医护合作的相关模式及其影响因素研究现状

乔彩虹，曹慧丽，王巧红，杨辉*

(1.山西医科大学护理学院，山西 太原 030001；2.山西医科大学第一医院，山西 太原 030001)

医护合作是医生和护士始终秉承着以患者为中心的理念，共享信息，共同参与患者决策过程，从而为患者提供全面的治疗及护理服务[1]。随着人们健康意识的增强和护理学科的发展，这种跨专业的团队合作已成为一种趋势。但是医学和护理作为两个独立的学科，一方面医护人员在为患者服务时侧重点有所不同，另一方面医生和护士对医护合作的态度与认知不同，导致医生与护士感知的医护合作水平存在差异[2-3]。因此，本文对医护合作的概念、研究领域、研究意义、几种常用的医护合作模式及影响因素进行综述，进一步为有效的医护合作模式应用于临床实践提供理论支撑。

1 医护合作的概述

美国护士协会将医护合作定义为医生与护士之间一种可靠的合作过程，在这过程中医护双方都能够认可和接受各自行为及责任的范围，能保护双方的利益并有着共同实现的目标[4]。学者Bridge[5]在综合分析不同概念后指出其可操作性定义为医生和护士在角色清晰、相互信任、相互尊重、开放交流的环境中，通过共享临床信息和技能，共同为患者做出临床决策，进而改善患者临床结局，为患者提供优质护理。随着医护合作模式的不断探索与应用，国内外研究[6-7]已经证实，良好的医护合作可发挥重要作用，如增加护士对医护团队的认同感，降低医院感染率和不良事件发生率等。目前有学者[3]进行了医护合作相关模式临床及教学干预的研究，都获得了满意的应用效果。但是关于医护合作现况的相关研究发现医生与护士对医护合作水平评价有所不同，且学者对于医护合作的影响因素分析尚不够系统、全面，提出的改进策略比较局限。鉴于认识到医护合作的重要性及当前研究的局限性，对医护合作模式及影响因素进一步分析讨论是非常必要的。

2 医护合作相关模式

随着人们对医疗需求的增加和护理专业的发展，医护之间的合作不是简单的人力相加，而是需要资源的优化整合，从而实现有效的医护合作，以下是临床上已取得良好应用效果的几种医护合作模式。

2.1 医护协作诊疗模式

医护协作诊疗模式是为适应医疗需求进行的一种由医护人员协调配合，至少有两名医护人员组成的，共同为患者提供高质量护理服务的合作方式。李睿文和席淑新[8]访谈了某医院首批开展医护协作诊疗模式的4 名医生，结果显示这种医护合作模式可以提高医生工作效率，改善患者就医体验，保障患者的诊疗安全，同时提升了护士的专业能力，激发其进取心，为其指明了职业发展方向。另外，Whiteford等[9]通过对护士主导的针对慢性耳鼻喉疾病患者服务临床效果系统评价中指出，在保证患者安全质量的前提下，护士承担更多医疗工作后，医院可以获得满意的成本效益。因此，为了医护协作诊疗模式使医护患三方最大程度获益，应该重视专科护士的培养，使他们利用自己扎实的专业基础知识和丰富的临床经验，更好地与医生配合，共同为患者提供全面的优质护理服务。

2.2 医护联合查房模式

医护联合查房模式是责任护士与主管医生一起参与查房，使护理工作由被动变为主动，及时发现治疗护理过程中潜在和现存的问题，共同协商提出解决措施的一种合作策略[10]。相关文献报道，实施医护一体化联合查房可以提高医生和患者对护理工作的满意度以及护士的专科技能水平，进而提高医疗护理质量，降低护理不良事件的发生[10-11]。Chew等[12]对新加坡某三级急诊医院的371 名内科护士和医生采用医护合作量表和跨专业查房感知障碍问卷进行调查，结果显示，虽然医生和护士都对医护合作表现出积极的态度，但是护士在参加床边查房时明显比医生感觉到更大的困难，尤其是查房时间的问题。另外，在医生和护士面对面反馈患者病情变化过程时，既需要医护良好的沟通及密切的配合，又需要护士全面了解患者病情状况，有较强的分析判断能力。

