基层医院护士循证护理素质的现状及启示

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1.川北医学院附属医院,四川637000；2.川北医学院护理学院

循证护理(evidence-based nursing,EBN)是护理人员在计划其护理活动过程中审慎地、明确地、明智地将科研结论与临床经验以及病人愿望相结合,获取证据,作为临床护理决策依据的过程[1]。因此,循证护理与以往经验护理不同,护士除了应具备丰富的临床经验外,还必须找到现有的最佳证据并结合病人的意愿,让临床决策更具有科学性,这对护士的素质和能力提出了更高的要求。临床护理人员循证护理基本素质的构成要素包括循证态度、循证知识、循证行为和循证技能[2-5],是护理人员利用最新理论知识和临床实践最佳证据为个体病人进行循证护理的一种综合能力。现代社会需要提高护士的这种综合能力,从而提高医院技术水平,让病人获得更加精准的治疗。

1 国内外基层医院护士循证护理素质研究现状

1.1 国外初级保健护士循证护理研究现状

循证医学是20世纪90年代初发展起来的一门新兴交叉临床医学基础学科[6],其学术思想、研究方法和研究成果对于指导政府的卫生决策和医学教育以及指导医疗人员的临床实践和临床科研都有十分重要的意义。1991年加拿大McMster大学护理系的Albadicenso教授在循证医学的基础上提出了循证护理,其观念迅速得到了普遍关注与研究。BritishJournalofCommunityHealthNursing创办于1996年,为社区循证护理实践提供证据资源支持[7]。1998年加拿大与英国共同创刊了EvidenceBasedNursing,以传播循证护理研究成果,介绍循证护理实践经验,探讨循证护理实践方法等[8-9]。国外对循证护理基本素质研究[10-17]相对较早,研究起源于20世纪90年代,当时就已经有研究者发现护士临床工作的理论依据是建立在以往的经验之上,并不是依据可靠的科研成果[18],迄今为止国外对循证护理素质研究相对成熟[19-26]。

有研究显示，比利时初级卫生保健护士循证护理基本素质低,护士在工作中遇到问题时更加倾向于求助同事,而很少搜索数据库的科研结论[27]。在西班牙,初级保健工作经验少的护士比工作年限长的护士循证护理素质高,这与英国、美国的研究恰好相反,而具有管理职能的护士循证护理素质明显高于普通护士[28]。Gerrish等[29]在调查英国初级保健机构护士循证护理素质中发现,拥有硕士学历的高级实践护士对自己实施循证护理更有信心,并且认为自己是这一领域的胜任者或专家,其中2/3的高级实践护士能够熟练检索证据和文献,但是只有不到一半高级实践护士掌握了评价文献质量和评估证据的适用性的技能。Pereira等[30]调查瑞士社区护士发现，他们很少系统地实施循证护理实践,但是对循证护理秉持积极态度,他们相信循证实践对临床护理工作有很大的价值,这与国外大量研究结果[22,31-37]一致,但是仍有近1/3的受访者此前从未听过循证护理,这一数字高于欧洲以往的研究[38-39]。研究者建议制定周全的培训方案,为实施循证护理创造适宜的氛围,同时,相关管理部门也采取相应措施进行积极干预,最终为护士在临床工作中应用循证护理提供动力。而临床护士对于循证护理知识的培训需求高,希望获得循证护理基本理论以及在临床工作中实施循证护理的方法[40-42]。

1.2 国内基层医院护士循证护理素质研究现状

1996年李幼平教授创办了中国循证医学中心,把循证医学的先进思想传入我国,同时也带动了循证护理的发展[43]。华西医科大学附属第一医院1999年和2000年对全院护士进行了循证思想的普及培训,使全院护士对循证医学和护理思想有了初步认识。国内循证护理基本素质研究起步较晚,且多集中于三级甲等综合医院护士、高校护理本科学生[44-47]。随着循证护理的发展和基层医疗技术设施的进步,国内学者逐渐对基层医院护士循证护理的知识、态度、实践能力等素质进行了探索，在基层医院,从事护理工作的人员多为中专学历,经验式、直觉式护理仍占主导地位[48],缺乏循证护理知识和能力。李梦等[49]对广东省某二级甲等医院420名护士循证护理基本素质进行调查,基层医院护士循证护理基本素质较低,学历和职称是影响循证护理素质的重要因素。李莹等[50]调查发现,基层医院医护人员对循证医学认识不足、自觉学习性差；由于基层医院护理人力资源紧张、人员配备不足、护理工作繁忙,外出参观学习、学术交流、深造的机会少,对接触新事物的机会相应减少。岳峰等[51]的研究显示,仅有29.2%的临床护理人员学习过有关循证护理内容,55.9%的护理人员认为非常需要进行连续的、系统的循证护理专题培训,工作年限长,职称、职务高的护理人员对循证护理相关培训的需求更大。邵丽斌[52]将循证理念应用于指导基层医院护理行政管理、教学管理、临床工作管理中,使护士整体业务水平、护理质量以及病人对护理工作满意度明显提高,进而使医院持续、良好地发展。

