穹窿柱脑梗死1例

张亚，张慧，赵靖宇，董艳红

患者，女，66岁，文盲，主因记忆障碍伴反应迟钝1 d入院。患者入院前1 d出现近事遗忘，不伴有精神异常，无发热及二便异常。既往高血压病史30余年，脑梗死病史3年余，未遗留明显后遗症。入院查体：T 36.5℃，P 82次/min，R 19次/min，BP 142/80 mmHg。神志清楚，言语流利，反应迟钝，记忆力、计算力、理解力、定向力差，双侧额纹及鼻唇沟对称，示齿、伸舌居中，四肢肌力及肌张力正常，共济检查稳准，右侧肢体针刺痛觉稍减退，双侧腱反射一致对称，双侧病理征未引出。美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)评分1分，简易精神状态评价量表(MMSE)评分9分，蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分9分。实验室检查：血Na 133 mmol/L，Hcy 18.4 μmol/L，HbA1c6.3%，PT 9.7 s。头颅MR示胼胝体膝部及穹窿柱可见小片状T1稍低、T2稍高、FLAIR高信号影、 DWI高信号影,双侧大脑后动脉P2段可见局限性狭窄；头颅CT灌注成像示胼胝体膝部及穹窿柱片状灌注减低区；颈部血管彩色超声示双侧颈动脉球部斑块形成伴狭窄。结合患者临床表现及辅助检查，诊断为穹窿柱脑梗死，入院给予改善认知状态、活血化瘀、促进侧支循环建立、降脂固斑、抗血小板聚集、改善脑代谢等治疗。治疗2周后患者病情好转出院，出院后3周复诊，MMSE评分18分。随访1年患者一般状态可，未遗留明显的记忆障碍，可正常生活。

讨 论穹窿柱梗死是一种特殊类型的脑梗死，以记忆障碍为主要临床表现，多不伴明显的神经系统阳性体征。穹窿柱梗死的病因多为穿支动脉病变，也可见于前交通动脉瘤夹闭术及栓塞术后、穹窿淋巴瘤及动脉炎[1]。穹窿是Papez环路中重要的组成部分，其在记忆的形成和加工巩固过程中起重要的作用，因此，穹窿的损伤会导致不同程度的记忆障碍和高级神经活动的异常。目前认为穹窿柱梗死的主要责任血管为胼胝体下动脉(subcallosal artery，ScA)，其主要供血区域为胼胝体下部、双侧穹窿柱和胼胝体膝部。除ScA外，还有学者认为穹窿的血供也可来自大脑后动脉的后脉络膜动脉[2]，目前仍需更多的临床病例来佐证。

穹窿柱梗死临床表现无特异性，常见首发症状为记忆障碍，最常见为顺行性遗忘，也可表现为逆行性遗忘、人格改变、柯萨科夫综合征、短暂性全面遗忘症、遗忘性失语、注意力不集中、虚构、执行功能障碍、精神运动抑制等[3-5]，但临床较为少见。穹窿柱具有体积小、靠近脑室、少发梗死等特点，且其梗死无明显的神经系统阳性体征，患者主诉症状少，因此需要客观影像学检查辅助诊断，在磁共振DWI和FLAIR像上很容易发现病灶，但常规的MR检查甚至脑血管造影很难发现责任血管病灶，因此，在临床工作中，穹窿柱梗死主要依靠患者症状、头颅MR和认知量表来诊断。目前穹窿柱梗死尚无特殊的治疗方案，多按照一般急性脑梗死治疗，经治疗后患者预后良好，部分患者可遗留轻度的认知障碍，可以通过规范的认知功能训练进行改善。

通过本病例分析，临床经验不足很容易导致误诊及漏诊而延误治疗，错过最佳治疗时机。因此，临床上以记忆障碍就诊的患者应考虑到本病的可能，并及时完善头颅MR，以早期诊断、早期治疗，为患者更好的预后争取时间。