子宫托治疗女性盆腔器官脱垂并发症的研究

王丽，王佳，魏筱萱，牛海英

盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）是由于周围支撑结构薄弱，盆腔器官从其自然解剖位置通过处女膜或阴道口向阴道外突出[1]，是多病因的常见疾病。2021年北京协和医院发表的基于全国人口的中国成年女性有症状POP 患病率和危险因素调查显示，我国有症状POP 的患病率为9.6%，并且随着年龄的增长而增加[2]。国外的研究认为大约40%的妇女一生中会经历脱垂[3]。超重、子宫切除术和阴道分娩≥3 次是POP 的危险因素[4]。POP 的治疗方法有手术治疗、子宫托治疗与观察治疗，观察治疗有盆底肌锻炼（pelvic floor muscle training，PFMT）、减重、阴道雌激素治疗和磁电生物刺激等。子宫托治疗是相对安全的一线治疗选择，但由于缺少治疗规范或患者随访缺失等因素，目前已有子宫托治疗相关、累及不同系统并发症的病例报道。国内目前尚少见针对子宫托治疗相关并发症的综述性文献，现总结归类目前报道的子宫托治疗相关并发症，并介绍其评级方法，最后针对并发症的预防做简短讨论。

1 子宫托治疗的现状

子宫托在美国很早就被认为是治疗POP 的一线选择[5]，加拿大的阴道子宫托使用指南认为所有出现POP 的女性均应考虑使用子宫托[6]。欧洲男性和女性更年期协会（European Menopause and Andropause Society，EMAS）的临床指南表明，对于有POP 症状的老年患者、备孕的患者或偏向非手术治疗的患者，子宫托是手术治疗的替代方法[7]。一项对法国妇科医生的调研显示，87.7%的医生对子宫托治疗感到满意，54.3%的医生认为可以将子宫托作为POP 管理的一线治疗[8]。POP 治疗的丹麦国家指南认为子宫托治疗同手术治疗一样疗效显著[9]。手术治疗虽不需要长期随访但费用更高，并且经阴道子宫切除术是脱垂复发的最大风险因素[10]，这也加重了患者的经济和心理负担，除此之外，手术治疗的并发症发生率较子宫托治疗更高[11]。一项大型前瞻性队列研究显示，子宫托的佩戴成功率为85.5%[12]。正确佩戴子宫托几乎可改善所有脱垂症状和大多数并发的泌尿症状，但对于排便症状的改善并不显著[13]。当前，国内对于子宫托护理，尤其是子宫托更换的频率，缺乏基于证据的指南。子宫托更换的时间间隔差异很大，通常取决于制造商的建议。目前国际上对于POP 患者子宫托佩戴、护理和相关从业者所需培训亦无明确指南，有研究指出施行子宫托疗法的医生所接受的专业化、规范化培训是远远不够的[14-15]，不同医生在施行子宫托治疗时的差异也间接增加了子宫托佩戴过程中并发症的发生率。

2 子宫托治疗的并发症

子宫托治疗并发症的发生率在病例系列、个案报道、前瞻性研究中差异很大，使用环形子宫托的不良事件发生率为6.8%～77%[16]，目前针对子宫托并发症的前瞻性随机研究还很少，佩戴子宫托的个体总并发症发生率尚不清楚。白带、异味和糜烂引起的出血是最常见的并发症，如果子宫托在阴道内被遗忘或使用时间过长，可能会引起更严重的并发症，如膀胱阴道瘘、直肠阴道瘘、子宫托嵌顿和腹腔内并发症，甚至导致患者死亡。

2.1 阴道炎性反应等轻微并发症长期不间断使用或子宫托过大对阴道黏膜的局部压力作用，可能会导致白带增多或阴道黏膜糜烂，继而引发阴道出血。一项系统回顾研究显示，白带异常是最常见的子宫托治疗并发症，可在56%的佩戴者中出现[17]。Tam等[16]研究发现，阴道出血和白带增多是最常见的并发症，发生率均达26.7%。Coelho 等[18]报道27.7%的患者出现白带增多，22.2%的患者出现阴道感染。Dueñas 等[19]报道子宫托治疗不良事件的发生率为31.6%，其中子宫托脱落占18.4%，出血或阴道擦伤占10.5%，疼痛或白带增多占2.6%。然而在另外一些不以阴道并发症为第一研究结果的文献中，治疗期间的并发症十分轻微或几乎并未报道[11,20]。对于上述相对轻微并发症，患者有时会合并2 个及以上症状，这些并发症的发生大多与治疗期间的护理不当直接相关。