总的来说,国外循证护理的研究与发展较国内成熟,护理决策科学,病人满意度高,但是对于基层医院护士的循证护理基本素质研究较少[53]。国内研究大多集中在北京、上海、广州的三级甲等综合医院,对护士循证实践或知信行等方面进行研究,已有基层医院的研究也主要集中在沿海发达地区,全面性、深入度不够,存在着明显的地域差异,西部地区基层医院的研究目前仅见于云南省[54-56]。

2 影响基层医院护士循证护理素质的因素

经研究发现,综合性大医院和基层医院面临着很多相同的阻碍,影响基层医院护士循证护理素质的因素并不单一,主要是未接受过循证实践相关课程的培训、缺乏时间、资源、组织、政府支持等多因素共同作用造成的结果。影响因素可以从个人层面、管理层面、社会层面等方面分析解释。

2.1 人口学因素

有研究显示,工作年限、职称、年龄、学历、职务、是否在编、研究数量等都能影响基层医院护士循证护理素质。我国基层医院年资高的护士学历水平大多为中专,在读书期间没有接受过系统的循证护理培训,中专护士无法获得文献检索、科研设计、科研评鉴、流行病学、统计学等方面的知识,缺乏信心、知识和技能，导致不能独立进行循证护理实践,也不能起到领头作用。这与英国学者研究结果[57]一致,初级卫生保健护士缺乏统计学及文献检索的能力,他们希望研究报告是简单易懂并且可以立即使用。随着职称、学历的增高,护士的求知欲望更强烈,受到培训的机会更多,从而接触到循证护理知识也更丰富[58],并且学历和职称也是影响护士循证护理素质的主要因素。而西班牙和英国学者都发现,基层医院护士临床经验时间越短,循证护理素质反而越高,与其他国家的研究[59]恰巧相反,这可能和地域文化、医院环境、大学教育经历有关。而英国则是希望在基层医院进行循证护理实践的护士具有硕士学位[42]。

2.2 组织文化和环境

包括护理人员架构、同事关系以及护理团队成员的人口学背景等因素以及复杂而潜在的相互作用。综合医院护士、领导者、其他专业的同事都支持实施循证护理,所以，综合性大医院护士循证护理参与度高于基层医院护士[49]。基层医院科室领导循证素质不高,对循证护理实践重视不够,故步自封,无法起到带头作用。信息检索是循证实践重要的步骤之一,但是基层医院不能为医护人员提供网络数据、图书馆资源、技术支持,以致医护人员获取信息困难。虽然很多护士对循证护理表现出积极的态度,但是积极的态度与真正落实循证护理实践还是有差距的。降低护士的职业倦怠和提高工作满意度可以更好地实施循证护理。

2.3 时间

基层医院人力资源缺乏,任务繁重,护士工作的首要目标是保证临床任务完成,缺乏时间去阅读研究文献、寻找最佳证据解决问题、实施循证护理[60]。开展循证护理实践牺牲了部分私人生活和家庭责任。

2.4 社会支持

卫生部门没有提供循证护理继续教育的培训课程和科研财政支持,基层医院护士缺少外出学习、了解先进的技术和思想理念的机会。待遇低,护士对于科研积极度不高。病人对于基层医院护士科研行为不理解,停留在护士只是打针输液的职业思想阶段,不配合基层医院护士的询问和调查。基层与医学高校距离远,不能获得科研专家的帮助和多学科合作,如统计学、流行病学、基础研究、信息检索等领域专家。

