ALBI 分级评估肝功能的研究进展

罗志江，彭 涛，肖剑波，陈 斌

（1.赣南医学院第一临床医学院，江西 赣州 341000；2.赣南医学院第一附属医院普外科，江西 赣州 341000）

原发性肝癌（primary liver cancer）是全世界位居发病率和病死率前列的恶性肿瘤之一[1]，肝细胞肝癌（HCC）在其中占据了绝大多数，可见，HCC 给人类的生命健康带来了极大的挑战。肝脏的储备能力与HCC 患者健康息息相关，近来抗病毒治疗手段的快速发展和社会老龄化导致的非病毒相关性HCC 发病率的上升[2]，肝功能良好的HCC 患者数量在不断增加[3-6]，精确的肝功能评估方法有助于鉴别患者的预后，为治疗的选择做出精细化的指导。Child-Pugh 分级作为规范性工具广泛应用于临床上肝脏储备能力的评价，但其对腹水、肝性脑病等主观因素的清晰分界尚未建立统一的标准，且白蛋白与腹水作为可变量又相互影响。虽然白蛋白-胆红素（albumin-bilirubin，ALBI）分级是最近提出来的，但越来越多的报道[7，8]表显示，对于不管是接受根治性治疗还是接受姑息性治疗的肝癌患者，都比Child-Pugh 分级具有更好的预测价值。因此，ALBI 分级是一种更为准确且相对客观的肝癌预后评估工具。但ALBI 分级作为评价肝功能的新工具是否适用于临床，仍有待进一步的研究。本文就ALBI 分级在HCC患者治疗中的应用研究进行综述。

1 ALBI 分级的计算及优势

1.1 ALBI 分级的计算方法 Johnson PJ 等[9]的研究中最早提出的ALBI 分级，是根据白蛋白和胆红素俩个重要因素计算出来的：ALBI 评分=（log10胆红素×0.66）+（-0.085×白蛋白），胆红素单位为μmol/L、白蛋白单位为g/L；具体划分为3 级：ALBI1 级的评分为≤-2.60，-2.60＜ALBI2 级评分≤-1.39，ALBI3 级为＞-1.39。

1.2 与Child-Pugh 分级比较的优势 Luo HM 等[10]对HBV 相关性肝癌患者术后临床数据进行分析，发现ALBI 分级比Child-Pugh 分级更能预测术后生存率（0.553 vs 0.516）。Zhao S 等[11]回顾性分析了196 例接受肝切除术HCC 患者的临床资料，Kaplan-Meier曲线分析显示，ALBI1 级和ALBI2 级之间的OS 有显著性差异；时间依赖性受试者操作曲线（ROC）分析结果表明，ALBI 分级对3 年以上OS 的判别能力优于Child-Pugh 分级，特别是在长期预后方面。Wang YY 等[12]研究中，ALBI 分级将Child-Pugh 分级A 级患者分为两个不同的亚群，ALBI1、2 级，ALBI1 级患者的总生存率比ALBI2 级患者高，Child-PughA 级、B 级患者总生存率相似，ALBI2 级患者的总生存率与多数Child-PughB 级患者无明显差别。Child-Pugh 分级不能区分同一类别的ALBI2 级中的不同预后组。因此，在评估HCC 患者的预后方面，ALBI 分级比Child-Pugh 分级能提供更好的预测效能，可以作为HCC 患者分层的又一种更合理、更准确的肝功能分级系统。

2 手术治疗

2.1 肝切除术 目前，HCC 患者的临床治疗方案中首选根治性肝切除，肝功能与术后预后密切相关，但目前尚未制定出统一标准预测患者术后生存及复发情况。ALBI 分级作为新兴的肝功能评估工具，其相关研究越来越受到关注。最近一项研究表明[13]，ALBI分级越高，肝癌切除术后总生存期（OS）（HR：1.64；95%CI：1.51～1.78；P＜0.001；I2=24.9%）和无复发生存期（RFS）（HR：1.42；95%CI：1.26～1.59；P＜0.001；I2=0）越差。亚组分析显示，不同的地理区域、样本量、随访时间和质量评分，ALBI 分级与不良长期生存的显著相关性没有改变。另外，有研究显示[14-16]，手术前后的ALBI 分级都可以用来评估肝癌预后，术后ALBI 评分较前升高的HCC 患者术后病情恶化可能性变大，但术前ALBI 分级与HCC 复发无关。Lin CY 等[17]认为对于接受肝癌根治性切除且至少5 年内无复发的慢性乙型肝炎患者和血清AFP 水平较低的肝癌患者，术后5 年的ALBI 分级在预测预后方面有着显著作用。说明肝切除术后的ALBI 评分对HCC 患者预后的评估更为准确，其在患者术后恢复状态与随诊复查时的应用价值应当引起临床医师高度重视。

