脊柱围手术期临床护理实践和管理：协和经验

陈亚萍 杨旭 高娜

（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京 100730）

1 入院评估

对拟行脊柱手术患者的护理评估是临床护理决策的第一步，也是最重要的一步。入院评估需要从生理和心理进行全面的评估。评估内容包括人口学、家庭情况、睡眠/排泄等生活习惯、既往疾病史、本次就诊原因及治疗经过等。部分特殊人群应扩大评估内涵，如先天性脊柱畸形患者普遍年龄较小，评估时加强与家属的交流，关注家属的心理状态，对治疗过程的依从性和治疗效果非常重要；另外对于脊柱退行性病变的老年患者，注重慢性疼痛、日常生活活动能力、营养、衰弱以及跌倒风险等评估，部分内容可借助现有的评估工具进行，如日常生活活动能力采用Barthel 指数[1]、衰弱采用Fried 衰弱诊断标准[2]、营养采用营养风险筛查表2002进行评估。

2 健康宣教

优质的健康宣教是提高治疗依从性、提升患者满意度的关键方法，它贯穿于患者整个住院期间的不同阶段，并延续到出院后管理。健康宣教看似简单，但却是临床实践中公认的难题，想要达到好的宣教效果需要制定有效的策略，本团队从2018 年开始尝试“3W1H”方法，取得了较好的临床效果。

What—宣教的内容是什么？健康宣教不是毫无重点的知识灌输，应精心设计宣教内容提高宣教效果。本团队前期通过对患者、护士以及医师三方进行实质性访谈，充分了解三方的需求和要求，最终确定宣教内容，包含14 个宣教条目（环境介绍、探视及陪伴制度、订餐及作息、跌倒的预防、疼痛、呼吸功能锻炼、下肢功能锻炼、术前1 日准备宣教、术后饮食、轴线翻身、起床方法、出院手续办理、出院后生活注意事项、复查及随访）。通过这种方式设计的宣教内容提炼出患者最需要的、治疗护理最重点的内容，有效提高了宣教效率和效果。

Who—谁去做健康宣教？护理人员是健康宣教的主力军，但不是唯一，鼓励医护共同协作。同时鼓励患者及家属主动参与，医护患三方共同做好宣教工作。

When—什么时候去做健康宣教？尽量避免在一个时间点向患者讲解过多的知识，基于之前的访谈，了解患者在不同时间段的需求，将宣教内容的14 个条目分为4 个时间段（入院、术前、术后、出院）7个时间点（入院当日、入院后1 日、术前准备时、术后当日返回病房后、术后1 日、首次离床活动、出院当日）分次宣教。在患者有需求的时候进行宣教将事半功倍。

How—用什么形式去做宣教？首先，宣教需要一定的计划性和系统性。针对患者特点制定健康宣教计划表单，帮助患者明确自身知识需求，提高患者参与度，护士清楚患者宣教计划进展情况，保证宣教落实的连续性和质量。另外，随着信息化智能时代的到来，健康宣教的形式逐步丰富，除了传统的印刷画册、播放视频等方式外，也可通过抖音、微信公众号等网络媒体形式进行宣教。在临床实践中发现，脊柱患者年龄跨度大，因此对不同患者人群特点可采用不同的宣教形式。

使用“3W1H”的方式进行宣教，不仅能够清晰宣教的工作流程，更能够保证不同层次及类型的护士进行宣教工作的同质化，保证宣教临床效果。

3 术前准备

术前准备包括皮肤准备、胃肠道准备、配血等。其中皮肤准备根据手术节段进行。如涉及颈椎及上胸椎手术，建议剃掉耳上缘以下的头发；如术中需进行牵引，在征得患者同意的情况下将头发全部剃掉。备皮过程中需要注意儿童的皮肤菲薄娇嫩，操作需轻柔，避免损伤。对于逐步进入青春期的患者，术前应注意背部是否存在痤疮，如术区痤疮较为严重，需积极治疗，以免引起术后感染。

4 术后生命体征监测

不同类型脊柱手术患者术后生命体征的监测重点有所不同。颈椎手术尤其是颈前路手术患者术后重点监测呼吸及血氧饱和度情况；脊柱矫形手术患者需要参考相对应年龄段的正常范围，其次与患者术前基础血压、心率等情况相比，两种情况相结合综合判断是否存在血容量不足、肺不张等问题；存在基础疾病的老年患者，遵医嘱及时继续基础疾病的治疗，尤其是治疗帕金森、甲状腺功能等药物不能随意停药。

