颌面部骨纤维异常增殖行局部骨骼切削塑形术患者围术期护理

李 楠，孙 伟，李雪亚

（南阳市中心医院，河南 南阳，473000）

骨纤维异常增殖症（fibrous dysplasia,FD）是由于骨组织异常增殖，异常结缔组织和骨纤维取代正常骨骼的一种骨肿瘤疾病，多数为良性病变，约占临床良性肿瘤的7%，其发病机制目前尚不清楚[1]。根据FD累及骨骼数量不同，临床将FD分为单骨型和多骨型[2]，其中颌面部为FD的好发部位，多累及颅前窝地、鼻窦、眼眶等部位，造成患者嗅觉减退、眼球突出或视力障碍、张口困难等症状，同时可产生色素沉着、牛奶-咖啡斑、面部不对称或畸形面容，严重影响患者容貌[3]。目前临床以手术治疗为主，局部骨骼切削塑形术以整形美容医疗为基础，对局部增殖组织实施削切和塑形，是目前临床治疗FD的主要手术方法[4]。由于手术复杂，且颌面部位置特殊，对围手术期护理提出较高要求。我院自2016年5月起，制定出系统的FD患者局部骨骼切削塑形术围手术期护理措施，并应用于72例手术患者，收到良好效果，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年5月～2020年10月共有72例颌面部骨纤维异常增殖症患者在本院接受局部骨骼切削塑形术治疗，围手术期均实施系统的护理指导和干预。其中男43例，女29例；年龄10～38岁，平均年龄（15.7±3.4）岁；病程4个月～16年，平均病程（2.1±0.3）年；所有患者均由于受累骨骼膨胀性增长而导致面部变形、扭曲、不对称，其中临床表现为半侧面部肥大18例，下颌偏斜14例，牙槽骨肥大畸形12例，鼻中线偏曲10例，前额膨隆10例，眼球突出8例；并发张口困难16例，口唇麻木25例，头痛13例，视力障碍5例，鼻塞2例。

1.2 手术方法

术前拍摄头颅影像，进行头颅三维影像重建，通过三维影像充分评估骨骼增殖程度、累及部位和畸形情况，运用计算机模拟预测手术范围和术后塑形形态[5]，完善各项术前检查。在全麻下进行局部骨骼切削塑形术，根据增殖部位和整形美容原则，在合适部位采用冠状切口或下睑缘切口入路，分层游离皮瓣，充分暴露增殖骨骼，用骨凿、刮匙或打磨球削除增殖骨骼，切削时参考健侧，掌握深度及范围，同时尽可能彻底消除病灶，预防复发。对于增殖范围大、深度深者，可运用钛网塑形，重建局部骨骼形态，最后运用美容缝合技术关闭切口，局部包扎，完成手术。

1.3 围手术期护理

1.3.1 健康宣教及心理干预

护理人员应向患者及其家属介绍该疾病对美容及正常器官功能的危害，使其高度重视，积极配合治疗；可通过视频、图片、语言等形式介绍成功病例，帮助患者树立治疗信心。向患者介绍手术基本步骤、麻醉及手术配合要点、手术预期效果等，使其对手术有一个系统、全面的认识。运用护理技巧及心理评估工具对患者进行心理评估，找出影响患者心理的主要影响因素，然后制定并实施针对性的个体化心理干预，鼓励患者家属的陪伴和家庭支持，运用亲情支持和护士的专业护理技能向患者传递安全、积极、温暖的心理感受，利于各项医疗活动的开展。

1.3.2 营养评估

由于患者颌面部的骨组织增生畸形，可导致张口困难，影响进食，从而影响机体营养，术后康复过程中组织修复对营养消耗的增加，同时进食仍受影响，因此术前应对患者机体营养水平进行评估，对于严重营养不良者给予营养支持。收集患者年龄、身高、体质、性别等临床资料，计算患者身体质量指数（Body Mass Index，BMI），结合肝肾功能、血常规等化验室检测数据，运用NRS-2002营养风险筛查评估表进行营养评估，根据营养评估结果制定并实施个体化饮食计划和营养支持方式，必要者采取肠内、肠外联合营养支持，为手术提供机体支持。