3 提高基层医院护士循证护理素质的措施

3.1 开展循证护理课程

通过不同时间和形式的教育,如在线自学课程、资助项目的课程、期刊俱乐部讨论班以及面授的研习班、互动教学与讨论结合的研讨班等。西班牙学者对护士进行简短的循证护理基础课程培训,包括面授和网络学习,面授培训2次,每次2 h,内容有循证医学文献检索格式[patient(对象)、interventions(干预)、comparisons(对照)、outcomes(预后)即PICO]、编制临床问题、初始研究和二次研究、数据库和PubMed检索方法,然后完成实际操作练习[61]；在线学习30 h,专门设计了一个学习平台,提供学习文件和参考资料。研究结果显示,开展循证护理课程培训可提高护理人员的循证护理知识和技能,增加临床循证实践的信心[62]。王春青等[63]认为,开展循证护理相关培训,应设计多元化培训与考核方式的培训方案；针对不同学历、职务、循证护理培训时间以及研究经历的护理人员,分层次、分阶段地实施证据应用培训。矫海莲[64]研究发现，系统的循证护理教育可以提高护士的循证护理技能和知识水平。

3.2 培养临床护理领导者的循证知识、技能

护士长的循证护理素质水平影响着护士的循证知识、态度、技能,护士需要循证知识、技能扎实的领导,这些领导可以提供专业的氛围,从而促进护士循证素质和护理质量的提高,保证护理安全[63]。英国学者将临床护理领导力学习和行动过程(clinical nursing leadership learning and action process)模型作为理论依据,建立由护士长、护理组长和博士生组成的循证护理监督小组组织循证护理指导会议,这种模式主要是为了培养临床护理领导的循证知识和技能。会议上介绍各种技术、工具、方法和框架,增强了参会者对执行任务的信心。这种干预方法极大地提高了一线护士的循证护理素质和护理服务质量。

3.3 设立临床图书馆管理员

在瑞士医院图书馆管理员通常在医院图书馆服务台上为医护工作者提供服务,主要是教育医护人员如何进行文献检索。而临床图书馆管理员则是由办公桌内咨询转向基于病房的参与,他们每天或每周1次或2次访问病房,参与住院病历讨论、晨会、转科甚至护士日常工作等[65]。这种协作模式可以提高护理人员对循证实践的认识和证据使用[66]。

3.4 争取行政支持

政府建立委员会专门承担促进和协调的工作,以提高护士的循证护理能力[67-68]。护理研究委员会对循证实习计划负有主要责任,护理质量管理委员会对支持循证护理实践也有辅助责任,所以部门和部门之间以及部门内部的联系是必不可少的。还可以与高校建立合作、举办循证护理案例比赛等措施。

4 启示

基层医院是我国卫生事业体系的重要组成部分,护理在其中占据着重要的地位,护士循证护理能力的高低会影响基层医院护理事业的发展。而国内关于护士循证护理基本素质、循证护理培训需求的相关研究大多聚焦在北京、上海、广州的三级综合医院的护士以及高校本科护生,对基层医院的护士关注很少。现代社会对所有护士循证护理基本素养的要求越来越高,但是基层医院护士大部分学历较低,在校期间基本未接受过循证护理的教育培训。长期以来,都是以教科书和护理常规作为护理人员在临床实践中有章可循的依据,但随着医疗护理技术的迅速发展,原有的护理常规和教科书上的一些内容有不可靠或已过时之处,护士必须具备批判性思维和循证思维；他们需要发现实际和潜在的健康问题,制订计划,预防或改善这些问题,最后评价护理结果[69]。在医院和初级医疗保健环境框架中,验证“实施基于证据的实践”相关工具的可用性,可以帮助我们分析目前医疗护理手段的形势,从而影响护理服务的效果[59]。而且,循证护理的开展,病人可以更多地了解自己的病情并参与医疗护理决策,而医院则可据此实行全方位优质服务,真正体现“以病人为中心”的医疗护理目标,有助于提高医疗机构的社会效益。当今医疗机构的医疗技术不断发展,广大病人的消费观也不断改变,由原来的被动服务转到参与医疗决策,病人要在医院里消费得明明白白,促使广大护理人员必须针对病人的实际问题进行科学性、规范化的研究,寻求一种合适的、最优的护理措施,才能适应病人以及社会的需求。而作为护士，在执行护理操作过程中也需要一个先进、科学、有效的实证指导常规,以提高工作效率,确保医疗安全。所以，了解基层医院护士循证护理基本素质现状，并分析影响因素,调查基层医院护士循证护理知识与实践培训的需求及意愿,对于构建基层医院护士个性化循证护理继续教育培训方案尤为重要。