PD-1/PD-L1 免疫抑制剂治疗卵巢癌的临床应用进展

毛若南，姜伟

卵巢癌是全球范围内死亡率最高的妇科恶性肿瘤，由于早期症状不明显，没有特异性的筛查方法，大多数患者确诊时已是晚期[1]。目前治疗卵巢癌的方法主要有手术联合放、化疗以及靶向疗法，但由于其高的耐药率、复发率和死亡率严重威胁着患者生命，所以寻求更好的治疗方法提高卵巢癌患者的生存率显得尤为重要[2]。正常情况下，人体的免疫系统可以识别并清除肿瘤细胞，但是由于肿瘤细胞可以采取不同的“逃避”方法，从而导致机体无法杀伤肿瘤细胞，使其在抗肿瘤的免疫应答中得以幸存，这一过程称为肿瘤免疫逃逸[3]。肿瘤免疫逃逸有多种途径，包括抗原呈递机制的减弱、肿瘤相关抗原的表达下调、肿瘤细胞内在干扰素（IFN）信号通路的失衡、免疫抑制细胞的募集以建立“免疫特权”微环境、免疫抑制分子的上调和肿瘤细胞的代谢变化等[4]。其中，程序性死亡蛋白配体-1（programmed death ligand-1，PD-L1）作为肿瘤细胞表面的抑制性膜分子参与肿瘤细胞的免疫逃逸[5]。针对程序性死亡蛋白-1（programmed death-1，PD-1）/PD-L1 的检查点抑制剂疗法在对黑色素瘤、卵巢癌在内的多种肿瘤中已取得显著疗效。现对PD-1/PD-L1 抑制剂治疗卵巢癌，尤其是联合用药的临床研究进展予以综述，对其临床治疗提供新思路。

1 PD-1/PD-L1 抑制剂肿瘤免疫治疗原理

PD-1 属于CD28 家族，主要表达于活化的T 细胞、B 细胞、自然杀伤（NK）细胞等免疫细胞表面。PD-1 的配体是PD-L1（也称为B7-H1、CD274），常表达于各种肿瘤细胞表面。肿瘤细胞可以激活PD-1/PD-L1 的抑制性信号通路，限制T 细胞活性，形成适合肿瘤细胞生长的免疫微环境，从而发生肿瘤免疫逃逸[6]。因此，针对PD-1/PD-L1 设计特定的蛋白质抗体（抑制剂）能阻断该通路，使T 细胞恢复免疫活性，增强免疫应答，提高免疫系统杀伤肿瘤细胞的能力，这成为了近年肿瘤治疗领域的重大突破。另有研究发现，大多数卵巢肿瘤具有高表达水平的PDL1[7]，为其PD-1/PD-L1 抑制剂免疫治疗提供了可能性。目前常见的PD-1/PD-L1 抑制剂有Nivolumab（纳武利尤单抗，纳武单抗）、Pembrolizumab（派姆单抗）、Atezolizumab（阿特珠单抗，阿替利珠单抗）、Avelumab（阿维单抗）、Durvalumab（度伐利尤单抗，德瓦鲁单抗）以及国产的特瑞普利单抗、信迪利单抗、卡瑞利珠单抗和替雷利珠单抗等。