2.2 肝移植 肝移植术也是肝癌根治性治疗的选择，在不能手术切除HCC 患者的早期治疗中尤其适用[18]。术前的肝功能不但反映疾病进展程度，而且与术后致命并发症密切相关。因此，评价肝移植患者术前肝脏储备能力非常重要，而目前临床应用最广泛的是MELD 分级。Zhang W 等[19]研究显示，ALBI 分级在其预测预后方面的能力与MELD 评分相当。HCC患者复发率在ALBI 分级中存在差异并在ALBI1、2级与ALBI3 级间表现尤为明显，且ALBI3 级能够独立预测肝移植术后的死亡率[20，21]。Tai K 等[22]在对接受活体供肝移植的81 例患者回顾性研究中发现，ALBI3 级患者的1、3、5 和10 年生存率明显低于ALBI1、2 级患者，在高ALBI 分级组中，最常见的死亡原因是移植物功能障碍（P=0.031）和感染（P=0.020），移植前的ALBI 分级是活体供肝移植（LDLT）受者移植后存活的独立预后因素，并且与短期和长期存活都相关，而MELD 评分则只能检测短期预后。因此，ALBI 分级能预测患者肝移植术后生存情况，且比MELD 评分更为精确，但从肝移植中筛选出最佳受益的HCC 患者仍然是一个难题。

3 非手术治疗

3.1 射频消融（RFA）早期的HCC 患者也可以通过RFA 得到根治，肿瘤最大直径≤3cm 的HCC 患者行RFA 和手术切除的无复发生存期非常接近[23]。Kao WY 等[24]基于ALBI 分级设计了列线图模型，结果显示，ALBI 分级对于采用RFA 治疗的HCC 患者预后具有良好的预测能力，ALBI 级别低的患者OS 和RFS 明显长于ALBI 级别高的患者（P＜0.001）。Ho SY 等[25]分析了接受RFA 治疗的患者的临床资料，结果显示ALBI 分级分层效能极佳，对于接受RFA治疗的极早期HCC 患者是一种比Child-Pugh 分级更好的肝功能评估工具。因此，ALBI 分级可以筛选出从肝切除术中获益甚微的HCC 患者，有助于制定出有效的针对性治疗措施。

3.2 TACE 由于HCC 具有高度侵袭性和隐匿性，许多患者在诊断时就已到了中晚期，TACE 是肝功能完好但不能切除的患者常用的非手术治疗方式，其治疗效果与肝功能储备能力密切相关。Kim JH 等[26]研究显示，ALBI 分级能够有效预测HCC 患者TACE 术后生存率。不同国家的各个ALBI 分级组别间预后也存在明显差异[27]。研究发现[28，29]，ALBI 分级不但能有层次区分和预测肝癌TACE 术后高危患者的OS，而且对Child-Pugh 分级HCC 患者的生存分层更为细致。此外，Huang Z 等[30]研究分析了86 例接受了经动脉化疗栓塞联合冷冻消融（TACE-CRA）HCC 患者资料，结果显示ALBI 分级可准确预测直径＞4cm 的HCC 患者TACE-CRA 术后的长期预后。

3.3 放射治疗 放疗是一种适用于中晚期HCC 患者非侵入性的局部治疗手段，肝功能同样影响着HCC患者的辐射耐受性及预后情况。Lo CH 等[31]研究显示，ALBI 分级能够预测HCC 患者的生存时间、肝毒性及放射性肝损伤的发生。之后的研究也表明[32-34]，ALBI 分级对于接受放射栓塞治疗的肝癌患者是一个重要预后指标。有学者[35]发现，在肝癌放疗栓塞后患者中，ALBI 分级比Child-Pugh 分级能更准确地预测患者的生存情况，且能更为细致的对Child-Pugh 级别进一步划分。Su TS 等[36]推荐将ALBI 分级作为Child-PughA 组接受立体定向放射治疗（SBRT）的HCC 患者肝功能的替代评估，对肝功能轻度受损和接受更积极干预的患者尤其适用。以上均反映出ALBI 评分可将Child-Pugh 分级进行细化，更好地预测患者放疗后的生存情况。