5 神经功能的观察

积极观察术后患者的神经功能，有助于及时发现问题，为解决问题争取时间。护理人员在进行神经功能观察前，首先了解患者的手术部位，再进行相对应的评估。上肢主要观察三角肌、肱二头肌和肱三头肌的力量以及双手的握力，主要通过对抗外展肩关节、屈肘、伸肘及握手这四个动作进行判断；下肢主要观察髂腰肌、股四头肌、胫前肌、长伸肌、腓骨长短肌以及腓肠肌的肌力，因术后多为卧床状态，因此主要通过对抗髋关节屈曲、膝关节伸直、踝关节跖屈和背伸等动作进行判断。护理人员如发现进行性肌力下降或肢体疼痛加剧，应及时反馈给主管医师积极处理。

6 术后急性疼痛的管理

疼痛是公认的第五大生命体征，在临床实践中应将疼痛管理尽量做到内化于心、外化于行。

首先，护士应准确评估患者疼痛。评估工具一般采用VAS、NRS 和Wong-Baker 面部表情量表。由于部分儿童尤其是婴幼儿不会正确描述疼痛，小儿疼痛评估相对于成人更困难，本团队常采取综合评估方法：①自我评估：自我评估是评价疼痛程度的金标准，条件允许时，患儿的自我评估应作为首要的疼痛评估方法。②利用疼痛评估工具：包括面部表情评估[3]、The Oucher scale[4]、指距评分法[5]、绘画法[6]等。为了有效的评估疼痛，护理人员可积极与患儿、家长或监护人及疼痛管理人员进行交流。③行为学评分：预测是否有镇痛需求时，除了结合小儿的表情，五种行为指征较可靠，分别是面部表情，呻吟/哭泣，腿的姿势，身体姿势，是否坐立不安。④生理学评估：根据疼痛引起的生理学变化进行评估。

其次，护士积极参与到围手术期预防性、多模式等镇痛措施的全程管理。加强评估患者镇痛情况以及不良反应，并及时与医师沟通调整镇痛方案和用药。

最后，加强疼痛相关宣教。除指导患者正确描述疼痛外，可重点强调预防性镇痛和多模式镇痛的重要性，以获取患者积极的配合。

7 术后体位护理

脊柱手术部位在术后初期应保持制动，因此护士要详细了解患者手术部位，如患者手术涉及颈椎或上胸椎，则需颈部制动。

在患者卧床期间予以轴线翻身以保证手术部位脊柱的稳定性，在翻身过程中，避免手术部位的脊柱发生扭曲，尤其是颈部制动的患者，保证鼻尖和胸骨在一条直线上。若患者发生脑脊液漏，根据具体情况遵医嘱调整患者体位。

患者能够进行床旁活动时，可借助支具对手术部位的脊柱进行保护，患者在起床和躺下的过程中脊柱容易发生扭曲，向患者及家属做好相应宣教，首次起床及佩戴支具应在医护人员的指导下完成。

8 术后胃肠道管理

脊柱矫形手术的患者术后胃肠道问题较为凸显。针对脊柱矫形手术患者，据北京协和医院单中心调查研究显示：22%患者在术后12 h 发生腹胀，随着时间的延长，腹胀的发生率呈上升趋势，在术后36 h 腹胀发生率最高，达36.5%[7]；67.6%的患者在术后24 h 内发生恶心或呕吐，多因素分析可能与手术时间、患者年龄、侧凸矫形改善率、血红蛋白变化值、禁食时间、恶心呕吐史或晕动症史有关[8]。本团队的结果与国外相关研究结果相似[9]，随着团队进一步的探索，发现患者术后的恶心、呕吐、腹胀、腹痛等并不是独立存在的症状，而是相互作用的症候群[10]，是因为肠功能运动失调导致肠内容物不能有效运转造成的，被称为麻痹性肠梗阻。

麻痹性肠梗阻是一种功能性肠梗阻，术后3天未恢复排气排便是诊断麻痹性肠梗阻的重要依据[11]。脊柱术后发生麻痹性肠梗阻主要与神经反射机制[12]、炎症反应机制[13]和阿片类药物相关性机制[14]有关，基于此，对于脊柱术后麻痹性肠梗阻的预防采用多模式干预措施[15]，如疼痛管理、饮食干预和早期下床活动，但具体临床实践方案仍有待进一步研究。

9 术后早期离床活动—直立不耐受

随着脊柱外科加速康复的不断开展和深入，“尽早离床”的理念越来越广泛应用于临床[16]，如何保证患者在早期离床活动过程中的安全是主要难题，尤其是直立不耐受，表现为离床活动时出现头晕、胸闷、恶心、呕吐、乏力等[17]。

