急性主动脉夹层合并急性心肌梗死患者68例临床特征分析

王鸽，缪黄泰，周璨，赵冠棋，聂绍平

急性主动脉夹层(acute aortic dissection ，AAD)和急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)都是急诊科需要快速诊断和治疗的危重疾病。AAD是一种极具挑战的临床急症，尽管目前在诊断和外科治疗技术方面取得了进步，但其手术病死率仍然很高。 研究显示，在过去的10年中，其住院病死率约为22%[1]。AMI是急性冠状动脉综合征的一种严重类型，其致死致残率高，尽管目前介入和药物治疗均已取得进展，但研究表明，过去10年内我国急性心肌梗死病死率仍呈上升趋势[2]。由于AAD和AMI危险因素和临床表现均相似，因此临床上快速鉴别诊断这2种疾病仍然是一大难题。然而，AAD与AMI同时发生则是一种罕见且极其严重的病症。据估计，3%～7%的AAD合并AMI[3]，且大多发生在Stanford A型夹层。因此，明确AAD合并AMI患者的临床特征及诊疗方法对改善患者预后至关重要。现总结AAD合并AMI患者的临床特征和诊疗方法及其预后，报道如下。

1 临床资料

1.1 基础资料 2008年10月—2019年12月北京安贞医院冠心病中心明确诊断为主动脉夹层合并急性心肌梗死患者68例，男57例，女11例；年龄 20～79(50.5±12.1)岁；BMI 16.5～37.0(25.4±4.2)kg/m2；收缩压70～178(122.5±19.6)mmHg，舒张压35～106(71.0±14.4)mmHg ;Stanford分型：A型67例，B型1例；合并ST段抬高型心肌梗死53例，非ST段抬高型心肌梗死15例；基础疾病：高血压 51例，糖尿病6例，肾病13例；从发病至就诊时间：<24 h 39例，24～48 h 10例，>2 d～1周8例，>1周～1个月8例，>1个月3例。

1.2 临床特征

1.2.1 胸痛： 30例(44.1%)，男27例，女3例，年龄26～79(51.6±11.8)岁，BMI 17.36～32.65(24.8±3.9)kg/m2。 患者多是合并A2或A3型主动脉夹层。合并高血压22例，糖尿病4例，高脂血症6例，有吸烟史17例，5例有伴随症状，其中伴头晕、双上肢麻木1例，伴呕吐1例，伴胸闷3例。

1.2.2 胸背痛： 28例(41.2%)，男23例，女5例，年龄20～70(47.5±12.7)岁，BMI 18.52～37.04(26.8±4.3)kg/m2；合并高血压21例，糖尿病2例，高脂血症3例，马凡综合征1例，有吸烟史18例；伴随症状5例：伴颈部闷痛1例，伴头晕、胸闷、黑懵1例，伴左下肢麻木2例，伴左眼一过性失明、左下肢感觉运动功能障碍及意识丧失、大小便失禁1例。

1.2.3 其他：腹痛3例(4.4%)，其中伴突发意识丧失1例；背痛2例(2.9%)，其中伴胸闷憋气1例，伴晕厥、一过性尿失禁1例；胸闷2例(2.9%)；右侧下肢运动障碍1例(1.5%)；晕厥1例(1.5%)；胸背部不适1例(1.5%)，随后出现晕厥，左下肢麻木。

1.3 实验室检查 入院后所有患者立即完善肌钙蛋白I、D-二聚体、C反应蛋白、血常规、生化检查。其中肌钙蛋白I中位数10.0(0.5～23.5)ng/L，D-二聚体52～51 966(4 827.2 ± 9 179.7)ng/ml，C反应蛋白0.97～174.76(39.82±34.73)mg/L；白细胞4.22～52.7(12.50 ± 5.87)×109/L， 红细胞 1.96～5.49(4.25±0.69)×1012/L，血小板32.2～500(172.39±66.72)×109/L ；丙氨酸氨基转移酶(ALT)12～3 397(159.74±513.35)U/L，高于正常值18例(26.5%)；天门冬氨酸氨基转移酶(AST) 16～3 000(212.37±574.99)U/L，高于正常值36例(52.9%)；肌酐25～367(103.19±66.07)μmol/L，高于正常值20例(29.4%)。

