慢性难愈合创面早期防控体系建设探索

苏永涛 顾国明 隋 颖 王春雷 张 波 朱俊晖

随着老龄化社会进程的不断加快， 慢性难愈合创面患者也逐渐增多［1］。 此类患者往往合并多种基础疾病， 致使行动不便或生活不能自理， 很难及时到医院就诊， 且目前大部分医疗机构未设置创面修复专科， 患者无法得到及时有效的治疗， 给患者及其家属造成了巨大的精神压力及经济负担。 2019年12 月2 日国家卫生健康委办公厅在发布的 “关于加强体表慢性难愈合创面 (溃疡) 诊疗管理工作的通知”［2］中指出， 有条件的医疗卫生机构应当建立创面修复科， 为创面修复学科建设提供了政策保障。 但这一新兴学科在我国还处于初级阶段， 如何整合现有资源， 将这一学科建设好、 发展好， 尚有较多问题需要探索。 本研究笔者主要结合淄博市创面修复学科建设总结该学科的建设经验， 以期能够给予正在建设以及准备建设该学科的医疗机构提供借鉴。

1 找准专业方向， 加速科室转型

2015 年， 北大医疗鲁中医院烧伤皮肤外科在付小兵院士 “战时治烧伤， 平时治创面”［3］理念的启发下， 迅速调整专业方向， 以烧伤科医生对创面处理的先天优势， 开启了创面修复之路。 由于慢性难愈合创面患者行动不便， 大部分患者选择就近治疗或在家中初步处理， 只有当病情复杂、 需要综合治疗或手术时才入院治疗， 患者往往分散在各个家庭、 社区医院、 养老机构， 具有 “小病房、 大门诊” 的特点［4］， 但目前大部分社区医院及养老机构尚未配备经过系统培训的专业创面修复人员， 很难满足患者的基本需求。 因此， 科室自发成立了志愿者服务队， 利用业余时间自发到有需求的患者家中为其提供治疗， 截止2016 年共出诊630 余次，自驾车行程7000 余公里， 治疗患者56 例。 通过1年的出诊， 科室人员发现， 慢性难愈合创面患者中除年老体弱者外， 还有很多因病、 因伤致残的年轻患者在忍受着更为巨大的精神折磨。

为了能够更好地承担医务工作者的责任， 打破1 年仅救治几十例患者的局限， 让更多慢性难愈合创面患者摆脱身心痛苦， 医院决定建立规范的慢性难愈合创面三级诊疗体系［4－5］， 培养、 发动更多医务工作者加入慢性难愈合创面的预防和治疗之中，也由此成立了山东省第一个地市级创面修复专业委员会和地市级创面修复专科联盟。 学科建设初期，在医院内部利用学术会议、 会诊等机会宣传慢性难愈合创面的治疗知识， 深入社区医院及养老机构对相关从业人员进行基础知识培训和早期防治教育，让更多人认识到慢性难愈合创面的危害及早期防治的重要性。

为进一步提高学科核心竞争力， 服务更多患者， 学科建设人员在加强防治宣讲等工作的同时，还申请了慢性难愈合创面相关的山东省科技厅重点科研项目以及继续教育项目， 以课题研发、 专题学术讲座、 特殊病例讨论等多种形式对300 余名医护人员进行了相关培训， 获益颇丰。 2016 年至2017年科室年门诊量增长7.8%， 住院患者增长4.3%，为科室发展注入活力的同时， 也创立了 “淄博市创面修复精品专科” 的品牌。

2 促进学科建设， 强化专科培训

研究资料显示， 我国每年创面治疗需求约达1亿人次， 其中慢性难愈合创面治疗需求达3000 万人次［1］。 但目前创面修复学科建设尚处于初级阶段［6］， 医学院校也未开展相关专业， 慢性难愈合创面相关制度、 标准、 流程、 路径、 人员培训等仍不完善［7］， 临床专业分散交叉、 从业人员技术片面，因延误治疗或治疗不当丧失最佳治疗时机导致预后不良的病例数不容小觑。 如北大医疗鲁中医院收治的因胸壁皮肤溃疡辗转多个城市的多家医院仍未能有效防控疾病恶化而丧失生命， 因下肢皮肤溃疡治疗长达4 年仍未痊愈的患者不在少数。 促进学科建设， 强化专科培训仍是目前学科发展的重点。

3 创新理论体系， 加强多学科合作

慢性难愈合创面并不是单纯的体表皮肤及黏膜完整性的破坏， 而是多种严重基础疾病并发的局部损伤， 在治疗体表溃疡的同时， 还应积极治疗原发疾病。 如糖尿病足是糖尿病患者的并发症之一， 患者还往往合并有严重的心、 肺、 肝、 肾、 血管、 神经等多系统疾病， 单一专科无法独立实施所有治疗手段， 需要心内科、 呼吸科、 泌尿科、 神经内科、血管外科、 骨外科等多学科的联合治疗。 因此， 应充分认识慢性难愈合创面是由 “疾病” 转为 “创伤” 的理念， 创新理论体系， 建立紧密型多学科会诊诊疗模式［8］。

4 建立专科联盟， 规范诊疗体系

目前， 由于各医疗机构技术水平、 人员配备、设备配置等仍有较大差异， 大部分基层医院即使建立创面修复专科也难以完成复杂、 危重患者的系统、 规范治疗， 所以， 建议以综合医院设置创面修复专科或与综合医院联合设置创面修复专科联盟为发展导向， 建立多学科联合的综合治疗体系［9］， 实现学科间、 联盟内分工协作， 双向转诊， 资源共享、 技术共享、 信息共享、 利润共享、 责任分担，最终达到合作共赢、 造福百姓的目的。