2 PD-1/PD-L1 抑制剂在卵巢癌中的临床应用

2.1 Nivolumab 治疗卵巢癌的临床进展2018年Matsuo 等[8]对乳腺癌易感基因（breast cancer susceptibility gene，BRCA）突变阳性的复发性上皮性卵巢癌患者（n=5）和输卵管癌患者（n=1）进行了回顾性分析，这些患者接受了Nivolumab 单药治疗（3.0 mg/kg，静脉注射，每4 周的第1 天和第15 天各1 次）。中位随访时间为13.4 个月，有3 例完全缓解（complete response，CR），1 例部分缓解（partial response，PR）和2 例疾病进展（progressive disease，PD），客观缓解率（objective response rate，ORR）为67%。该研究表明，Nivolumab 单一疗法耐受性良好，可以在一定程度上阻断复发性上皮性卵巢癌的发展。之后，Normann 等[9]进行的一项临床研究评估了PD-1 抑制剂Nivolumab对铂耐药卵巢癌患者的毒性和临床疗效，该研究纳入了18 例铂耐药的卵巢癌患者，对其应用Nivolumab单药治疗（3 mg/kg，静脉注射，每2 周1 次），疾病控制率（disease control rate，DCR）为44%，其中8 例疾病稳定（stable disease，SD），6 例PD，4 例死亡；18 例患者的中位总生存期（overall survival，OS）为30 周，中位无进展生存期（progression-free survival，PFS）为15 周，中位随访时间为30 周。另有研究评估了Nivolumab 在20 例铂耐药卵巢癌患者中的安全性和抗肿瘤活性，分为低剂量组（1 mg/kg，静脉滴注，每2周1 次）和高剂量组（3 mg/kg，静脉滴注，每2 周1次），20 例患者的总缓解率（overall response，OR）为15%，其中包括2 例持续CR 患者（3 mg/kg），DCR 为45%。该研究终止时中位PFS 为3.5 个月（1.7～3.9 个月），中位OS 为20.0 个月（7.0 个月～∞）[10]。该研究中，心律失常的发生率高于以前对其他实体瘤展开的更大规模的研究，但心律失常均为1 级或2 级，并且是可控的，同时并未发现在其他研究中出现的严重免疫相关不良事件的肺炎或结肠炎。该研究证明了Nivolumab 治疗铂耐药性卵巢癌患者的安全性和临床疗效。

由于单药治疗的局限性，研究者开始着力于PD-1/PD-L1 抑制剂联合疗法。Zamarin 等[11]进行了一项Ⅱ期临床试验，比较Nivolumab 单药与Nivolumab 及Ipilimumab（CTLA-4 抑制剂）联合用药对于复发性或者耐药性卵巢癌患者的临床疗效差异。100 例患者随机分配接受Nivolumab（n=49）或Nivolumab 加Ipilimumab（n=51），在Nivolumab 单药治疗组中，6 例疾病缓解（12.2%），在联合用药组中16 例缓解（31.4%）。单药和联合组的中位PFS 分别为2 个月和3.9 个月。与Nivolumab 单药治疗相比，联合用药组的进展或死亡风险显著降低，分层风险比为0.53（0.34～0.82），死亡危险比分别为0.79（0.44～1.42）。该研究说明Nivolumab 和Ipilimumab联合用药与单独使用Nivolumab 相比有更高的应答率，PFS 未达到。Liu 等[12]对38 例复发性上皮性卵巢癌患者进行了一项单臂Ⅱ期临床试验，该试验评价了联合使用Nivolumab 和Bevacizumab（血管内皮生长因子抑制剂）在复发性上皮性卵巢癌中的疗效，其中包括18 例铂耐药患者和20 例铂敏感患者，总ORR 为28.9%，铂敏感患者ORR 为40.0%（19.1%～64.0%），铂耐药患者ORR 为16.7%（3.6%～41.4%）。在疾病发生进展的患者中，中位PFS 为8.1 个月（6.3～14.7 个月）。该研究提示Nivolumab 与Bevacizumab联合用药在复发性上皮性卵巢癌患者中是可行的，尤其是对于铂敏感的复发性上皮性卵巢癌患者，而对于铂耐药患者可能需要选择其他的治疗方式。

