老年房颤患者心室率与衰弱相关性的研究进展

郑平梅，张 莉（通讯作者）

（1贵州医科大学临床学院 贵州 贵阳 550000）

（2贵州医科大学附属医院老年病科<综合病房> 贵州 贵阳 550000）

房颤是心血管疾病中最常见的心律失常之一，房颤的发病率随着年龄在同步增长[1]，长时间的房颤可导致左心的结构和功能受损、心房扩大，早有人发现衰弱和心血管疾病存在在紧密关系，二者相互影响、促进，形成恶性循环[2]。由于老年个体异质性大，衰弱比实际年龄更能准确地反映老年人的慢性健康状况和医疗需求[3]，是评估老年心血管病患者发生不良结局风险的重要因素，近年来心房颤动对心脏结构及功能的影响得到越来越多的关注，但仅针对老年房颤患者不同心室率及衰弱程度之间的研究相对较少。本文将对老年房颤患者静息心室率与衰弱程度的相关性方面作综述。

1.房颤

随着生活水平的提高，人类平均寿命也在出现延长，老龄化成为一个全球化的问题，同时与之伴随的疾病发生率也相应增加。在中国，心血管疾病是老年人中最常见的疾病，而房颤更是心血管疾病中最常见的心律失常之一，是指规则有序进行的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是严重的心房电活动紊乱。房颤发病机制复杂，影响因素多，其发病机制至今尚未得到具体阐明，目前主要存在多子波假说、局灶机制假说、自主神经、心房电-解剖重构及多因素共同作用等几种可能机制，但均不能准确解释房颤的发生，而现在临床上对于房颤的治疗主要还是通过抗凝、转复并维持窦性心律、控制心室率等手段控制、减少房颤的并发症。

2.房颤与衰弱的相关性

2.1 心血管疾病与衰弱的关系

随着老年人口数量的增多，心血管疾病的发生率也相应增加，我们对老年疾病的研究也是越来越深入，研究发现老年人中存在着这样一种状态，衰弱，这是一种非残疾，同时非健康的状态，是老年人机体易损性增加、抗应激能力下降的临床状态，是老年综合征中的一种，它与心血管疾病密切相关，增加患心血管疾病的风险，增加疾病并发症发生率，增加患者住院率、延长住院时间，而心血管疾病也是衰弱的重要危险因素，老年人的亚临床心血管疾病能够预测衰弱及躯体功能和认知功能的下降，二者相互影响、促进，导致多种不良健康结局。由于老年个体异质性大，衰弱比实际年龄更能准确地反映老年人的慢性健康状况和医疗需求，预测疾病预后甚至死亡的发生，是老年心血管疾病发生不良结局的强烈预测因素[3]。

2.2 房颤与衰弱的关系

房颤和衰弱的发生存在着共同的病理生理基础及危险因素，如增龄、心脏自主神经功能调节受损、炎症过度激活、多病共存等[3]。老年人本身就存在有心脏的退行性变化，高龄老人较一般老年人群存在进一步心血管结构功能的变化，随着年龄的增加，心脏结构改变进一步加重，在衰弱的老年人中，心脏结构及功能较无衰弱组改变更加显著。房颤和衰弱的发生率随着年龄的增长均呈逐渐增高趋势，年龄的增长是机体不断累积创伤的过程，也是衰弱发生的病理、生理基础，而许多的慢性疾病，如主要的心脑血管疾病的危险因素亦是老年人群房颤和衰弱发生的重要诱因[4-6]。基于衰弱与心血管疾病的密切关联，衰弱状态与房颤的相关性也成为一个重要的临床问题。

