产后盆底功能障碍患者盆底肌训练依从性的研究进展

佟富爽，马影蕊

（辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847）

0 引言

盆底功能障碍性疾病（Pelvic Floor Dysfunction，PFD）是指由于盆底支持系统损伤、退行性变和松弛引起的骨盆解剖结构和功能异常，常见的临床表现有尿失禁（Urinary Incontinence,UI）、盆腔器官脱垂（Pelvic Organ Prolapse,POP）、女性性功能障碍（Female Sexual Dysfunction,FSD）和粪失禁（Fecal Incontinence,FI）等[1]，是女性常见的一种慢性病，尤其以孕妇和产后妇女中较多见，极大地影响了产后妇女的生活质量。据调查，PFD发病率呈逐年上升趋势，妊娠和分娩是盆底功能问题的独立危险因素，分娩过程中对盆底组织损伤是PFD发病重要因素之一[2]。且随着我国“三胎”政策全面开放，多胎次产妇增加，产后妇女的健康问题备受关注。研究证实，盆底肌肉训练是目前应用最广泛的防治产后PFD的非手术治疗方法，但诸多研究结果显示产后盆底功能障碍妇女盆底肌训练的依从性尚不理想，从而影响疾病的治疗效果[3-4]。因此，本文将从盆底肌训练依从性的概念、测量工具、盆底肌训练研究现状、影响因素、干预策略等方面进行综述，及时明确产后盆底功能障碍患者盆底肌训练依从性偏低的相关因素，以期为临床护理干预提供依据。

1 盆底肌训练依从性概念

盆底肌肉训练(Pelvic Floor Muscle training，PFMT，PFMT)也称Kegel运动，由美国医生Kegel于20世纪80年代提出的，是目前预防和治疗产后PFD应用最广泛的非手术治疗方法，指以肛提肌为主的盆底肌群有规律的自发收缩训练[3]。中国女性压力性尿失禁诊断和治疗指南（2017）版推荐盆底肌训练方法为：盆底肌连续收缩（即肛门收缩运动）不少于3s，放松休息2～6s，连续15～30min，每天重复3次；或每天做150-300次肛门收缩运动[5]。目前，大多数国内外研究证实[6]，坚持进行Kegel运动6～8周可显著增强盆底肌肉的张力及收缩力，缓解盆底功能紊乱。“依从性”一词在临床试验中研究的较多，但在护理领域中的研究开展相对较晚。不同学者对依从性的定义不同。在早期的研究中，“依从性”被简单地定义为患者的行为与医生的治疗的符合程度，常用“遵医行为”这个术语来解释[7]。随着现代医学模式的转变，“依从性”也被赋予了新的内涵，其主要是指患者为维持健康，在医护工作者的指导下所采取的行为与临床医嘱的相符程度[8]。周霞[9]认为“PFMT的依从性”是产妇按照出院时制定的盆底肌训练医嘱进行训练的程度。学者谷瑞芮[10]定义“PFMT的依从性”是指产后压力性尿失禁产妇对医生制定的盆底肌训练方案的依从程度。总而言之，依从性是患者为避免疾病的危险因素等影响而采取的预防措施的一种体现。

2 盆底肌训练依从性的测量工具

目前国内外尚无统一的测量盆底肌肉训练依从性的量表。在国外，盆底肌训练的依从性常用盆底肌训练自我效能量表衡量。我国目前使用最广泛的盆底肌肉训练依从性评价问卷分别为学者杨支兰等人设计的盆底肌训练依从性调查问卷及台湾学者Chen自行设计的盆底肌训练依从性问卷。

2.1 盆底肌训练自我效能量表

自我效能是测量盆底肌训练依从性的重要预测指标[11]。该量表最初是1999年由美国学者Broome[12]设计并应用于测量产后盆底功能障碍患者盆底肌训练的自我效能感。后来陆续被世界各地学者翻译成适合本国语言、文化背景的量表。2015年，我国学者白雪[13]将盆底肌肉运动自我效能量表进行汉化及信效度检验，该量表有两个维度：预期自我效能和预期结果，共包含23个条目，其中预期自我效能有14个条目，预期结果有9个条目，每个条目的得分均采用0-10分表示，得分与自我效能呈正相关，得分越高，自我效能水平越好。总量表的Cronbach’s α系数为0.912，各个维度Cronbach’s α 系数分别为0.845、0.941，此量表内容效度为0.861。