2.2 Pembrolizumab 治疗卵巢癌的临床进展一项Ⅱ期研究评价了Pembrolizumab 治疗晚期复发性卵巢癌患者的临床疗效，招募了2 组患者。A 组招募了285 例患者，先前接受过1～3 种治疗，无铂间隔或无治疗间隔为3～12 个月；B 组招募了91 例患者，先前接受过4～6 种治疗，无铂间隔或无治疗间隔≥3 个月。2 组均每3 周静脉注射Pembrolizumab 200 mg，A 组的ORR 为7.4%，B 组的ORR 为9.9%，2 组中位缓解持续时间（duration of response，DOR）分别为8.2 个月和未达到，A 组和B 组的DCR 分别为37.2%和37.4%，2 组的中位PFS 均为2.1 个月，该研究证实Pembrolizumab 单药在复发性卵巢癌患者中表现出一定的疗效，并且较高的PD-L1 表达与较高的治疗反应有关，而既往治疗、铂敏感程度与疗效无关[13]。另一项临床研究纳入的26 例PD-L1 阳性晚期转移性卵巢癌患者接受了Pembrolizumab 治疗（每2周10mg/kg）；中位随访时间为15.4 个月，ORR 为11.5%（1 例CR，2 例PR）；7 例SD 患者（26.9%）。中位PFS和OS 分别为1.9（1.8～3.5）个月和13.8（6.7～18.8）个月，该临床试验说明Pembrolizumab 在晚期PD-L1 阳性卵巢癌患者中具有持久的抗肿瘤活性，并具有可控的安全性和毒性[14]。

一项开放性单臂非随机Ⅱ期临床研究纳入了40 例卵巢癌患者，接受Pembrolizumab、Bevacizumab和环磷酰胺治疗，3 例CR（7.5%），16 例PR（40.0%），19 例SD（47.5%），ORR 为47.5%，有38 例（95.0%）临床获益（CR+PR+SD）患者，10 例（25.0%）持续缓解（DOR＞12 个月）患者，中位PFS 为10.0（6.5～17.4）个月[15]。该研究表明，Pembrolizumab 与Bevacizumab联合口服环磷酰胺的耐受性良好，这种联合用药可能为复发性卵巢癌提供新的治疗策略与思路。同时，另一项开放性单臂的Ⅰ期和Ⅱ期临床研究纳入了62 例卵巢癌患者，评估Niraparib[多腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制剂]和Pembrolizumab 的联合治疗效果，治疗方案为：每天口服Niraparib 200 mg，每21 天静脉注射200 mg Pembrolizumab。ORR 为18%（11%～29%），DCR 为65%（54%～75%），包括3 例CR（5%），8 例PR（13%），28 例SD（47%）和20 例PD（33%）。提示对于治疗方案有限的卵巢癌患者，无论其铂耐药或者敏感，生物标志物状态或先前是否使用Bevacizumab 治疗，联合治疗的抗肿瘤疗效是肯定的[16]。Lee 等[17]进行的一项单臂多中心的Ⅱ期临床试验纳入26 例患者，治疗方案为：Pembrolizumab 每3周200 mg，多柔比星脂质体每4 周40 mg/m2，均为静脉给药。23 例患者可评估为最佳总体缓解，12 例（52.2%）患者获得临床获益，有5 例PR（21.7%）和1例CR（4.3%），ORR 为26.1%，6 例SD 持续至少24 周。该研究提示组合疗法耐受良好，没有额外的毒性，表明Pembrolizumab 和多柔比星脂质体的联合治疗是可行的，该联合疗法提供了铂类耐药性卵巢癌的初步证据，且与既往研究比较，联合治疗的ORR 和中位PFS 高于单独使用多柔比星脂质体或PD-1/PDL1 抑制剂。

2.3 Atezolizumab 治疗卵巢癌的临床进展一项Ⅰ期多中心的临床试验研究了单药Atezolizumab 在复发性上皮性卵巢癌或子宫恶性肿瘤患者中的作用，该研究招募了12 例卵巢癌患者，Atezolizumab 单一疗法在上皮性卵巢癌患者中耐受性良好，可能具有临床活性，值得进一步研究[18]。最近Atezolizumab 的联合疗法也在开展中。在一项开放性多中心Ⅰb期研究中，20 例铂耐药卵巢癌患者接受了治疗，给药方案为Atezolizumab 1 200 mg 和Bevacizumab 15 mg/kg，ORR 为15%；8 例SD（40%），DCR 为55%，中位DOR为未达到（11.3～∞），中位PFS 为4.9 个月（1.2～20.2个月），中位OS 为10.2 个月（1.2～26.6 个月）。该研究说明Atezolizumab 联合Bevacizumab 在一些铂耐药卵巢癌患者中产生持久的缓解和（或）疾病稳定[19]。天津医科大学的一项回顾性研究分析了天津市肿瘤医院妇科肿瘤科的124 例上皮性卵巢癌患者，这些患者由于结束铂类治疗后不到6 个月而被诊断出具有顺铂耐药性，细胞功能测定表明，Atezolizumab 联合Bevacizumab 体外协同抑制顺铂耐药卵巢癌细胞系A2780cis 的增殖、迁移和侵袭，这可能与Bevacizumab通过靶向信号转导及转录激活因子3（signal transducer and activator of transcription 3，STAT3）而抑制上皮-间质转化（epithelial-mesenchymal transition，EMT）和PD-L1 的表达有关。此外，Bevacizumab 和Atezolizumab在体内协同诱导抗肿瘤作用[20]。这些发现为顺铂耐药的复发性卵巢癌患者提供了新型治疗策略。