2.3 医护协同交班模式

医护沟通型晨会交接班模式是由责任护士和主管医生先后汇报危重症患者、病情变化患者及特殊患者已经存在的问题和潜在的风险评估，然后由医疗组长补充说明，组织大家分析与讨论，最后在综合治疗和护理意见的基础上为患者制订最佳的个体化治疗护理方案的一种医护合作形式[13]。雷巧玲等[14]实施医护一体化责任制晨交班模式，其中护士采用SBAR沟通模式模板[现状(situation)、背景(background)、评估(assessment)、建议(recommendation)]进行病情汇报，可以缩短医护交班时间，提高责任护士对患者有效信息知晓度以及医生和患者对护士工作的满意度。可见该模式的合理应用为医护人员营造了一个高效、和谐的工作氛围，使以患者为中心的理念深入贯彻到医护合作中。

2.4 跨专业教育模式

跨专业教育是由医疗团队中的两种或两种以上专业人员在参与患者评估和/或管理时，通过互相学习和了解，实现以患者为中心的最佳护理教育过程[15]。庄淑梅和丰小庆[16]对60 名临床医学学生和护生实施跨专业教育教学研究中发现，98.3%学生跨专业合作态度总分≥57 分，93.3%学生职业认同维度得分≥21 分，可见学生有较高的医护合作积极性和职业认同感。Greene和Adam[17]实施一种跨专业教育与课外互动相结合的计划，并指出当医务人员理解对方角色并能有效沟通和合作时，可使患者最大程度受益。综上所述，跨专业教育模式使医生和护士了解彼此的专业特点，增加医护团队凝聚力，进一步提高患者服务质量。

3 医护合作影响因素

3.1 影响医护合作的传统因素

医生和护士之间的等级权力关系已经存在了几十年，在本质上被Stein[18]支持为“医生-护士游戏”，其认为护士与医生的相互作用主要表现为护士的顺从和医生的支配。这种等级关系潜移默化地影响着医护合作。吴旭桃等[19]对医院急诊科123 名医护人员进行问卷调查，其中有55 名医护人员认为护士比医生社会地位偏低是影响医护合作不良的因素。鉴于认识到医生和护士对其合作的满意度可能受到传统的医护地位的影响，Aubin[20]强调护士和医生应该像同事一样合作，互相尊重和信任，而不是传统的从属互动。

3.2 影响医护合作的人为因素

3.2.1 患者病情的复杂性

首先，在患者疾病治疗过程中，疾病发生发展各有差异，导致其病情复杂程度有所不同，在一定程度上增加了医护人员的职业压力。担心医护配合不好是护士职业压力主观感受之一[21]，使护士在医护合作中不能充分发挥专业所长，降低护理服务质量。其次，部分护士因患者病情复杂且多变，不能及时向医生反馈准确信息，进而因决策失误导致医护不和谐。

3.2.2 医护职业兴趣

在医护患冲突持续激化的现况下，医生与护士的职业素质培养显得尤为重要。辛双倩等[22]提出，不良的医护患相处模式容易让医护人员产生职业倦怠，甚至提高离职率。虽然有研究表明[23]，医护人员职业倦怠水平总体偏好，但是职业倦怠造成的负面影响是值得深思的。医护人员产生职业倦怠后，由于自身价值观改变，工作不上进，对待医护合作的态度也比较消极。舒春梅和赵庆华[24]将护士和医生的一般资料与护士感知的医护合作得分建立多元回归模型，职业兴趣进入回归方程，且回归系数分别为3.454和2.426，提示有浓厚职业兴趣的医护人员对医护合作状况有着较高的评价。

3.2.3 护士职称和工作时间

有研究对神经外科护士不同工作年限和技术职称下的医护合作得分比较，发现护理人员随着职称晋升及工作年限的增长，医护合作满意度降低[25]。职称低、工作时间短的护士常常在为患者决策时，对医生表现出过多的依赖，比较倾向于医护合作。而对于职称高、工作时间长的护士，他们希望与医生能够进行双向知识交流，并且极力倡导在制订决策及执行过程中的公平。但是部分医生认为自己是主要的决策者，以至于护士的想法不能及时得到有效反馈，护士对医护合作状况的评价低。