1.4 影像学检查 患者入院后即心电图检查67例；超声心动图检查61例：节段性室壁运动异常22例(32.4%)，心包积液25例(36.8%)，左室射血分数<50% 10例(14.7%)，主动脉瓣关闭不全48例(70.6%)，中重度二尖瓣关闭不全6例(8.8%)； 主动脉CTA 检查68例，其中假腔血栓16例(23.5%)，胸腔积液29例(42.6%)；此外接受冠状动脉造影检查10例(14.7%)，其中冠状动脉狭窄>50% 8例(11.8%)。

1.5 误诊及诊断情况 首诊于当地医院55例(80.9%)，其中被误诊为急性心肌梗死患者15例(27.3%)，冠心病9例(16.4%)，单纯AAD 22例(40.0%)，左侧输尿管结石1例，胃病1例，诊断不明3例 ，余4例患者诊断明确。首诊于本院患者13例(19.1%)，其中被误诊为急性心肌梗死2例(15.4%)，单纯AAD 2例(15.4%)，余9例患者诊断明确。全部患者均根据2014年ESC发布的“主动脉疾病诊断和治疗指南”中主动脉夹层的诊断流程标准，结合心电图ST-T改变、血清心肌标志物升高，最终确诊[4]。

1.6 治疗及预后 68例患者中，接受外科手术治疗50例：支架植入术+冠状动脉搭桥术+人工血管置换术12例，支架植入+人工血管置换术18例，冠状动脉搭桥术+人工血管置换术8例，人工血管置换术7例，支架植入术+冠状动脉搭桥术2例，支架植入术3例；接受经皮冠状动脉腔内血管成形术1例，仅接受冠状动脉造影术1例，其余16例患者未接受手术治疗。行外科手术治疗的患者中，二次开胸手术7例，心包开窗引流术1例，体外膜氧合术3例，同期行三尖瓣置换术2例。住院期间发生恶性心律失常12例；68例患者最终好转44例，死亡24例(夹层破裂8例，多器官功能衰竭5例，循环衰竭6例，心力衰竭加重4例，主动脉破裂1例)。

2 讨 论

急性主动脉夹层是最危险、最复杂的心血管疾病之一，虽然目前的诊疗技术已经取得了进步，但其病死率仍然很高。研究表明，若急性主动脉夹层患者不及早诊断或接受不恰当的治疗，很快就会死亡。因为在症状出现的前24～48 h内，病死率为每小时增加1%～2%[3, 5]。

2.1 临床表现 AAD患者可能会出现各种非特异性首发症状，虽然大多数患者存在起病突然、性质剧烈的胸痛，但20%左右的患者首发症状没有胸痛[6]。这部分患者可能出现主动脉分支阻塞的症状，如中风、截瘫、内脏缺血和肢体缺血等首发症状。而AAD往往在急性且灾难性的并发症发生之前不易被发现，因此高度的怀疑和警觉是确定诊断和获得最佳临床结果的关键。

AMI是AAD的一种罕见表现，且多发生在A型夹层[3]，由于临床症状相似，未发现AAD存在的患者常被误诊为AMI。当急性A型主动脉夹层(type A aortic dissection，TAAD)剥离内膜瓣延伸到冠状动脉开口时，可能造成急性冠状动脉闭塞，导致ST段抬高型心肌梗死，主要累及右冠状动脉，导致急性下壁心肌梗死。虽然右冠状动脉受压的频率更高，但左冠状动脉主干也会受到压迫，导致胸前导联ST段抬高[7]。当夹层延伸到冠状动脉开口而并未造成冠状动脉闭塞时，可造成急性心肌缺血，可能会导致非ST段抬高型的心肌梗死。