2.4 Durvalumab 治疗卵巢癌的临床进展Lampert等[21]进行了PARP 抑制剂Olaparib 和PD-L1 抑制剂Durvalumab 联合治疗复发性卵巢癌的一项单中心Ⅱ期试验，该试验招募的35 例复发性卵巢癌患者接受了≥1 个周期的治疗（每天接受2 次Olaparib 300 mg，每4 周接受1 次Durvalumab 1 500 mg 静脉注射，1个治疗周期为28 d），ORR 为14%（5/35；4.8%～30.3%），DCR 为71%（25/35；53.7%～85.4%），在30 例铂耐药患者中有3 例（10%）DOR 为17.2 个月，7 例（23.3%）获得了至少6 个月的疾病稳定期。这表明在先前已经接受过多种治疗的铂耐药患者中，相比于PARP抑制剂或免疫检查点阻断单一疗法显示出的有限活性，联合治疗可显示出持久的临床益处（≥6 个月）。另外，该研究发现，这种治疗方式引起γ 干扰素（IFN-γ）和CXCL9/CXCL10（CXC chemokine ligand）表达增加、全身IFN-γ/肿瘤坏死因子（TNF）的产生和肿瘤浸润淋巴细胞增多，这表明存在免疫刺激环境。IFN-γ 表达增加与PFS 延长有关，风险比（hazard ratio，HR）为0.37（95%CI：0.16～0.87，P=0.023），而血管内皮生长因子受体3（vascular endothelial growth factor receptor 3，VEGFR3）水平升高与PFS 缩短相关（HR=3.22，95%CI：1.23～8.40，P=0.017）。这表明阻断血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）/VEGFR 通路对提高PARP 抑制剂和PD-L1 阻断联合用药的疗效可能是必要的。Lee 等[22]2015年6 月—2016年5 月对26 例复发性女性生殖系统恶性肿瘤进行了Durvalumab 联合Olaparib 或Cediranib（VEGFR 抑制剂）治疗的Ⅰ期试验，其中卵巢癌是最多的肿瘤类型（19/26，73%）。治疗方案为Durvalumab 以10 mg/kg 每2 周或1 500 mg 每4 周1次静脉注射，Olaparib 300 mg 每日2 次，Cediranib 20 mg 连续服用5 d/停用2 d，接受Durvalumab 和Olaparib 联合治疗的12 例患者出现了2 例PR（15个月和11 个月）和8 例SD（4 个月），DCR 为83%。在接受Durvalumab 和Cediranib 治疗的14 例患者中，有12 例可评估患者，其中观察到6 例PR（5～8个月）和3 例SD（4～8 个月），疾病缓解率为50%，DCR 为75%。但是治疗反应与PD-L1 表达无关。这是首次报道的抗PD-L1 与Olaparib、Cediranib 联合治疗复发性女性癌症的研究。该课题组后续进行了一项Olaparib、Cediranib 与Durvalumab 联合治疗女性复发性癌症的Ⅰ期研究，该实验招募了9 例患者（7 例卵巢癌、1 例子宫内膜癌、1 例三阴性乳腺癌），其中4 例PR（44%），3 例SD（33%），持续≥6 个月，临床获益率为67%，该研究初步证明，在之前已接受过多种治疗的复发性妇科癌症群体中，3 种药物的联合治疗对没有生殖系BRCA 突变的患者是可耐受的和有效的[23]。Zamarin 等[24]进行了关于Durvalumab与叶酸受体α 疫苗TPIV200 联合治疗晚期卵巢癌患者的一项Ⅱ期试验，共纳入27 例患者。Durvalumab 750 mg 患者在1～12 个治疗周期的第1天和第15 天静脉给药，TPIV200（500 μg 肽段）与粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）（125 μg）混合后在第1～6 个治疗周期的第1 天肌内注射，28 d为1 个治疗周期。9 例（33%）SD，DCR 为37%（24.4%～100%），PFS 为2.8 个月（2.5 个月～∞），6 个月PFS 率（6-month PFS rate）为11.1%（95%CI：4.9%～100%）。由于所有患者最终都经历了疾病进展，因此没有进行PFS 分析。尽管联合用药疗效有限，但OS 为21个月（13.5 个月～∞），中位随访时间为29 个月，12 个月时的OS 为66%（52.9%～100%），在这种已经接受过多种治疗的卵巢癌患者中，持久的存活时间突出了研究叶酸受体α 疫苗接种对卵巢癌治疗的必要性。