2.2 盆底肌训练依从性问卷

2.2.1 盆底肌训练依从性调查问卷

此问卷是由学者杨支兰等[14]基于自我效能理论为指导，分析并参考Messer[15]的量表，结合盆底肌训练的特点编制而成的。共包括3个问题：即①平均每天盆底肌的训练时间；②每日盆底肌重复训练次数；③执行盆底肌训练与所传授的方法符合程度。前两个问题采用Liket 5级评分法，最后一个问题采用视觉模拟量表（VAS）评分，从0“完全不一致”到10“完全一致”10分制评分。总分是每个条目得分的总和，从2分至20分不等，得分越高，患者的依从性越好。经专家咨询，问卷具有较好的内容效度。此问卷的Cronbach’s α系数为0.80。该问卷的优点是条目数较少，可以迅速地测量出患者的依从性，但此问卷缺乏大样本数据，需要进一步在临床工作中扩大样本量以检测该问卷的质量。

2.2.2 盆底肌训练依从性问卷

2009年，台湾学者Chen[16]设计了盆底肌训练依从性问卷，该问卷一共由三个部分组成，用来描述患者每日平均盆底肌训练情况，第一部分是每天平均花多少时间进行盆底肌训练，按1-5分5级进行评价；第二部分是平均每次进行盆底肌训练收缩的次数，按1-6分6级评定；第三部分是根据盆底肌训练依从性视觉模拟量表，从0到10之间选择最能反映盆底肌训练依从性的数字。三个问题的总分可以用来衡量患者盆底肌训练的依从性。总分是2-21分，分数越高，依从性越好。此问卷条目数简单，Cronbach’s α系数为0.81。我国学者谷瑞芮[10]在其研究中使用大样本数据测量该问卷的质量，证明信效度良好。且已经由专家评审，可以在大陆妇女人群中使用，适用于盆底功能障碍患者盆底肌训练依从性的测定。

3 盆底肌训练依从性研究现状

3.1 国外研究现状

国外对于PFMT依从性的相关研究起步较早。在1991年，Lagro-Janssen等[17]一项评估PFMT在尿失禁患者治疗中的作用的随机对照试验显示，通过对66名尿失禁患者的PFMT情况调查，研究结果显示治疗成功的最重要的因素是患者的依从性。在挪威，一项压力性尿失禁患者盆底肌训练的系统评价[18]提示长期坚持PFMT的比例为10%～70%，个体差异较大，且PFMT依从性同随访时间的延长而降低。2010年，美国学者Borello-France等[19]通过对144名尿失禁患者的随访发现仅有32%的女性坚持PFMT每周至少运动5至6天，且发现伴随随访时间的延长，患者的依从性有所下降，其中影响依从性的重要原因是患者无法寻找训练的时间。2020年，泰国的学者Temtanakitpaisan等[20]通过对110名到三级医院产前诊所就诊的泰国孕妇进行PFMT的知识、态度及实践调查，调查发现有一半的孕妇知道PFMT，仅有10.7%的妇女在怀孕期间不定期进行PFMT。据资料显示[21]，随着信息化技术的发展，国外许多国家已纷纷研究如何借助信息化技术以增强患者的依从性。在巴西，Sacomori等[22]的研究表明对干预组产后尿失禁患者采用PFMT会议的形式，可以使产后尿失禁患者PFMT依从性增加。如今，美国及部分欧洲发达国家都有许多针对产前妇女的专业PFMT俱乐部或康复中心，并成立了盆底康复学院，培养专业的盆底肌肉训练康复师来做这项工作[23]。由此看来，国外对于盆底功能问题的研究开展的更为广泛，但患者PFMT依从性仍需提高。

3.2 国内研究现状

近年来，为延缓老龄化进程，我国全面放开“三胎”生育政策，产后妇女的盆底康复治疗逐渐受到重视，而PFMT作为产后妇女的首选防治PFD的非手术治疗方式，其效果也备受关注。目前，大多数研究表明PFMT的有效性取决于患者的依从性[24]。但PFMT是一个长期的过程，而产后妇女承担着沉重的育儿负担，实施过程受诸多因素影响，其依从性不容乐观[25]。我国学者王新等[26]应用自制知信行问卷对610名孕妇盆底肌训练现状进行调查，结果显示孕妇对盆底肌训练认知和行为水平均较低，仅有11.3%的孕妇知道盆底肌的具体训练方法。骆雪梅等[27]人对80例产褥期女性盆底肌锻炼的依从性调查显示：只有29例女性有良好的盆底肌功能锻炼行为，依从性为36.25%。同年，刘庆庆等[4]研究表明产褥期产后盆底功能障碍患者PFMT依从性差主要与受教育程度低、PFMT认知评分低有关，分析原因可能与PFMT相关知识缺乏，从而患者无法正确、有效地进行PFMT。如今，国内部分学者也建议将信息化管理应用于PFMT中，且研究证实能有效提升患者的PFMT依从性[28-29]，但其与发达国家信息化应用程度相比，仍有部分差距。

