR2）表达。

3.2 小柴胡汤治疗气机郁滞之疾病

肝胆互为表里。少阳经气不利，肝失疏泄，肝气郁结，木失调达，木郁土虚，肝胆、脾胃气机升降失常，运化功能下降，可致一系列气机郁滞之疾病。气机郁滞之疾病常见有痤疮、红斑狼疮、带状疱疹及带状疱疹后神经痛等。

3.2.1 小柴胡汤治疗痤疮

金玉等[15]用小柴胡汤加减治疗青春期痤疮，对照组患者使用米诺环素口服联合过氧化苯甲酰软膏外用，观察组患者在对照组基础上加用小柴胡汤，治疗1个月后观察组患者双氢睾酮（DHT）水平显著低于对照组（P＜ 0.05），性激素结合球蛋白（SHBG）明显高于对照组（P＜ 0.05）；与治疗前比较，观察组患者治疗后白介素-1（IL-1）、白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、γ-干扰素（IFN-γ）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白A（IgA）、补体C3、补体C4、基质金属蛋白酶1（MMP-1）、基质金属蛋白酶3（MMP-3）、基质金属蛋白酶9（MMP-9）水平明显降低（P＜ 0.05）；观察组患者治疗有效率显著高于对照组,差异有统计学意义（P＜ 0.05），说明小柴胡汤具有抗炎，增强免疫力，调节内分泌功能，降低基质金属蛋白酶水平等作用，提高青春期痤疮的治疗效果。李响等[16]用小柴胡汤加减治疗肝郁脾虚证痤疮患者，对照组患者给予丹参酮胶囊治疗，两组患者治疗2周、4周后痤疮综合分级系统（GAGS）评分均低于治疗前（P＜ 0.05），但两组患者GAGS评分比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；治疗组患者临床有效率显著高于对照组，说明小柴胡汤加减治疗寻常痤疮肝郁脾虚证临床疗效显著。另有研究显示，使用小柴胡汤治疗痤疮，主要适用于阴证与阳证都不明显的非经典型痤疮者，其皮损特点为色泽偏暗、无明显油腻、无明显囊肿、病因与精神因素相关，皮损随月经周期而加重，临床应用时可与柴胡疏肝散加减使用[17]。

3.2.2 小柴胡汤治疗红斑狼疮

崔文颖[18]用小柴胡汤联合泼尼松治疗系统性红斑狼疮，经过2个月的治疗，相比较单纯使用泼尼松的对照组患者，治疗组患者有效率显著升高。马新[19]将系统性红斑狼疮（SLE）患者随机分为治疗组与对照组，治疗组患者用加味小柴胡汤联合泼尼松、环磷酰胺治疗，对照组患者给予泼尼松联合环磷酰胺治疗，经过2个月的治疗后，治疗组患者总有效率为90.00%，显著高于对照组的65.00 %（P＜ 0.05）；治疗后，治疗组患者血清血沉（ESR）、C-反应蛋白（CRP）水平均明显低于对照组，血清补体C3、C4水平均明显高于对照组，且患者中医证候积分均显著低于对照组，治疗组患者的不良反应总发生率明显低于对照组，说明加味小柴胡汤联合泼尼松、环磷酰胺治疗SLE患者临床疗效显著，有助于患者免疫功能的恢复，且安全性较好。王福祖等[20]在治疗SLE患者时，治疗组患者采用小柴胡汤和醋酸泼尼松片进行治疗，对照组患者采用硫酸经氯奎片、醋酸泼尼松片和甲氨蝶呤片治疗，发现采用小柴胡汤治疗SLE患者可明显改善其身体症状、血清指标，同时降低SLE的活动性指数，提升中医的证候积分和治疗效果，在治疗中患者出现的不良反应也较少，值得在临床上推广应用。

3.2.3 小柴胡汤治疗带状疱疹

在带状疱疹治疗方面，孙莹等[21]用小柴胡汤联合针灸治疗带状疱疹后神经痛，认为该病由肝胆火毒内蕴所致。徐浩刚等[22]观察小柴胡汤结合牵正散治疗带状疱疹后神经痛的有效性与安全性，发现小柴胡汤结合牵正散的治疗组患者疼痛程度较使用加巴喷丁的对照组有所减轻，且无明显不良反应。而管秀芬[23]认为，小柴胡汤可增强机体对抗病毒的能力，并通过对机体整体性调节，对病毒产生明显拮抗作用。戢丹菊等[24]在动物实验中观察小柴胡汤合五苓散对带状疱疹后神经痛的影响，经过给药后，大鼠血清、脊髓组织中白介素-2（IL-2）、TNF-α水平得到明显改善（P＜ 0.05），并得出小柴胡汤合五苓散具有抗带状疱疹后神经痛作用，其机制可能与调节机体血清IL-2、TNF-α水平有关。

3.3 小柴胡汤治疗津液代谢异常之疾病

三焦主水道，具有调节脏腑、运行津液的作用，又是代谢的通道，故为决渎之官[25]。三焦为相火通道，为人身之气道，功能属火，故三焦兼具一身水火之特性，因此，津液内停与少阳相火相合而发为湿热之证[26]。治疗上常合用利水之剂，使枢机得畅，水道通利，水湿从小便排出，皮肤科常见之湿疹，即是水湿代谢异常的疾病[27]。林燕等[28]认为湿疹病情迁延难治，从患者皮损有较多渗出，苔白腻来看，有湿邪致病的特点，湿既可从外感受，也可由内而生，外可在肌表皮毛，内可壅五脏六腑。口干口苦，心烦、脘腹胀闷不适、纳食少、脉弦等为少阳枢机不利之征，因少阳枢机不利，湿在中焦，困遏脾运而发病，故当疏解少阳，兼以利湿。选用小柴胡汤疏调少阳枢机，合用化湿行水的五苓散，使三焦通利，水液代谢正常而起效。

张新军等[29]将96例女性外阴湿疹患者随机分为治疗组与对照组，治疗组患者予小柴胡汤加减内服，对照组患者予以派瑞松软膏外涂治疗，2周后治疗组患者有效率高于对照组；治疗组患者的湿疹的评估湿疹面积和严重程度指数（EASI）评分、临床症状和体征评分均低于对照组；患者满意度高于对照组，无明显不良反应，表明小柴胡汤化裁方治疗湿蕴下焦型女性外阴湿疹安全有效。陈宏等[30]用小柴胡汤合用当归芍药散治疗肝经郁热、脾虚湿蕴证湿疹患者，通过小柴胡汤疏肝解郁，健脾利湿而取得较好效果。此外，有学者用小柴胡汤治疗血小板减少症，可升高白细胞，使皮肤瘀斑消退[31]。

4 小结与展望

三焦膜系具有协调脏腑，运行气血，充养全身的作用。三焦膜系统包含人体各个脏腑功能，完成机体的能量代谢全过程的吐故纳新、升降出入。对于三焦膜系气机失常，气机郁滞，津液代谢异常均可导致诸如荨麻疹、带状疱疹、痤疮、湿疹、白癜风等皮肤病。而小柴胡汤属于少阳证的主方，能够和解表里，健胃生津，将小柴胡汤用于治疗伴发反应性、自身免疫性、感染性、反复发作不愈的慢性皮肤病中，疗效显著。故三焦膜系理论及小柴胡汤的运用值得皮肤科同仁进一步研习，以期有更多收获。