2.2 检查方法 有AMI和AAD征象的患者应检查AAD的存在，以最大限度地减少再灌注治疗的必要性。对于大多数无并发症的STEMI患者来说，及时溶栓可能是一种挽救生命的治疗方法。然而，对于表现为STEMI的TAAD患者来说，这可能是灾难性的治疗措施。然而却没有最佳的策略来识别和诊断表现为STEMI的TAAD患者。但床旁经胸超声心动图和血浆D-二聚体可能是急诊区分TAAD引起的STEMI和动脉粥样硬化导致的STEMI最经济可行的方法[8- 9]。此外，研究表明C反应蛋白水平对于AAD也有一定的预测价值，是AAD预后不良的指标，但它并不能专门对AAD进行诊断和预测[10]。当怀疑为TAAD时，急诊胸部CT扫描对快速确定诊断有重要价值，因为它对主动脉和冠状动脉解剖有良好的成像[11]，进一步CTA有助于AAD的早期识别[12]。

2.3 诊断及鉴别诊断 对AAD合并AMI患者的识别极易造成误诊漏诊，临床医生应摒弃惯性思维，提高警觉，此类患者多数是以急性胸痛、胸背痛为首发症状，且疼痛性质剧烈，可伴随有胸闷、晕厥、肢体障碍等症状。一般急诊胸痛的患者应常规进行心电图检查、心肌损伤标志物检查，此外应完善超声心动图检查和床旁胸片等检查[13]。除心电图可能有ST-T改变、Q波形成或ST段抬高，心肌损伤标志物升高外；超声心动图可能提示左心室壁运动减低，左心室增厚，升主动脉内径增宽等特征[14-16]，此时应进一步完善主动脉CTA检查得到证实；当未完善超声心动图或缺乏上述检查条件时，D-二聚体水平的检测对于诊断有一定的导向作用[13]。一般情况下，AAD患者的D-二聚体水平明显比单纯AMI患者的水平高，且在发病第1小时内迅速增高到顶点。但临床上也发现一部分患者的D-二聚体水平在正常范围内，因此不能仅凭血浆D-二聚体水平来判断患者是否存在主动脉夹层。具体可参考2014年ESC发布的“主动脉疾病诊断和治疗指南”[4]。此类患者主要应注意与以下疾病进行鉴别：(1)单纯急性心肌梗死，疼痛部位性质多相仿，心电图亦有ST段抬高、异常Q波，心肌酶升高，但D-二聚体水平不高，结合超声心动图和主动脉CTA可作鉴别。(2)急性肺栓塞，除胸痛外，多有咯血、呼吸困难和休克发生。结合体格检查和心电图示I导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著、T波倒置，胸前导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等改变可鉴别。(3)急腹症，如消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性胆囊炎结石症等，均有上腹部疼痛，需仔细询问病史，结合体格检查，心电图和血清心肌酶测定可协助鉴别。

对于AAD合并AMI患者来说，治疗面临着极大的挑战。根据国际急性主动脉夹层注册研究表明[17]，A型夹层合并AMI患者建议手术治疗，而B型夹层合并AMI患者应考虑胸主动脉腔内修复术联合经皮冠状动脉介入治疗[18-19]。

综上所述，急性主动脉夹层合并急性心肌梗死是临床上一种罕见的危重疾病，其首发临床症状与急性心肌梗死表现相似，但治疗方法却大有不同，因此早期识别此类患者并给予正确的治疗措施可以挽救患者生命，改善预后。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

王鸽、缪黄泰：设计研究方案，实施研究过程，资料收集整理，分析试验数据，论文撰写 ；周璨、赵冠棋：分析试验数据，进行统计分析，论文修改；聂绍平：提出研究思路，论文修改，论文审核