2.2 阴道内微环境变化子宫托的使用不仅会对局部阴道黏膜造成压力，还会对阴道内微环境产生影响。Yoshimura 等[21]发现超过半数佩戴子宫托的患者阴道内微生物群受到干扰，而放置子宫托前乳杆菌占主导地位的患者更容易保持阴道内微环境的稳定，但这种阴道内环境的紊乱并不足以导致细菌性阴道病（bacterial vaginosis）。目前尚无证据表明子宫托导致的阴道内环境紊乱与白带增加有明确的关系。

2.3 阴道瘘各种类型的阴道瘘如膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘等是更严重的子宫托相关并发症，常见于阴道内子宫托被遗忘的患者。Arias 等[22]统计了1950—2007年共58年间发生的子宫托治疗并发症的案例报道，23 例需要手术治疗的患者中有21 例（91.3%）是因为遗忘子宫托而导致的。子宫托遗忘在生活不能自理或痴呆老人中更易出现，因此针对这类患者更应该关注其随访情况。目前针对各种形式的阴道瘘大多采用手术治疗，但亦有应用保守方法治疗直肠阴道瘘的病例报告。Cichowski 等[23]报道了1 例85岁患有直肠阴道瘘的患者，瘘口大小约2 cm×2 cm，在移除子宫托后给予每晚1 g 局部雌激素治疗，1 个月后瘘道关闭，且患者继续佩戴子宫托。不同类型的阴道瘘也可并发，Rapp 等[24]就曾报道了1 例阴道膀胱瘘并发阴道输尿管瘘的案例。

尽管概率非常低，在定期随访的患者中，阴道瘘更易出现在那些阴道表面有溃疡或者糜烂的患者中，并且有延迟出现的可能。Penrose 等[25]报道了1 例阴道溃疡的患者在移除子宫托后8 个月出现阴道膀胱瘘，这种延迟出现阴道瘘的情况提示医生对阴道黏膜受损、移除子宫托后的患者仍然有细致随访的必要。

2.4 阴道癌持续的人乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）感染（尤其是HPV16 亚型）与高级别鳞状上皮内病变（high-grade squamous intraepithelial lesions，HSIL）和阴道癌的长期发展有关[26]，慢性刺激、免疫功能低下、单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）感染和吸烟等都是阴道癌的危险因素，如护理不当，子宫托作为一种外来异物会对阴道产生长期的慢性刺激。Schraub 等[27]总结1967—1990年有佩戴子宫托病史的96 例宫颈阴道癌患者后，认为这些患者的HPV 感染和子宫托的异物慢性炎症可能是引起肿瘤的原因。Akino 等[28]报道了1 例佩戴子宫托后患阴道癌的病例，值得注意的是，该患者在戴托后因特发性间质性肺炎而口服泼尼松龙治疗，认为该患者免疫功能低下的状态和子宫托的使用共同加速了阴道癌的发展。多种危险因素的存在可能与阴道癌的发病机制有关，因此，医生在插入子宫托后需要进行适当的干预，尽量排除阴道癌的危险因素。此外，子宫托可能会阻碍对阴道癌的发现，因为子宫托的存在会引起阴道出血，而这可能是阴道癌的首发症状。

由于病例报告或病例系列中样本总量未知，因此本文所述病例并不能概括子宫托引起的并发症发生率。尽管环形子宫托和牛角型子宫托在出现并发症的子宫托类型中占比最多，这也并不能说明这两种类型的子宫托易造成并发症。相反，这两种子宫托因其易于取戴或良好的支撑性而在临床中应用最广。

