中医药辨治宫腔粘连性不孕症浅析

邵梅 傅萍

宫腔粘连（intrauterine adhesions，IUA）由手术创伤、感染等多种因素引发，子宫内膜基底发生损伤，子宫内膜异常修复，使子宫腔内或颈管形成瘢痕或粘连带，可引发经量减少、闭经甚至流产、不孕等后果，严重影响患者的身心健康［1］。近年来，随着辅助生殖技术、刮宫等宫腔内操作的不断增加，宫腔粘连性不孕的发生率呈上升趋势。手术分离及上环等西医治疗后，容易复粘并改变子宫内膜容受性［2］。中医药辨证论治在增加宫腔粘连患者的子宫内膜厚度、内膜容受性及预防复粘等方面疗效可观，现将治疗宫腔粘连性不孕症的中医临床经验总结如下，以飨同道。

1 现代医学对宫腔粘连性不孕症的认识

宫腔粘连又名Asherman综合征，常合并有纤维瘢痕组织的形成及薄型子宫内膜，可导致不孕症，即使妊娠，发生自然流产、胎盘粘连、胎盘植入等的风险也显著增加［3］。Asherman综合征通常由刮宫导致，特别是产后2～4 周行刮宫术的患者其发病风险显著增加。Asherman综合征也可发生在其他宫腔操作后，例如因子宫病变行子宫肌瘤剔除术、子宫纵隔切除术等。子宫输卵管造影术诊断宫腔粘连的敏感性和特异性在80%左右，宫腔镜检查是明确宫腔粘连及进行分度的金标准。Asherman 综合征的治疗方案为手术治疗，联合术后辅助治疗。宫腔镜下粘连分离术（TCRA）是目前治疗IUA最理想而有效的方法［4］。术后使用药物、宫内置入支撑组织等方法可达到改善月经情况、促进生育、预防再次粘连的目的。宫腔粘连患者术后月经恢复率为70%～90%，一般在月经恢复后需进行再次评估，当宫腔粘连持续存在或粘连复发时，需二次手术［5］。近年来有研究采用间充质干细胞移植治疗严重宫腔粘连，通过干细胞再生作用修复损伤的子宫内膜，临床效果尚未明确［6］。

2 祖国医学对宫腔粘连性不孕症的认识

宫腔粘连性不孕症，根据其临床特征可归于祖国医学“不孕”范畴，其发病机制一者因金刃刀伤致奇经受损，冲任亏虚，冲任蓄藏之气血输送至胞宫受阻，以致胞宫失养；二者因“胞络者，系于肾”，胞络受金刃之损，亦可致肾失其所藏，肾精亏虚，精水无从滋养胞宫；三者胞络受损，血行瘀滞、冲任虚衰，行血无力，使得瘀血内生，阻滞胞脉、冲任，而致胞宫润养失常［7］。本病病位在胞宫，病性属本虚标实，虚实夹杂。其发病特点多为肝脾肾功能失调，再加宫腔术后，金刃损伤，气虚血瘀，虚而不摄或术后留瘀，湿热下注，气滞血停，日久积而成癥，最终致宫腔粘连，久不受孕。素体先天不足，或房劳多产，或大病久病，历经手术，致肾气亏虚，命门火衰，肾精匮乏，则卫滋无源，致胞宫缺陷，内膜菲薄。若素体虚弱，或久病体虚，或饮食劳逸失度，或他病药物攻伐，致脾阳失健，脾虚湿蕴，若喜食肥甘辛辣之品，易使湿热内生，积于胞宫。若情志不调，肝失疏泄，致气滞血瘀于胞宫，起卧不应时，伤及肝阴，阴精匮乏，致胞宫不荣。因肝脾肾脏腑功能失调，外邪易袭机体致正气亏虚。宫腔操作时金刃器械直损胞宫血海，血液运行不畅，停滞化瘀，阻碍新血化生，败精浊瘀互结，瘀阻胞宫，胞脉壅塞，两精难汇，则血少经痛，妨碍种子。

3 中医药辨治宫腔粘连性不孕症

宫腔粘连性不孕症因其病因不同，病机也略有不同，辨治上坚持中医与西医相结合，辨病与辨证相结合，治病与防病相结合。治则：审证求因，适时镜检。治法：采用四步促孕法：净土（围手术期），逐瘀净膜、手术分离；厚土（经后期），益肾厚膜、察周试孕；松土（氤氲期及黄体期前期），活血畅膜、松土种玉；固土（黄体后期及初孕期），协助长养、温肾固膜。