4 影响盆底肌训练依从性的因素

4.1 一般资料

产妇的孕次、年龄、文化程度、睡眠质量及行为方式等改变都是影响产后PFMT依从性的重要因素。据调查显示[30]，孕次多、文化程度高的产妇是坚持产后PFMT的保护因素，主要是因为孕次多的产妇相对于初产妇更有经验，且学历较高的妇女能正确认识盆底肌肉训练，并制定科学的产后康复计划，坚持PFMT，以减少盆底功能障碍的发生。同时，周珊珊[31]对影响产褥期妇女坚持PFMT的原因进行调查，结果显示临床中多数产褥期妇女对盆底肌功能训练的作用及优势等缺乏正确的认识与理解，使得其在产后难以坚持开展训练。此外，睡眠质量也是影响产妇PFMT依从性的重要因素[32]，调查显示产后妇女需要在夜间哺乳新生儿，多次起夜导致妇女白天的精神状态差，不能得到很好的休息，致其不愿意进行PFMT。

4.2 自我效能

2014年关于提高盆底肌训练坚持性的共识声明指出[33]，通过女性PFMT的自我效能感和意向坚持可以预测PFMT依从性，而依从性是短期和长期盆底肌效应的中心。Chen[16]等通过对106名尿失禁患者的PFMT依从性、自我效能、PFMT相关知识进行调查，结果显示PFMT自我效能强烈而直接地影响运动方案的坚持，肯定了自我效能在预测PFMT依从性中的重要作用。我国学者王雪格[34]基于自我管理的干预模式在女性压力性尿失禁患者PFMT中的调查显示，产后尿失禁妇女的自我管理能力水平较低，产妇容易出现情绪低落、孤独、训练效果的信心不足等心理问题，与产后自我效能水平具有密切的关联性，所以产生负面情绪的患者具有低水平的行为训练。据研究证明[14]，PFMT自我效能是PFMT依从性的重要影响因素，如果产妇缺乏坚定的信念和正确的指导，必然会影响患者盆底肌训练的信心，也会影响产妇盆底肌训练的效果。因此，临床工作中医务人员应当注重激发产后盆底功能障碍患者坚持PFMT的信心，鼓励患者追求健康的生活方式，从而提高患者PFMT依从性。

4.3 认知水平

大多数女性对盆底功能障碍缺乏正确的认识，尤其是对PFMT的认知水平不高，已成为影响PFMT的阻碍因素。一项对上海市某社区产后盆底障碍患者相关知识认知情况分析发现[35]，患者的盆底障碍疾病相关知识得分较低，仅有26.20%妇女知道PFMT。司丽云等[36]通过对80例农村育龄妇女的盆底康复需求及认知情度调查，结果显示妇女在盆底康复方面需求较高，但呈现出较低认知程度。此外，一项对产褥期盆底功能障碍患者PFMT依从性影响因素分析表明[27]，PFMT认知程度是影响PFMT的关键因素。由此可见，患者对PFMT的认知程度低，严重影响了盆底障碍患者PFMT的进行，从而影响疾病的治疗效果。

4.4 心理因素

产后盆底功能障碍给患者的工作和生活造成诸多不便，加之产妇产后面临角色转换、育儿及其他方面的调节需求，因此表现出各方面心理状态的压力，从而影响产后PFMT的依从性。我国学者代贝贝[37]对产后盆底功能障碍患者心理弹性现状调查显示，产后盆底功能障碍患者心理弹性水平显著低于美国社区人群水平，也低于我国常模；主要是因为产后盆底功能障碍患者面临不同程度的心理压力；且PFMT需要持久力，具有一定的周期性，从而导致患者依从性较差，治疗效果不显著。因此，积极关注患者的心理状态有助于缓解患者焦虑、抑郁情绪，从而有利于提高患者训练的依从性。

4.5 社会支持

社会支持是影响PFMT依从性的重要因素之一。社会支持是指来自社会各方面精神和物质上的帮助与支持，包括亲人、朋友及专业医护人员等。据调查显示[38-39]，盆底功能障碍患者中有约97.56%的患者有心理社会支持需求，他们希望得到来自医务人员、家人和朋友的支持与帮助，且研究表明，社会支持与患者生活质量呈正相关。社会支持水平越高，患者生活质量改善越明显。同时，在一项尿失禁妇女的质性研究中显示家庭伴侣的支持是她们进行PFMT的动力[38]。因此，鼓励和促进患者的伴侣参与和监督PFMT，有助于确保患者训练的依从性。