2018 年， 山东省率先成立了第一家涵盖市内各区县53 家及市外13 家医院的地市级创面修复专科联盟， 联盟内部实现了双向转诊， 采用单病种三级诊疗模式， 倡导初期及轻症患者就近治疗， 需手术或当地医疗机构不具备相应治疗条件时及时转入上级医院， 病情稳定或术后康复时及时转回原治疗医院， 联盟成员之间按章程对接， 成员单位需要帮助时无条件给予会诊、 手术等支持， 极大地方便了患者就医、 减轻了患者家庭负担、 融洽了医患关系、 节省了医疗资源、 降低了政府压力。 另外， 联盟成立后， 北大医疗鲁中医院已先后接待山东、 湖南、 山西、 辽宁、 河南、 浙江等省内、 外 50 多家医院的相关人员参观学习和17 名专业人员进修，且进修人员一律实行一对一带教。 此外， 联盟成立后， 成员单位定期轮流举办学术会议， 相互交流临床诊疗心得。 目前， 淄博地区创面修复三级诊疗网络体系已日趋完善， 各区县联盟成员单位积极开展慢性难愈合创面修复及上门照护工作， 覆盖人口达200 余万。

5 建立移动工作站， 形成医护一体工作模式

为打通创面修复工作最后1 公里， 2017 年北大医疗鲁中医院在付小兵院士及国家卫生健康委重大布局课题资金的支持下建立了我国第一个 “创面修复移动工作站”。 专业医护人员利用车载设备、药品、 高清图像传输系统等， 不仅可以为患者进行居家系统治疗， 还能够实时将患者图像传输给指挥中心， 实现中心专家远程会诊， 及时调整治疗方案， 让患者在家中就能够接受国家级专家的诊疗及健康指导。 另外， 移动工作站的建立还促成了 “创面修复医护一体工作模式” 的诞生 (即 “医院－社区－家庭一体化” “门诊－住院一体化” “治疗－康复一体化” “院前－院中－院后医护一体化” 的创面修复无缝管理模式［10］)， 组建了以创面治疗师(专科护士) 为主导、 专科医生全程协助的居家诊疗团队， 并制定了规章制度及出诊流程。

接到患者出诊请求后， 由护士负责接待并登记患者基本信息， 然后由医生、 护士共同为患者家属讲解知情告知书并取得其同意， 再由创面治疗师和医生共同进行第1 次出诊， 对患者进行综合评估，根据实际情况制定初期治疗方案； 继而由创面治疗师负责日常清创、 换药等处理， 若创面愈合缓慢、恶化或需手术治疗， 则交由医生进一步处理； 无需手术者， 医生定期上门检查创面愈合情况。 整个治疗过程由医护合作完成， 共同进行学习、 查房、 病例讨论、 健康指导， 并形成相对固定的诊疗小组，合理分工， 充分发挥创面治疗师的工作积极性， 增强其职业荣誉感， 留给医生更多时间完成更复杂、更重要的工作。

6 政府高度重视， 增加发展活力

慢性难愈合创面不仅给患者造成了极大的痛苦， 也给其家庭和社会造成了沉重的负担， 已成为社会共同关注的问题［11］。 2018 年及 2019 年国家精准扶贫日， 北大医疗鲁中医院与当地政府共同启动了以 “关注失能老人， 方便群众就医” “扶贫济困解难， 守护生命尊严” 为主题的慢性难愈合创面救治工作， 取得了良好的社会效益。 当地政府还协助北大医疗鲁中医院申请了民政部公益救助基金， 用于慢性难愈合创面贫困患者的救治， 并先后在电视、 报纸、 微信等多个平台以不同方式进行报道，引起了广泛的社会关注。 此外， 当地政府还安排科室相关专家在多家媒体进行了多次公益讲座， 以满足广大患者的需求。

7 小结与展望

目前， 北大医疗鲁中医院已建立创面修复专科门诊、 病房及手术室， 且形成了创面修复多学科诊疗模式， 相关科室派专科医生到创面修复中心协助治疗， 患者无需反复到各个科室会诊、 转诊， 仅在创面修复中心即可完成相关检查以及介入、 截肢、骨搬移、 血管扩张、 搭桥等多学科治疗， 且术后治疗及康复仍由创面修复中心负责。 另外， 淄博市卫生健康委烧伤与创面修复质控工作小组会定期对北大医疗鲁中医院的各项工作进行监督指导［12］； 北大医疗鲁中医院也积极响应国家精准扶贫战略， 针对慢性难愈合创面患者联合民政局、 医疗保障局、中国红十字基金会徐荣祥再生生命公益基金等多组织建立了淄博市卫生行业精准扶贫基地， 形成了医疗保障局提供基本医疗保障、 民政局提供贫困救助基金、 公益基金提供医保外资金赞助、 医院提供安全有效治疗的综合救治体系， 使多数贫困患者能够得到及时有效的治疗， 顺利度过难关。 经过不懈努力， 北大医疗鲁中医院创面修复专科在稳步发展的同时， 学科建设也得到了前所未有的发展， 先后承办了全国创面治疗师培训班、 全国创面修复联盟年会、 山东省烧伤与创面修复年会、 山东省科技大讲堂、 鲁中地区慢性难愈合创面修复高峰论坛等多项学术项目， 至2020 年已成为国家卫生健康委能力建设和继续教育中心创面修复专项能力培训项目教学基地［9］。

未来， 面对人口老龄化进程的进一步加剧， 在国家卫生健康委相关政策［2］的保障下， 各地建立不同形式创面修复学术组织和专业团队［6，13］， 将创面修复学科进一步发展壮大， 造福一方百姓势在必行。