张杰教授辨治泄泻经验及验案举隅

张芸旗 洪靖 王恒坤 张杰

1.广州中医药大学第二临床医学院 广州 510006 2.中国人民解放军海军军医大学附属长海医院3.安徽中医药大学国医堂张杰名老中医工作室

泄泻是临床常见病，是以排便次数增多，粪质稀薄或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证。泄是指大便溏薄，时作时止，病势较缓；泻则是大便直下，如水倾注，清晰如水而势急。泄、泻临床难以截然分开，故合而论之[1]。常见于现代医学中因消化系统功能性和器质性病变而导致的腹泻，如胃肠功能紊乱、急（慢）性肠炎、腹泻型肠易激综合征（initable bowel syndrome，IBS）、功能性腹泻、炎症性肠病、吸收不良综合征等；或因其他脏器病变影响消化吸收功能导致的，以泄泻为主要表现的疾病[2]。目前西医治疗本病多使用抗生素、止泻药、微生态制剂、营养支持等，虽有一定疗效，但停药后易复发，难以根治，而中医辨证论治则有着独特的优势。

张杰教授系安徽中医药大学主任中医师，南京中医药大学师承博士生导师，国家级名老中医，全国第三批、第五批老中医学术经验继承工作指导老师，国家中医药管理局名老中医药专家传承工作室指导老师，安徽省国医名师。张教授从事中医教学、临床与科研50余年，学验俱丰，临床专攻各种内科疑难杂病，尤其擅长治疗脾胃肝胆相关疾病。笔者有幸侍诊左右，获益良多，现将其辨治泄泻的经验总结如下。

1 病因病机

本病首载于《黄帝内经》，有“婺溏”“飧泄”“濡泄”“洞泄”“注下”等不同病名。就其病因而言，《黄帝内经》中记载“久风为飧泄”“多寒则肠鸣，飧泄，食不化”“湿胜则濡泻”“暴注下迫，皆属于热”，认为感受风、寒、湿、热邪气皆可导致泄泻，其中以湿邪为主。还提到“饮食不节，起居不时者……下为飧泄”“怒则气逆，甚则呕血即飧泄”，说明饮食不节和情志失调亦可引起泄泻。就其病机而言，《景岳全书》中有云：“泄泻之本，无不由于脾胃……若饮食不节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃至合污下降而泄痢作矣。”[3]认为脾胃受损，运化失司，湿滞肠道，清浊混杂而下，导致泄泻。赵献可[4]在《医贯》中有云：“今肾既虚衰，则命门之火熄矣。火熄则水独治，令人多水泻不止。”阐述肾脏虚衰，命门火衰，火不暖土，运化失司而成泄泻。唐容川[5]《血证论》中言：“设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所难免。”将泄泻病机归于肝气不疏，脾失健运，即肝脾不调。

张教授溯源经典，踵武前贤，认为泄泻的基本病机为脾虚湿盛，脾胃受损，湿困脾土，肠道功能失常；病位在脾胃、大小肠，与肝、肾密切相关；病性总属本虚标实，脾虚为本，湿盛为标，脾虚失运，产生湿浊，湿盛碍脾，进一步加重本虚，故两者相互影响，互为因果，形成恶性循环。张教授结合其多年的临床诊治经验，总结泄泻的病因病机有四大特征：一则湿邪为主要病因，湿邪可外受亦可内生，可兼夹寒、热和食滞；二则脾虚是泄泻之本，以脾阳虚为要，或兼脾肾阳虚；三则肝脾失调亦可致泄泻，常由木不疏土或土虚木乘而起；四则临床泄泻之病纯寒或纯热者少，寒热错杂者多。