5 干预策略

5.1 加强疾病健康宣教，提高孕产妇的认知度

PFMT作为临床中治疗产后盆底功能障碍疾病最简单、有效的方式，然而大多数女性对PFMT缺乏正确的认识，很多医疗机构针对孕产妇保健宣教的重点放在孕期和分娩期，相对忽视了产后妇女的健康指导。由于受诸多因素的影响，产妇出院后再获得充分、正规的产后保健的机会较少，这在一定程度上阻碍了对PFD的早期干预[40]。因此，加强疾病健康教育是强化PFMT意识的关键环节。成玉芬等[41]采用格林模式健康教育方式，指导产后尿失禁患者进行PFMT可提高患者的依从性。袁瑞芳等[42]在研究中指出，应建立围生期PFMT管理指南，加强对所有护士和孕妇产前PFMT的相关知识培训，并将PFMT作为每次产前检查及产后随访的项目，确保其认识到PFMT的重要性，监督产妇配合完成PFMT，从而有效提高孕产妇的依从性 。

5.2 提供延续性护理服务，实现专业人员监督与指导

延续护理是一种新的护理模式，也是临床护理工作服务的延伸。学者周霞[9]及王新霞等[43]通过实施延续性护理模式，其能够有效的提高妇女PFMT的自我效能,从而提高患者PFMT依从性。依从性是保证盆底肌训练效果的关键，一项对老年女性尿失禁患者PFMT依从性的护理干预研究证实[14]，试验组的依从性远高于对照组，说明医疗工作者加强对PFMT的监督指导可以提高患者的依从性。

5.3 基于护理理论为指导，提升患者PFMT的依从性

促进患者行为转变的主要方式是基于健康行为理论指导。在2011年国际研讨会关于盆底肌训练依从性和理论总结指出[33]，健康信念模式（Health Belief Model，HBM）、计划行为理论（Theory of Planned Behavior，TPB）、社会认知理论（Social Cognitive Theory，SCT）、跨理论模型（Trans Theoretical Model，TTM）、自我调节模型（Self-Regulatory Model，SRM）及健康-行动-过程理论（Health Action Process Approach，HAPA）6种理论模型已用于PFMT依从性的研究中，专家小组又提出6个在未来研究中重点研究的理论模型。目前，国内基于知信行模式（Knowledge Attitude Practice，KAP）[44]、自我效能理论（Self-EfficacyTheory）[14]、跨理论模型（Trans Theoretical Model，TTM）[45]、信息-动机-行为（IBM）护理模式[46]等为基础的PFMT护理干预有效地提高了患者对PFMT的依从性。因此，护理理论作为依从性研究的依据，可以有效的促进患者行为转变过程，以达到预期目的。

5.4 依托互联网技术，构建信息化管理平台。

伴随互联网电子技术的发展，信息化设备逐渐步入大众视野。通过移动医疗app和网络信息平台管理，可以更合理地配置现有资源，成为患者获得专业医疗和健康教育的有效途径。日本学者Kinouchi等[47]基于智能手机的提醒系统，增强了产后尿失禁患者PFMT的依从性，提高女性管理病情的能力及改善尿失禁患者的生活质量。2017年，学者王红燕[48]借助信息化技术，为孕产妇构建了一套系统化盆底功能康复信息化管理策略，从而提高了妇女产后盆底康复训练的依从性，实现对PFD的三级预防。由此可见，智能信息化支持不仅减轻了医疗系统的压力，还督促患者进行盆底康复治疗，也为医护工作者随访工作创造了便捷条件。

6 小结

综上所述，PFMT在产后PFD的防治过程中发挥着重要的作用，其如何提高PFMT依从性问题也是今后研究热点之一。目前，针对PFD患者PFMT依从性测量工具相对匮乏，还需进一步研制和完善。影响PFMT依从性因素的主要是疾病认知水平低、自我效能感差、缺乏盆底康复专业人员指导与监督等，并且研究类型大多数是以量性研究为主，但对盆底肌训练过程中的真实体验和内心感受关注较少。因此，下一步还需从研究类型上予以丰富，全面探索影响产后盆底功能障碍患者盆底肌训练的因素，提高PFMT依从性，实现对PFD的三级预防。