发生机制包括三方面：第一，有效循环血量减少。脊柱手术患者术中及术后血液和体液的丢失导致血容量绝对不足，或者使用相应药物后血液重新分布而导致血容量相对不足[18]。第二，心血管反应性降低。脊柱手术患者尤其是退行性疾病患者大多为老年患者，心脏顺应性下降，对交感神经兴奋时血管反应性降低[19]。腰椎术后患者直立不耐受的发生率与年龄呈正相关[20]。第三，自主神经系统功能障碍。当患者从卧位转为直立位时，神经短期调节失效，影响脑供血，出现脑供血不足，从而诱发直立不耐受的发生[21]。

主要干预措施包括：渐进性体位训练、血管床管理（通过弹力袜等方法改善下肢静脉淤血情况，促进血液回流）[22]、尽早恢复经口进食和正常饮食、下肢抗阻训练[23]等。上述措施目前多处于研究阶段，从理论到实践的转化仍需进一步探索。

10 并发症的预防与护理

脊柱术后的潜在并发症包括肺部感染、脑脊液漏、血气胸以及静脉血栓栓塞（venous thromboembo⁃lism，VTE）。

在老年脊柱退行性变接受手术时VTE发生风险更大，临床中推荐使用Caprini 量表[26]，可通过行动研究提高该量表应用的准确性[27]。建议进行动态评估，如在患者入院时、手术后、出院前等治疗发生变化时及时评估，并根据评估结果给予正确的预防措施。

由于使用抗凝药物存在出血风险，脊柱术后患者更注重基本预防和物理预防。基本预防主要包括加强踝泵运动、避免脱水等；物理预防方法主要包括梯度压力带和气压式血液循环驱动器。在预防过程中，定时观察患者是否存在VTE症状，常见的症状包括下肢症状（肿胀、疼痛、皮肤色泽和温度等）和肺部症状（胸痛、呼吸困难、咯血等）。一旦发现上述异常应警惕VTE的发生，及时与医师沟通，及早诊断及时干预。

随着护理专业化的发展和社会信息化大数据时代的到来，成立院内VTE 护理专科小组可引领全院进行VTE 防治管理[28]，建立VTE 患者数据平台[29,30]有助于将工作进行标准化和同质化。未来基于大数据更好地识别患者特点，助力预防措施的精准性，从而构建VTE风险管理体系[31]。

11 手术患者每班病情交接管理

脊柱手术患者术后病情信息量大并且动态性强，病房护理人员因倒班等原因，易导致护理工作缺乏连续性。对患者信息量掌握不全，将影响临床护理决策，存在很大的临床安全隐患。交接班是保障临床安全的重要环节。交接班的内容和质量主要取决于交接班的护士自身能力和水平，主观性强，很难保证同质化。本团队创新设计了3C（连续—Continu⁃ity、全面—Comprehensiveness、便捷—Convenience）的结构化病情观察表格应用于交接班中[32]。

表格包括基本信息和病情动态信息两个维度。基本信息包括患者姓名、性别、年龄、入院诊断、现病史、既往史及过敏史。病情动态信息由4 个部分组成，包括一般信息（生命体征、出入量、治疗用药、排气排便、饮食）；专科信息（引流管、四肢肌力与感觉、排痰情况、功能锻炼、体位）；风险预警（阳性检查/化验、血栓、肺部感染、皮肤压力性损伤、泌尿系感染）；今日观察要点[32]。该表格将患者的整体情况和专科情况进行融合，以结构化的形式呈现，内容全面，思路清晰，有助于年轻护士在最短的时间内全面了解患者病情，并可在此基础上筛选出患者存在的护理问题，明确工作思路。

3C 动态病情观察表格的应用方法：患者入院当日，由责任护士从医嘱系统导入患者基本信息；术后1天至患者拔除引流管期间，由白班责任护士在接班前使用此表格进行患者病情资料收集，以便掌握患者情况，并携带此表格至患者床旁完善患者动态信息；夜班接班时，白班责任护士将患者今日一般信息、专科信息，风险预警、主要护理要点与夜班护士进行交接；次日早晨由夜班护士在结构化3C 病情观察表格中填写患者夜间情况。

运用结构化的3C 动态病情观察表格后，明显提高了护士尤其是年轻护士对病情的全面掌握，同时减轻了工作量，提高了工作效率，受到护士们的高度认可。

综上所述，脊柱手术患者围手术期护理内容繁多，临床护理管理者和一线护士应根据患者情况进行个性化的问题梳理，针对问题发生的机制进行深入挖掘，从而确定该问题的干预靶点，逐步形成围手术期护理体系，并在临床实践过程中结合有效的管理方法不断补充、完善。优化临床路径，更好地服务于患者，促进患者康复，推动学术发展。