3.2.4 医护有效沟通

医务人员之间能否有效沟通是作为保障患者安全的关键因素[26]。易江等[27]通过对住院危重患者分别采用传统交班表和SBAR沟通模式交班表进行晨交班，结果显示应用SBAR沟通模式后，交班不合格率从37.77%下降至15.91%，医生对护理晨交班满意度从77.14%提高至94.28%，护士的工作满意度从72.50%提高至95.00%。可见有效的医护沟通模式使医生和护士之间建立了良好的工作关系，提高了医护合作质量，进一步保证了患者安全。反之，无效的医护沟通可使患者的信息传递不准确，甚至出现医疗差错，从而影响医护工作的正常进行。

3.3 影响医护合作的环境因素

3.3.1 临床科室

科室工作环境不同，医生和护士对医护合作的认知存在差别。董旭等[28]研究发现，内科护士评价医护合作状况比外科好，这与陈静等[29]的研究结果有所冲突。原因分析为：内外科疾病治疗方式不同以及医护在此过程中关注的重点有所不同，导致医护沟通不足，医护感知不一。另外，急诊科有患者流动快、病情变化迅速、病情危重的特点，部分医生和护士能够比较充分地认识到医护合作的重要性，通过及时的信息共享与有效沟通，准确评估患者病情，为患者提供全面的治疗和护理措施。同样，重症监护室(ICU)作为环境特殊和病情复杂的科室之一，医护人员也更加倾向于医护合作。

3.3.2 医院等级

王雯婷等[25]研究表明，医院等级越高，护士对医护合作状况评价越高，这与梅彬彬等[30]的研究结果不一致。随着医学技术的进步和信息多元化，三级医院有着较高的医疗水平和完善的管理制度，其医务工作者凭借精湛高超的技术吸引更多病情复杂的患者就诊，促使医护人员更加认识到医护合作的必要性，并将相关合作模式应用于患者治疗和护理过程中。但上述两个研究由于科室的不同(神经外科、ICU)，因此存在着一定的不可比性，有关医院等级因素还有待进一步探讨。

3.3.3 信息环境

在信息化时代，电子医嘱信息系统的应用，给医护工作带来便利的同时，一定程度上影响了医护合作。电子医嘱信息系统的使用，使医护人员较多关注于数据信息，医护双方不能及时、有效表达各自的意见，在医护合作中互动比较少。另外，冯梅等[31]总结了电子医嘱执行过程中存在的常见问题及原因，包括医嘱录入错误、执行时间录入错误等，这些电子医嘱的不规范使用，不仅影响工作质量，甚至激化医护冲突。

3.3.4 制度管理因素

目前，我国大多数医院仍然实施医护双线管理，双方较少参与对方日常管理工作，从而缺少跨专业交流，对医护人员现存问题的分析不足，影响制订关于促进医护合作的章程。此外，医院制度建设的不完善也很大程度上使医护人员合作的积极性降低。对黑龙江省8所设有急诊重症监护病房(EICU)的三甲医院调查发现，EICU当前仍存在医护人员配置不均衡、学历和职称结构不合理的现象[32]。这种现况容易让医护人员出现消极情绪，降低医护合作依从性。另外，有研究[33]证实，科室管理者的领导风格也影响着医护合作水平，尤其是科主任的领导风格。因此，领导者应综合考虑医护人员需求，并从自身管理风格上有所调整，以适应更好的管理模式。

4 小结与展望

综上所述，随着多学科合作理念的不断深入，如何获取有效的医护合作是值得重点关注的问题。鉴于国内外没有明确医护合作的可操作性定义，也没有标准和可靠的综合工具来分析医护合作，本文通过具体阐述医护合作的概念、研究领域、研究意义、几种常用的医护合作模式及影响因素，以便于指导医护合作模式的临床应用。但是医护合作相关模式的应用仍受各科室环境以及护士专业能力等因素的影响，相关学者需不断探索适应各科室的模式，并将其具体内容有效落实到医护双方为患者决策的过程中。另外，文中提到的影响因素以及研究结果在不同医院的适用性仍需要学者进一步研究证实，并且实施更大范围的临床及教学干预，以及时评估医护合作改善策略的有效性。