2.3 房颤静息心室率与衰弱的关系

长期房颤心律的患者可能无明显临床症状，如心悸、胸闷等，仅在心室率过快时可发生心绞痛或心力衰竭等临床症状，而房颤也并不直接危及生命，但房颤时快速、不规则的心室率可致血栓形成，或导致原有栓子脱落引起血栓栓塞等严重后果。房颤患者长时间处于快心室率，或快-慢交替性心室率，心室率控制不佳，肾素血管紧张素系统与交感神经系统被激活，会引起左室发生重构，再加上心房主动收缩消失而导致的心排出量减低，最终会出现左室功能减低[7]，正是基于心室率对房颤患者的各种严重不良影响，因此认为控制心室率对房颤患者的管理极为重要，而目前尚无研究对不同心室率的房颤患者进行衰弱评估。

2.4 老年人衰弱状态的评估

中国老年人群衰弱患病率随年龄增长而增高，65～74岁患病率为12.2%，75～84岁患病率为33.2%，85岁及以上可增至46.8%[8]。衰弱状态的识别依赖于老年综合评估（comprehensive geriatric asessment, CGA）。CGA是一种从认知、情感、动机等十多个维度，共数十个项目，对患者进行多角度综合评估、鉴定、诊断的过程[9]。通过对患者进行评估，发现老年人身上所存在的健康问题，同时协助了解患者对医疗及护理的要求，因此对老年人进行衰弱状态的评估已成为老年医学领域极其重要的一个环节。但目前尚未有某一种评估量表被广泛认可用于心血管疾病患者的衰弱评估。

2.5 衰弱评估量表在老年患者的应用

目前较为常用、认可度较为广泛的几种衰弱评估工具有FRAIL量表、临床衰弱量表（CFS）及累计缺陷衰弱指数（FI-CD）等，FRAIL量表包括5个条目：疲劳、最近1年内体质量下降超过5%、不能上一层楼、不能走500 m、患有5种以上疾病；每条1分，总分0～5分，0分为无衰弱，1～2分为衰弱前期，3～5分为衰弱。CFS是2005年Rockwood等[10]开发的等级评定量表。采用了简单的临床参数，纳入了认知损害和功能情况，从临床上主观判断将患者的情况分为9个等级。FI-CD是2002年Mitnitski等人在健康累积缺陷概念的基础上开发的衰弱评估工具。选取临床症状、药物使用情况、日常生活活动量表、生化指标等共55个参数构建健康缺陷变量，存在一个不健康项目记为1分，不存在则记为0分，将每位患者所有存在的项目得分值相加，除以基数55分则得到该患者的衰弱指数值（frailty index, FI[11]。以上几种衰弱量表在临床实验中均有被使用，认可度较高，或也可被应用于老年房颤患者的衰弱评估，同时通过对老年房颤患者的评估，对比发现几种量表的差异，以作为以后面对不同患者时选择衰弱量表的依据。

3.小结

综上所述，房颤是心血管疾病中最常见的心律失常之一，随着年龄的增加，衰弱和房颤的发生率也在升高，衰弱和房颤的有着共同的危险因素和病理生理基础。现在衰弱与房颤心室率的相关性也成为一个令人关注的重要临床问题。我国目前正处于老龄化时代，房颤患者逐渐在老年人口中占据了较大的比例，随着房颤患者的心室率增快，很可能加重心脏重构、加重衰弱程度，影响患者的生活质量，加重家庭、社会负担。在发现老年房颤患者的早期就完善心室率测定，并通过衰弱评估量表对房颤患者完善衰弱程度评估，及时准确地识别衰弱状态及衰弱的程度，有利于老年房颤患者的综合治疗，对不同衰弱程度的老年房颤患者给予适度干预，这对老年房颤患者的治疗指导具有重要意义，可控制心室率药物的使用，使心室率控制在一个较为合理的范围，也可指导抗凝药物的使用，针对性地选择抗凝药物治疗或联用其他非药物治疗手段，最终将延缓疾病的进展，改善预后，同时衰弱评估为判断患者疾病整体预后提供可靠依据，将极大改善老年房颤患者的生活质量，减轻社会、家庭负担。