3.4 系统治疗 系统治疗是一种发展前景较好的治疗措施，索拉非尼因抗血管生成普遍应用于HCC 分子靶向治疗，在中晚期患者治疗中发挥了重要作用。有研究发现[37，38]，ABLI 分级及其治疗过程中的变化均可以预测接受索拉非尼治疗的晚期肝癌患者的预后。Rovesti G 等[39]在对398 例接受索拉非尼治疗晚期肝癌患者的回顾性研究发现，ALBI 分级中白蛋白和胆红素都被确定为OS 较差的潜在预后因素，但在多因素分析中，仅白蛋白＜35 g/L 确定是独立的预后因素，白蛋白在其中起到了比胆红素更大的作用。索拉非尼单药治疗失败的病例较多，序贯治疗有助于（HCC）患者改善预后，但由于肝储备功能恶化，许多患者放弃了序贯治疗导致疗效不佳。所以，筛选出适合序贯治疗的患者是很重要的。Yukimoto A 等[40]的回顾性分析结果表明，138 例经索拉非尼治疗的进展期患者中，序贯治疗组的中位总生存期为15.6 个月，对照组为6.8 个月（P＜0.01）；经单因素分析及多因素分析，ALBI 评分＜-2.53 是唯一有价值的评估因子，可作为索拉非尼起始治疗的参考指标。Hiraoka A 等的研究[41]也证明了这一点，认为序贯治疗获得疗效的最低要求是ALBI 评分≤-2.27。由此，ALBI 评分在系统治疗的应用将有助于患者最优治疗方案的制定和精准医疗的进一步发展。

4 联合ALBI 分级的预后指标

为了使肝癌预后的预测更为准确，许多学者开展了对ALBI 分级联合其他肝功能评价系统的探索及应用。有研究将ALBI 分级结合TNM 分期（ALBIT）来评价接受肝切除术后HCC 患者的预后[42]，结果显示ALBI-T 分级能更好地评估患者的RFS 和OS。Li C 等[43]的研究发现，ALBI 与血小板/淋巴细胞比值（PLR）联合应用能有效预测肝切除术的BCLC 分期A 期HCC 患者OS。此外，PALBI 分级单独用于评估肝癌患者预后的预测效果比ALBI 分级更佳[44]。肝癌患者余肝体积和质量也影响着患者术后远期预后，刘朔珲等将ALBI 分级与标准化残肝脏体积比（sFLR）结合，用于评估肝癌患者术后预后[45]，结果显示联合评价比单一评价有较好的预测效果。索拉非尼是晚期肝细胞癌的标准治疗方法，肝脏储备和肿瘤进展模式都是索拉非尼失效后生存的重要决定因素。Lee PC 等[46]将ALBI 分级结合进展期疾病（PD）建立ALBI-PD 标准能够筛选出预后更好的进展期HCC 患者来进行二线治疗（P=0.005），使患者获取最大收益。在术后预测方面，Liao R 等[47]提出ALBI分级联合FIB-4 是肝切除术后患者RFS 的独立预后因素，且能较好地预测肝癌复发，其预测价值得到了进一步肯定。此外，Ho SY 等[48]提出了一种ALBIHOME 预测模型，可以将超出米兰标准的HCC 患者分为低危组和高危组，以指导高危组接受更积极的治疗，优势在于这种模式在不同的患者亚组中优于其他分期系统。因此，联合ALBI 分级的预后指标在评估HCC 患者预后方面的准确性有所提高，但仍处于不断探索和发展中，其能否成为精准医学时代一种简单、可重复性的来评估HCC 患者生存的预后工具尚需进一步的研究与验证。

5 总结与展望

ALBI 分级是现在最简便的无创肝功能评估工具，只需采集白蛋白和胆红素两个生化指标，容易获取且去除了Child-Pugh 分级对腹水、肝性脑病等主观因素影响。目前，ALBI 分级在肝切除术、RFA、TACE、放射治疗和系统治疗等肝功能评估的临床研究中具有一定的效果，可能成为一种更为精确且普遍适用于肝功能评估的工具。但ALBI 分级只含血清白蛋白和胆红素，在接受白蛋白替代治疗或服用支链氨基酸药物的患者、体质性黄疸患者在无肝功能恶化的情况下，胆红素水平较高等情况均将影响ALBI 分级，因此其应用存在一定局限性。此外，ALBI 分级不能评估门静脉高压症的疗效。目前有关于ALBI 分级的临床研究较多，尚缺乏相关基础实验研究。因此，进一步从胆红素代谢、肝脏炎症和免疫学角度对ALBI 分级进行研究，可能有助于进一步探索其在肝癌患者中的应用价值。