2 辨治经验

2.1 脾阳为本，兼顾肾阳 《黄帝内经》曰：“人之生长壮老，皆由阳气为之主；精血津液之生成，皆由阳气为之化。”阳气具有推动、温煦、防御、固摄等作用，是构成和维持生命活动的物质基础之一。脾为后天之本，气血生化之源，脾主运化的功能与脾阳密不可分。黄元御[6]《四圣心源·天人解》中说：“脾以阴体而抱阳气，阳动则升。”脾为太阴湿土，得阳始运，得阳则升，脾阳充足则犹如阳光普照，可将阴霾散尽，水谷随阳转运，正常有序，生生不息。然而当今之人贪凉饮冷、衣着不当、作息非时等摄生不慎，以及寒药所伤，都易损伤脾阳。张教授认为脾阳对人体健康起到关键性的作用，脾阳健旺，则病邪难侵，虽病也易痊，由此提出了“脾阳为本”的理念[7]，临床主张健运脾气、振奋脾阳以扶助正气，抗御外邪，梳理内乱，选方用药时也注意避免苦寒之品伤及脾阳[8]。泄泻的产生与脾阳不足的关系也相当密切，脾阳虚损，运化失常，湿从中生；或外受寒湿，脾阳不运，导致泄泻。而脾喜燥恶湿，湿常困脾，湿又为阴邪，易伤阳气，复使脾阳不振，运化无权，加重泄泻。临床症见大便清稀或完谷不化，形寒肢冷，腹部冷痛绵绵，稍进食生冷或身体受凉即泄，舌淡苔白，脉来濡缓。张教授常用附子理中丸加减，鼓荡脾阳以散寒除湿，其中必用干姜，干姜为辛热之品，《神农本草经》曰其能“温中”治“肠澼下痢”[9]。 若兼见腹冷痛明显或便血者，则以炮姜易干姜，功专温中散寒止痛和温经止血，守而不走，收效更捷。若阳虚症状不明显，以脾气虚为主，则以健脾益气为主，酌加防风、白芷、葛根、升麻等祛风胜湿，胜湿止泻。辛味之风药与甘味之补脾药配合具有协同作用，升发阳气，助长脾阳[10]。肾阳为脏腑阳气根本，肾阳温煦脾土，助行运化水谷之权。若肾阳虚不能温煦脾阳，或脾阳虚累及肾阳，出现五更泻或久泄，张教授常用附子理中丸合四神丸以“补火生土”，酌加肉桂、赤石脂、罂粟壳、乌梅或仙鹤草温肾涩肠止泻。

2.2 肝脾建中，身心并治 肝脾同居中焦，解剖位置相近，生理上相互联系，共助纳运，协同升降，藏统互用。脾主运化水谷，为气血生化之源，散精于肝，利于肝的疏泄；肝主疏泄，调畅脏腑气机，促进脾的运化，助血液的生成。胆汁为肝之余气所化生，肝的疏泄作用正常，胆才能正常贮藏和排泄胆汁，帮助饮食水谷的消化吸收。在病理上，肝脾亦相互影响，相互传变。《金匮要略》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”肝气过盛，可克伤脾土，肝气不足，则不能疏通脾土；而脾土不足，不能荣养肝木，也会加重肝之疏泄不利。张教授对陈修园[11]“中央健，四旁如”理论颇有研究，认为中焦是后天之本，持中可守方圆，抓住中焦的本质就掌握了全局，故而将肝脾作为一个矛盾的整体纳入疾病的辨治过程中，独创“肝脾建中”的辨治思想，病在脾胃先查肝胆，病在肝胆当思脾胃，肝脾同治[12]。肝脾失调型泄泻主要表现为腹痛即泻，泻后痛减，腹胀窜痛，因情绪紧张或忧思恼怒而发作或加重，脉滑而弦。《医方考》言：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”[13]张教授临证主张调和肝脾，常以痛泻要方（白芍、白术、陈皮、防风）加味，全方以泻肝实脾为主，配合健脾理气燥湿，使肝脾调和，痛泻自止。此外，吴茱萸汤亦是常用的调和肝脾之方。吴茱萸汤本为治厥阴头痛、阳明寒呕、少阴下利而设，张教授认为此方有暖肝散寒、健脾温胃之功，不必见头痛、呕吐涎沫等浊阴上逆之症，只要紧扣厥阴肝胃虚寒之病机，用于治疗肝胃（脾）不和之泄泻也能收获良效。方中主药吴茱萸温散开郁、疏肝暖脾、助阳止泻，人参、生姜、大枣温胃补中，实为肝脾同治之良方。长期学习、工作、生活紧张等不良情志刺激，影响肝之疏泄，肝气乘脾，导致泄泻的发生或加重。国内对BS的流行病学调查研究亦表明，IBS患者普遍存在躯体化（包括消化不良、躯体疼痛），人际关系敏感，情绪不稳定如焦虑、抑郁等问题[14]。对于肝脾失调型泄泻患者，张教授在药物治疗的同时亦不忘 “治心”，注重心理调适和情绪疏导，耐心安慰开导患者，积极给予鼓励，帮助患者增强治疗的信心，并嘱患者“忌生气”“少紧张”，尽量避免情志刺激，从而缓解泄泻的症状，控制发作频次。