3.1 围手术期 可积极选择手术治疗，首选冷刀手术分离。术后运用中药结合西医模拟激素分泌，以修复其宫腔内膜组织，辅以清热解毒、化瘀通络之中药保留灌肠。若患者宫腔内粘连严重，建议次月行宫腔镜下检查以防粘连复发。治则为逐瘀净膜、清热活血。方药以红藤消瘀汤加减，红藤、蒲公英、败酱草、白花蛇舌草、当归、川芎、丹参、赤芍、水蛭、地鳖虫、三棱、石见穿、生芪、陈皮、三七粉。

3.2 经后期 经后期血海空虚，宜充养精血，阴长为主，使胞宫藏而不泄，用药宜滋先天之癸水以促重阴。治则为益肾填精、养血厚膜。方药以滋阴养血方加减，紫石英、菟丝子、覆盆子、仙灵脾、熟地、杞子、白芍、玉竹、当归、川芎、丹参、黄精、紫河车、蛤士蟆油。

3.3 氤氲期 经间期为阴盛阳动、阴极转阳之际，在前期填精养血厚膜基础上，辅以温阳通络、行气活血，疏利冲任气血，因势利导，促进顺利排卵、摄精以种植。治则为益肾养血、活血畅膜。方药以养血试孕方加减，熟地、杞子、菟丝子、覆盆子、当归、川芎、赤白芍、丹参、紫石英、紫河车、蛤士蟆、炮山甲、路路通、皂角刺、石见穿、水蛭、黄芪、杜仲、川断。

3.4 黄体前期 血海趋于满盈，阴精阳气已极，冲任气血充溢，是为两精相搏成功着床做准备。治则为益肾疏膜、兰田种玉。方药以养血育麟方加减，熟地、杞子、黄精、苁蓉、当归、川芎、赤芍、丹参、皂角刺、丝瓜络、太子参、黄芪、桑寄生、川断。

3.5 黄体后期（初孕期） 两精相汇成孕，此时需益肾养血，为填埋育种夯实地基，以备精血化气温养玉种。治则为补肾养血、摄纳固胎。方药以助孕安胎方加减，熟地、杞子、太子参、黄芪、当归、川芎、赤白芍、丹参、桑寄生、川断、阿胶、杜仲。若阴道漏红难止，加仙鹤草、藕节、乌贼骨、生地炭等收敛止血安胎之品。

3.6 重度宫腔粘连 术后仍为薄型子宫内膜，考虑其禀赋不足、胎停清宫、数次人流、久病劳瘵而致肾精不足、肝血量少，宫无所养，内膜菲薄，难以摄精成孕。治则为育精养血、益宫厚膜。方药以养精种玉汤加味，山萸肉、生熟地、女贞子、桑葚子、枸杞子、紫石英、紫河车、菟丝子、覆盆子、鹿角霜、龟甲、黄精、玉竹、当归、白芍。