3 并发症的分级

Abdulaziz 等[17]将常用于外科手术并发症评估分级的Clavien-Dindo 分级引入子宫托治疗，认为这种评级方法客观、可重复，且子宫托治疗与外科手术治疗同属物理治疗，相比针对药物治疗并发症的分级方法，Clavien-Dindo 分级更适合于子宫托治疗。Clavien-Dindo 分级按治疗方式的不同将并发症分为5 级，Ⅰ级是因并发症出现任何子宫托常规治疗以外的治疗，如药物（止吐药、退热药、止痛药、利尿药、电解质）和物理疗法，包括的并发症有白带增多、溃疡、疼痛、流血、便秘、过敏、无法自我替换或插入等；Ⅱ级并发症指需要输血、全胃肠外营养及使用Ⅰ级并发症未包括的药物治疗的并发症，包括白带增多、糜烂、阴道炎、溃疡、急性肾盂肾炎；Ⅲ级并发症是需要外科、内镜或放射学干预的并发症，膀胱及输尿管阴道瘘、直肠阴道瘘、输尿管梗阻、保留的子宫托需要手术切除、子宫压疮（decubitus ulceration of the uterus）、肾积水、肠梗阻、阴道纤维化都属此级；Ⅳ级并发症则危及生命或出现单器官或多器官功能障碍，包括阴道癌、宫颈癌、小肠嵌顿；当患者因并发症死亡则定义为Ⅴ级并发症，这样的并发症可以有箝闭、肠瘘、尿路梗阻。有研究已经用此方法评估并发症等级，以方便向读者展示入组患者并发症的严重程度[19]。

4 并发症的预防

随着POP 病例数的增加，子宫托治疗的需求也会增加，因此对其并发症的预防将变得更为关键。患者教育、局部雌激素治疗、子宫托尺寸与阴道良好的适应性以及认真的随访对预防并发症至关重要[29]，受到新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情的影响，很多患者降低了随访频率甚至中断随访，医生更应注重此类患者的定期随访问题和妇科检查。目前我国针对使用子宫托治疗方法的培训尚不足，加强治疗POP 的医护人员的培训，规范子宫托的治疗，对患者教育、挑选适配性良好的子宫托及规范随访都具有重要意义。根据Yoshimura 等[21]的临床经验，佩戴合适大小子宫托并且每日清洁取放的患者，大部分不会出现不正常的白带和不典型阴道出血。

尽管局部雌激素常用于治疗佩戴子宫托引起的并发症，但阴道使用雌激素联合子宫托疗法（ESTRO-PESS，EP）在并发症预防方面的作用仍缺乏高水平的研究证据。一项回顾性研究显示阴道雌激素对糜烂或阴道出血没有保护作用，但可以提高患者治疗依从性并降低白带增多的发生率[30]。一项随机研究发现，不论是否使用阴道雌激素，溃疡的患病率均无差异[31]。de Albuquerque Coelho 等[32]在最近的前瞻性研究中发现，虽然EP 组的患者细菌性阴道病患病率更低，但EP 对于阴道溃疡、瘙痒、白带、异味等并发症没有明显预防作用。

每位患者都有独特的阴道解剖结构，未来3D 打印子宫托有望为每位患者个性化定制合适尺寸与形状的子宫托，为寻托困难的患者找到解决方案并减少因子宫托尺寸不合适引起的并发症。Barsky 等[33]基于对患者的体格检查和既往试戴失败的子宫托尺寸，为1 例压力性尿失禁患者设计了个性化尺寸的子宫托，患者佩戴48 h 并未出现任何不适，但这项技术仍需要较长时间的安全性和有效性监测。尽管目前由于成本、监管、设计经验等因素的限制导致临床应用3D 打印子宫托成本高且程序复杂，但相信随着3D 打印技术的广泛应用，3D 打印子宫托作为医疗个体化、精准化的一种体现，在临床上能造福更多患者。

5 结语

子宫托治疗作为一种低成本、高收益的POP 保守治疗方式，在临床上有巨大的应用价值。然而子宫托治疗也有其危险性，那就是并发症的存在。尽管大部分并发症都相对轻微，通过暂时中断戴托、局部雌激素治疗或注重卫生清洁可以改善，但当轻微的并发症未得到控制或患者将子宫托遗漏在阴道内，则有出现更严重的并发症的可能，如膀胱阴道瘘等。在COVID-19 大流行的背景下向患者反复强调定期随访的重要性，加强患者教育，局部雌激素治疗和为患者选择合适大小的子宫托有助于并发症的预防。目前市面上子宫托的大小型号都是固定的，并不能适应每位患者的阴道结构，通过3D 打印为患者个性化定制子宫托有望优化治疗效果并减少并发症的发生。