2.3 寒热平调，中焦自衡 泄泻治疗不及时容易转成慢性泄泻，病程长，缠绵难愈，多数医家主张久泄当责之虚，多从虚论治。张教授在长期的临床实践中发现，泄泻患者病性属纯虚纯实者少，虚实夹杂者多；纯寒纯热者少，寒热错杂者多。素体阳虚，寒湿内生，日久郁而化热；或素体阳盛，感受湿热邪气，久则耗气伤阴，可见虚实寒热错杂是泄泻不可忽视的一种证候。临床此类患者可见遇冷即泄、腹中冷等寒湿之象，又可兼见泻下不爽，便夹黏冻脓血，肛门灼痛，苔黄厚腻，脉弦滑等湿热壅滞之象。治疗上，张教授认为不可一法图之，纯用甘温补虚则助热，一味清热泻实则伤阳[15]，而应寒热并投，虚实共治，常以半夏泻心汤为基础方，或在温养脾胃方中加入葛根芩连汤或香连丸以清热燥湿。若热象并不明显，也常常佐用少量黄连，既防湿邪郁久化热，又可厚肠止泻。若湿热较重，则以当归贝母苦参丸合用三物黄芩汤，以清热除湿凉血，尤其对罹患慢性结肠炎、直肠炎等属下焦大肠湿热泄泻或痢疾者，效果显著[16]。张教授强调，即使是湿热相乘之泄泻，亦当先治其湿，可温化、可芳化、可苦燥、可淡渗、可祛风，湿去则热孤。倘若因见热而重用苦寒之辈，虽能速效清热，却更有伤脾助湿之嫌。由此可见，张教授治疗泄泻，重视用药之平稳，体现了“治中焦如衡，非平不安”一论之精要。

2.4 自拟验方，药用专长 张教授紧扣脾虚湿盛的病机，结合自身长期的临床辨治经验，自拟建中化湿汤加减治疗泄泻，疗效确切。建中化湿汤系由理中汤合七味白术散化裁而来，药物组成为：党参15g，炒苍白术各15g，干姜15g，炙甘草10g，茯苓15g，葛根30g，藿香10g，广木香10g，肉豆蔻10g，炒吴茱萸3g，炒白芍15g，炒川连10g。理中汤出自《金匮要略》，是治疗脾阳虚损、寒湿困中的经典方剂，七味白术散出自钱乙《小儿药证直决》，可补益脾胃，尤善升发脾胃清阳，专治脾胃久虚、运化升降失司之呕吐泄泻。验方中干姜辛热，温运脾阳、散寒除湿；党参甘温，益气健脾；白术、苍术同用，健脾燥湿；炙甘草益气和中，调和诸药；茯苓甘淡健脾，渗湿利水，下引湿邪而竭之；葛根味辛，入脾、胃经，《本草备要》言其“能鼓胃气上行”“为治脾胃虚弱泄泻之圣药”[17]，升阳止泻；藿香芳香醒脾，化湿和中；木香味苦辛，可行气止痛；肉豆蔻温中涩肠止泻；吴茱萸温散开郁，疏肝暖脾；炒白芍柔肝缓急止痛。全方偏温，加苦寒之炒川连反佐兼清热化湿，厚肠止泻。张教授集温脾阳、健脾气、升脾阳、调肝脾多法于验方之中，以复建中焦运化升降之职，使泄泻可止。若水液不归膀胱，反走大肠，见小便短少，大便稀薄甚至泻下如水之水泄，张教授常重用车前子30g，以“利小便以实大便”，临床用之取效较捷。

3 验案举隅

3.1 验案一 冯某，女，48岁，2019年11月15日初诊。患者泄泻，日行3次，受凉易发，食生冷和油荤即泄，伴怕冷，失眠，耳鸣，苔白腻，舌淡，脉沉缓。肠镜示：慢性结肠炎。西医诊断：慢性结肠炎；中医诊断：泄泻（脾肾阳虚、寒湿困中证）。治以温中散寒化湿，兼温肾涩肠止泻。拟方：党参20g，炒苍白术各15g，茯苓20g，炙甘草10g，干姜15g，炒吴茱萸5g，葛根30g，炒黄连10g，肉豆蔻10g，补骨脂10g，五味子10g，广木香10g。 共14剂，水煎服，早晚温服。