2.5 Avelumab 治疗卵巢癌的临床进展一项招募了125 例铂耐药的晚期卵巢癌患者的Ⅰ期临床试验评估了Avelumab 单药的疗效和安全性，所有患者接受Avelumab（每2 周10 mg/kg）的中位时间为2.8 个月（0.5～27.4 个月），中位随访时间为26.6 个月（16～38 个月），12 例客观缓解（9.6%，95%CI：5.1%～16.2%），包括1 例CR（0.8%）和11 例PR（8.8%）。1年PFS 率为10.2%（95%CI：5.4%～16.7%），中位OS为11.2 个月（95%CI：8.7～15.4 个月）。该研究提示Avelumab 在接受过多种前期治疗的复发性或难治性卵巢癌患者中显示出抗肿瘤活性和可接受的安全性[25]。目前还有研究者正在进行一项随机三臂Ⅲ期试验，旨在比较铂耐药/难治性复发性卵巢癌，单独以及联合使用Avelumab、多柔比星脂质体对于铂耐药/难治性复发性卵巢癌的临床疗效[26]。目前的证据表明Avelumab 单药治疗或联合化疗均可改善铂类难治性/耐药性患者的PFS 或OS，但是仍需要更大样本量的临床资料证实。

3 结语与展望

PD-1/PD-L1 抑制剂疗法是近年卵巢癌治疗的新模式，尤其在复发性/耐药性卵巢癌中显示出一定的抗肿瘤活性。现阶段研究者已经不局限于PD-1/PD-L1 单药治疗卵巢癌，联合用药获得较好的进展。主要的联合用药种类有PARP 抑制剂、VEGF 抑制剂、CTLA-4 抑制剂、环磷酰胺、多柔比星脂质体和特殊疫苗制剂等，但如何恰当使用该疗法对于临床医生仍是一个挑战。

大多数联合用药的临床研究表明没有新的与药物有关的不良反应，有研究表明联合用药治疗反应优于单独用药，甚至获得持久反应，这可能为卵巢癌的免疫治疗尤其是PD-1/PD-L1 抑制剂的治疗提供了新思路。但是目前的临床研究主要针对于耐药/复发/化疗后的晚期卵巢癌患者，尚未发现对于早期卵巢癌患者的研究，对于这些患者应用PD-1/PD-L1 抑制剂可能会有不同的结论。另外，PD-1/PD-L1 抑制剂与化疗或者靶向药物的联合治疗用药种类繁多，对于特定的联合治疗药物组合尚无大规模的研究。目前PD-1/PD-L1 免疫治疗相关研究正在进行中，相信在不久的将来免疫治疗将在卵巢肿瘤的治疗中发挥越来越重要的作用，为卵巢癌患者带来新的希望。