4 验案举例

吕某，女，31岁，2019年10月14日初诊，清宫术后未避孕，未孕1年。月经史：岁初潮，4～5天/28天，量中等，色暗，夹血块，无痛经。Lmp，2019年10月5日。妊娠史0-0-2-0。2018年2月，孕2+月胎停行清宫术，2018年9月，孕2+月自然流产加清宫术，流产后出现月经量少、色暗。平素纳可，夜寐欠安，易忧郁，腰酸，舌暗红，苔薄白，脉细涩。四诊合参，中医诊断：不孕病，肾虚血瘀夹肝郁证。治法：补肾填精，活血解郁。处方：养血试孕方加减，熟地15 g、杞子12 g、当归12 g、川芎9 g、紫石英20 g、菟丝子20 g、覆盆子20 g、炒杜仲10 g、巴戟天9 g、丹参15 g、赤芍9 g、香附15 g、合欢皮12 g、陈皮5 g，12剂，日一剂，水煎分两次服用。完善相关孕前检查，嘱可检测卵泡，排卵后7天查子宫内膜容受性。2019年10月28日二诊，病史同前，患者诉夜寐可，舌质淡暗，苔薄白，脉细。孕前相关血液检查未见明显异常，当日杭州市中医院B超示：子宫内膜双层厚0.5 cm，宫腔粘连考虑。考虑到患者经期将届，予以中药补气活血，化瘀通经。处方：当归15 g、川芎12 g、丹参15 g、香附12 g、鸡血藤24 g、赤芍12 g、石楠叶9 g、生甘草5 g、透骨草15 g、桃仁10 g、生芪24 g、红花9 g，共12剂，服法同前。患者于2020年2月7日在杭州市中医院行宫腔镜下宫腔粘连分离术，术中见宫腔重度粘连，呈桶状狭窄内聚，内膜苍白杂乱，见广泛白色致密瘢痕组织，左侧壁近宫角可见粉色正常内膜组织，术后治以清热解毒、活血通络为主，处方：红藤24 g、败酱草15 g、制军10 g、丹参15 g、米仁24 g、蚤休10 g、制乳没各9 g、玄胡12 g、当归12 g、生芪15 g、赤白芍各9 g、蒲公英24 g、三棱10 g、水蛭3 g、茯苓15 g。宫腔粘连分离术后月经量较前明显增多，此后中药在原方基础上随症加减，并坚持予清热解毒、化瘀通络中药灌肠治疗。2020年4月，在排卵期复查子宫附件超声提示：内膜双层厚0.6 cm，右卵巢可见一优势卵泡2.0 cm×1.8 cm×1.2 cm，中药予补肾益精、活血通络为主，处方：熟地15 g、杞子12 g、当归15 g、川芎12 g、紫石英20 g、菟丝子20 g、覆盆子20 g、炒杜仲10 g、巴戟天9 g、黄精15 g、黄芪15 g、炒玉竹15 g、炙龟板9 g、路路通12 g、皂角刺12 g、石见穿15 g、穿山甲2 g、紫河车粉3 g，共7剂，服法同前。因子宫内膜偏薄，加用雌二醇片1 mg，每日一次，口服。4月28日测得尿HCG阳性，治以补肾健脾安胎，在寿胎丸的基础上加以补气养血活血，处方：桑寄生15 g、苎麻根20 g、太子参12 g、黄芪12 g、杭白芍12 g、黄芩10 g、阿胶珠9 g、当归15 g、菟丝子20 g、覆盆子20 g、炒白术9 g、熟地15 g、杞子12 g、丹参15 g、三七粉3 g，共7剂，并加人胎盘片口服益肾填精。患者孕45天时自诉有少量阴道出血，B超提示：胚囊15 mm×19 mm×14 mm，卵黄囊2 mm，胚芽3 mm，原心搏动可见，孕囊下液性暗区18 mm×15 mm。在保胎方的基础上加用白及粉3 g、乌贼骨15 g、生地炭15 g、丹皮9 g凉血止血，并嘱患者炖煮蛤士膜滋阴填精，助胎元发育。后经进一步保胎治疗病情稳定，随访已顺利足月分娩。

按语：患者有两次因胚胎停育行清宫术，多次的宫腔操作导致发生宫腔粘连，引起月经量少、不孕等病症。首诊时即予补肾活血大法改善宫腔环境，现代中药药理研究认为补肾药物具有类似激素样作用，可整体调节性激素及其受体水平，对子宫内膜修复确有疗效；而活血药具有兴奋子宫和卵巢，改善子宫内膜血供的作用［8］。患者行宫腔镜粘连分离术后，治以清热解毒、活血通络为主，尽可能避免宫腔内操作造成感染。因宫腔粘连分离术后，短时间内内膜不易修复，为避免粘连复发，在西药激素补充的同时，以枸杞、黄精、覆盆子、紫河车、蛤士膜油等中药补肾填精，合以丹参、鸡血藤、三七粉等活血化瘀，并配合中药灌肠，宫腔镜手术与中医药治疗相结合，可达事半功倍之效。术后备孕期间，按月经周期之阴阳消长调理助孕，最终顺利妊娠。但宫腔粘连的患者因内膜修复欠佳，子宫内膜容受差，孕后常有阴道出血的症状，故孕后以补肾养血，合以滋阴凉血止血之品以安胎元。

5 小结

随着辅助生殖技术以及宫腔内操作的广泛普及，有关宫腔粘连性不孕症的临床研究颇多，但其病因病机特点及治疗策略仍未有共识。目前，中医认为宫腔粘连性不孕症的发病以肾虚为本，气滞血瘀或湿热夹瘀所致。临床诊治提倡中西医相结合、辨病辨证相结合，分期分步治疗。宫腔粘连分离后，有些患者内膜修复功能不足，仍存在薄型子宫内膜，此时治疗重点在于补肾活血，常用鹿角片、肉苁蓉、仙灵脾、仙茅、皂角刺、白芥子等温通冲任胞络之血脉，子宫内膜血流达到2级以上即使内膜偏薄，仍可建议患者试孕。待患者受孕后，需滋肾健脾以补养胎元。