集束化护理在乳腺癌术后淋巴水肿护理中的应用进展

肖 旭，关琼瑶，沈昱含，苏 艳，苗金虎，严 梅，熊 靓

(1.云南省肿瘤医院昆明医科大学第三附属医院，云南昆明，650118；2.南京医科大学附属逸夫医院，江苏南京，211100)

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，手术室乳腺癌患者主要的治疗方式，优质的护理对手术以及患者预后都要重要作用［1］。集束化护理干预是将一系列有循证基础的治疗及护理措施集合处理某种难治临床疾患［2］，采用集束化护理措施以促进患者早日康复是目前临床治疗和护理的关键。本文主要总结了集束化护理在乳腺癌术后淋巴水肿护理中的应用进展，现综述如下。

1 集束化护理的概念及发展

集束化护理是一种新型护理模式，以证据为基础主要针对临床上多因素影响的某一类或疾病的某一项内容进行的一组护理干预措施，共同实施以改善患者的预后，目前多用于危重症患者的治疗及护理中［3-4］。美国健康研究所(IHI)最早提出集束化护理理念［5］，是针对临床上影响因素较多而又难以解决的护理问题而制定的一组护理措施，不是简单地将一些临床护理措施进行捆绑，其制定须有询证来源和较高等级的临床证据来支持的以理论为基础，将循证文化引入床边管理并为重症患者普遍存在的某种疾病创造最佳的护理实践指南［6］。目前集束化护理已成为全球临床上推行的一种新型护理理念，更加系统地对疾病进行综合性的干预，比起传统护理方式单独执行某种单一措施能够得到更加有效的效果［7-12］。

2 集束化护理在临床的应用现状

国外集束化干预的应用已较为普遍，且近年来，国内集束化护理也被应用到多个临床领域［13］。集束化护理模式较为新颖，更加系统有效，已有众多研究证明采用集束化护理后有效提高了护理质量。国外学者Resar等［8］、中国台湾学者Kao等［14］将集束化护理应用于预防呼吸机相关肺炎(VAP)，结果显示VAP的总体发生率显著下降，患者得到了良好的结局。Lin等［15］研究集束化护理在中心静脉导管相关血流感染(CLABSI)预防中的应用，结果表示实施了集束化护理的患者CLABSI的发生率明显下降。范大丽等［16］研究集束化护理在脓毒血症患者方面的应用，结果表明血液净化治疗的重度脓毒血症患者应用集束化护理干预，能有效改善患者重要脏器的功能，减少导管相关性血流感染，还能提高患者的生存率和护理满意度。罗薇等［17］在急性心肌梗死患者行主动脉球囊反搏术治疗中应用集束化护理，不仅有效减少患者便秘，而且缩短住院时间，提高了患者满意度。朱亚丽等［18］研究表明集束化护理在重症中暑患者急救中的应用，可降低患者的病死率和伤残率。王艳等［19］研究集束化护理对高血压性脑出血鼻饲患者反流误吸的影响，可降低高血压性脑出血鼻饲患者误吸与反流发生率，降低吸入性肺炎发生率。