2019年12月4日二诊。药中病机，泄泻已止，刻下空腹时胃脘隐痛，得食则缓，前方加桂枝20g、炒白芍20g、炙黄芪30g。继服14剂，服法同前。

2019年12月25日三诊。诸症悉除，原方再进7剂，巩固疗效。

按：患者中阳不足，命门火衰，寒湿凝聚，故见泄泻，受凉易发，食生冷和油荤即泄；寒湿中阻，中焦转枢不利，阴阳不交，则失眠；命门火衰，肾气不足则见怕冷、耳鸣。方以理中汤合四神丸温补脾肾、散寒化湿、涩肠止泻，加苍术、茯苓健脾燥湿止泻，葛根升发脾阳，广木香行气和中。全方共奏燠土暖肾、散寒化湿、涩肠止泻之功。二诊患者泄泻已止，见空腹时胃脘隐痛，得食则缓，此为中气虚馁。张仲景《金匮要略》言：“虚劳里急诸不足，黄芪建中汤主之。”在前方加桂枝温阳散寒，炒白芍缓急止痛，且重用黄芪甘温益气以建中，使阳生阴长，阴阳调和，则诸虚不足之证自除。

3.2 验案二 姚某，女，40岁，2019年2月28日初诊。患者腹痛即泄，完谷不化，里急后重，脘腹怕凉，伴胃胀隐痛，泛酸，嗳气，消瘦面黄，烦躁易怒，舌淡红，苔黄厚腻，脉弦。胃肠镜提示：浅表性胃炎（活动期）伴胆汁反流、结肠炎。西医诊断：浅表性胃炎伴胆汁反流、结肠炎；中医诊断：泄泻（肝脾失调、湿热中阻证）。治以调和肝脾、化湿清热。拟方：姜半夏15g，干姜15g，炒川连10g，黄芩10g，党参15g，炙甘草10g，炒白芍20g，防风10g，炒苍白术各15g，陈皮10g，广木香10g，炒吴茱萸6g。共7剂，水煎服，早晚温服。

2019年3月7日二诊。药中病机，腹痛泄泻已止，胃痛泛酸皆轻，大便仍溏，前方加白芷10g、茯苓15g、肉桂6g。再进14剂，服法同前。随访时泄泻已未再发作。

按：《素问·脏气法时论》曰：“脾病者……虚则腹满肠鸣，飧泄，食不化。”患者脾胃亏虚，运化失司，形体失养，故见腹痛即泄，完谷不化，面黄消瘦；土虚木乘，肝气犯胃，故见烦躁易怒，胃胀隐痛，泛酸嗳气；患者又兼脘腹怕凉、里急后重等症，苔黄厚腻，脉弦，可见湿郁化热之势，总为脾虚肝旺、肝脾失调、湿热中阻、升降失常之象。《医碥》曰：“木能疏土而脾滞以行。”[18]治疗当以调和肝脾、化湿清热为则，方以半夏泻心汤合痛泻要方合左金丸加味。半夏泻心汤寒温并用、补泻兼施、辛开苦降，以消痞满，散中焦寒热之邪；加白术，则与党参、干姜、炙甘草共成理中汤，以补气健脾、助运中阳；合痛泻要方（白术、炒白芍、防风、陈皮）以补脾柔肝、祛湿止泻、和中止痛；加吴茱萸暖肝疏肝、温散寒邪，与黄连配伍即左金丸，合白芍即戊己丸，专为肝郁化热、肝胃不和导致的呕吐吞酸、腹痛泄泻而设；再加木香醒脾行滞、和中止痛。全方共奏温中健脾、散寒化湿、调和肝脾、平调寒热之效，以复脾胃升降之功。初诊药后，肝脾得和，腹痛泄泻已止，大便仍溏，此为脾虚运化不足、湿邪未尽之象，前方加白芷祛风胜湿，茯苓健脾渗湿，肉桂少火生气，鼓动中阳以助运化。纵观本案，张教授寓“肝脾建中”理念于复方之中，故而取得满意疗效。

4 结语

随着现代生活节奏的加快，饮食不节、不良的生活习惯以及心理情绪等因素的影响，泄泻患者日渐增多，中医以其个性化、整体化和辨证论治的特点，对于泄泻的治疗具有独特的优势。张教授为国家级名老中医，在中医临床耕耘50余载，理论基础扎实，临床经验丰富，对本病的诊治颇有心得，认为本病以脾虚湿盛为关键病机，脾虚为本，湿盛为标，脾虚有脾气虚、脾阳虚、脾肾阳虚、脾虚肝乘等；湿盛亦有寒湿、湿热之别。治疗上主张脾阳为本、兼顾肾阳，亦重视肝脾建中、身心并治，同时以寒热平调、中焦自衡为度，自拟验方建中化湿汤，药用专长。张教授辨治泄泻，紧扣病机，结合四诊，整体辨证，重视“脾阳为本”和“肝脾建中”理论，疗效显著，其经验值得临床学习和借鉴。