3 集束化护理在乳腺癌术后淋巴水肿患者的应用

国内外学者基于询证的基础上已将集束化护理应用于淋巴水肿治疗中，主要采用的集束化护理措施包括:徒手淋巴引流、弹力胸带加压包扎、功能锻炼、肢体气压治疗、心理指导。

3.1 徒手淋巴引流

Ezzo等［20］采用随机对照试验研究徒手淋巴引流治疗乳腺癌相关的淋巴水肿的有效性和安全性，研究组采取徒手淋巴引流，结果表明治疗无不良反应并缓解疼痛、沉重和紧张等主观感受，可以有效减轻肿胀。辛红梅等［21］研究行改良根治术后淋巴水肿的患者40例，按随机对照分组，对照组给予健康教育和常规功能锻炼，研究组采取物理治疗(全身手法淋巴引流)，沿着全身淋巴管的回流路径，从肢体远心端按摩淋巴结至近心端，增加淋巴液输送速率，通过刺激淋巴系统循环，对淋巴管施加外部压力，增强淋巴液的泵送，使淋巴液回流、吸收，减少组织间液，以促进水肿的消退，可有效减轻术后水肿的严重程度，结果显示研究组手臂周径差值在治疗1个月、3个月后低于对照组，研究组有效率治疗3个月后高于对照组(P＜0.05)。刘小春等［22］研究行乳腺癌改良根治术的患者195例，按随机分组法，试验组采用徒手淋巴引流的治疗后，结果显示试验组术后发生皮下积液和上肢水肿的明显低于对照组。

3.2 弹力胸带加压包扎

据 Mondry等［23］、徐磊等［24］、Jeffs等［25］报道，加压包扎上肢可减少水肿的发生和减轻水肿的严重程度。王蓓等［26］研究选取38例淋巴水肿护理门诊乳腺癌淋巴水肿患者，采用泡沫块绷带+低弹力绷带+高弹力绷带联合包扎，实施综合淋巴消肿治疗，结果表明治疗10天、20天后，患侧上肢5个测量点周径均小于治疗前，差异均有统计学意义(P＜0.05)，且治疗20天后患者的患侧上肢肢体周径比率、组织水分比率、皮肤纤维化发生率均较治疗前降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3.3 功能锻炼

术后功能锻炼改善淋巴水肿症状、促进肢体功能恢复、加快血液的循环，促使淋巴管及血管代偿性新生。据 Mondry 等［23］、徐磊等［24］、韩翎燕等［27］报道，患者术后功能锻炼可加快乳腺癌患者术后康复速度，每天半小时集中康复操训练，医护患三方共同参与，使患肢功能康复最优化，能提高乳腺癌患者术后自我效能和生活质量。赵慧慧等［28］采用系统评价，通过循证的方法总结了目前关于淋巴水肿患者运动指导的相关证据，研究表明运动干预可改善淋巴水肿症状，临床医护人员可为淋巴水肿患者提供个性化的运动指导，发挥运动疗效，以进一步提高患者的生活质量。

3.4 肢体气压治疗

气压治疗是一种无创性的治疗方法，操作简便，可按摩挤压深层组织，增加局部组织的血液循环，从而有效地减轻患肢水肿。刘晓溪等［29］对150例乳腺癌患者术后采取肢体气压治疗，其中仅20例发生水肿，发生水肿的患者给予集束化护理，患者取平卧位，将气压治疗仪袖套包裹患肢，疼痛评分明显下降，手臂肿胀体积减小，与护理前对比差异有统计学意义。

3.5 心理指导

裴新宇等［2］研究报道，集束化护理应用到乳腺癌围术期护理中，可缩短患者住院时间，减少住院费用，改善患者焦虑抑郁情况，提高患者满意度，有利于改善护患关系。仓梅等［30］研究表示，集束化护理干预应用于乳腺癌患者围手术期，能有效缓解患者焦虑，改善患者心理状况。杜葵英等［31］、何俊等［32］报道，采用集束化护理可提高乳腺癌患者的生活质量，缓解不良情绪，改善患者预后。目前国内外专科护理领域都在积极开展的集束化护理方案，系统全面的制定护理措施并改善患者预后［3］。

4 小结

集束化护理将有科学研究依据的研究结果转化为临床实践的最佳途径之一，有利于推动临床护理质量的提升。集束化护理实施过程中依据循证实践指南，由传统护理模式向询证为基础的护理模式的转变体现了过程管理的理念，是近年来护理领域发展的新趋势［33］。综上所述，集束化护理可以更加系统全面实施护理措施并改善乳腺癌患者预后，提高患者的生活质量。我国现阶段集束化护理在临床中广泛应用，但在乳腺癌术后淋巴水肿预防及治疗中的应用研究报道不多，还需要更多研究者的参与及更大样本的深入研究，需要更多学科和临床循证证据支持，基于询证的基础上应用集束化护理措施来改善乳腺癌术后淋巴水肿患者的健康结局。