1.3.3 术前准备及呼吸放松训练

（1）呼吸道准备：前期1周戒烟酒，禁食辛辣食物，鼓励多饮水、多食新鲜蔬菜和水果、注意保暖，避免上火、感冒发生，减少呼吸道分泌物的产生，为术中和术后正常呼吸功能的维持提供良好条件。（2）消化道准备：术前1天，麻醉师随访，与主管护师共同向患者进行麻醉相关健康宣教，指导患者术前饮食，术前12h禁食，8h禁水，尽可能排空胃容物，避免麻醉插管发生呕吐及误吸。（3）呼吸放松训练：指导患者平卧床上，双手放于躯干双侧，双下肢屈膝90°，充分放松身体，进行有节律的深呼吸，呼吸时不屏气也不有意加快呼气，保持自然呼吸，使胸廓充分扩张。指导患者用鼻呼吸，双手放于腹部，缓慢吸气，双手随胸廓隆起，使气体深深吸入肺深部，然后再缓慢用嘴呼出，呼气时双手随胸廓缓慢下降，指导患者的一吸一呼之间配合双手起伏觉察自己的呼吸，使精神专注于呼吸，消除杂念[6]。

1.3.4 术中护理

手术当天推患者至手术室，可用安慰语言、肢体接触、眼神等沟通技巧与患者交流，及时帮助患者满足护理需求，消除患者恐惧、焦虑等负性情绪，指导患者做好麻醉配合；协助患者根据麻醉需要摆放体位，遵麻醉师医嘱协助麻醉师推注麻醉药物，麻醉药物起效后，根据手术需要摆放患者体位。术中密切观察患者生命体征，及时传递手术所需器械，术后认真核对手术器械及术中所用辅料等物品，麻醉复苏后将患者转移至病区。

1.3.5 术后疼痛护理

颌面部神经丰富，术后麻醉药物失效后患者往往存在疼痛，且由于张口、眨眼、进食等面部肌肉动作而加剧疼痛。术后由主管护师运用疼痛评分工具对患者疼痛程度进行评价，结合患者疼痛主诉制定疼痛护理计划。对于疼痛评分＞3分，及患者主诉疼痛难忍者，应及时报告医生，遵医嘱给予药物镇痛，并于用药后4h再次评估镇痛效果；对于疼痛明显，且可以忍受者，指导患者开展呼吸放松训练、读报、听音乐等方式，以转移患者疼痛注意力，达到缓解疼痛的目的。对于使用镇痛泵镇痛的患者，护士应向患者进行镇痛泵相关知识宣教，教会其根据疼痛程度及时追加给药，但应教会且保证患者掌握加药指征，避免无故加药、随意加药的情况发生[7]，以免影响创面愈合。

1.3.6 创面观察及并发症预防护理

术后加压保证创面，及时换药，保证创面无菌、干燥，同时密切观察创面渗血情况，怀疑有活动性出血者应及时报告医生给予止血处理。评估创面愈合情况，可局部给予冰敷，既能缓解疼痛，又能促进局部血管收缩，预防出血，促进炎性因子消散，加速创面愈合，预防创面水肿、感染等并发症发生。

1.3.7 康复训练

术后应尽早指导患者进行康复训练，术后6h指导患者进行床上四肢伸缩等四头肌训练，然后抬高床头，使机体逐步适应直立体位，并避免术区出血，利于局部冰敷、换药等护理操作，术后12h可协助患者下床，先在床旁站立，且每次时间逐渐延长，然后在扶床沿缓慢行走，逐渐过渡到独立行走。指导患者在进行肢体训练及下床活动时应遵循缓慢原则，不可体位变换过于剧烈和幅度过大，以免发生直立性低血压，导致跌倒等护理不良事件发生。术后24h后可指导患者进行呼吸训练，张口及口腔咬合训练等。

1.3.8 出院指导

患者创面愈合良好，颌面部及口腔等功能基本恢复正常，符合出院指标即可出院。出院前应对患者进行出院指导，祝贺患者恢复正常容貌，达到预期治疗效果，消除患者心理顾虑，嘱咐患者应保持良好心态，适当进行体育活动，在日常生活中注意保护面部，避免颌面部特别是接受过塑形部位受伤，导致局部塌陷、骨折等影响容貌；指导患者多食新鲜蔬菜及水果，禁食辛辣刺激食物，补充维生素和优质蛋白，提升机体免疫力，避免感冒、肺部感染、咳嗽等疾病发生，预防因咳嗽、喷嚏等面部剧烈运动；建立随访档案和联系方式，嘱咐患者按时接受随访，并定期到院复查，发现面部不对称、视力下降、张口异常等症状时应及时到院就医，避免病情复发。

2 结果

本组72例患者均顺利完成局部骨骼切削塑形术，术中病情平稳，术后患者面部不对称、眼球移位、视力减退、张口困难等症状均明显改善；术后24h内发生局部出血3例，应用止血药物得到控制；1例出现面部软组织下垂，术后6个月后进行面部悬吊术给予纠正；所有患者手术创面均为甲级愈合，无并发症发生，无明显瘢痕及色素沉，面部对称良好，患者对塑形效果满意；1例在张口训练时幅度过大，导致切口少量裂开，给予缝合处理和局部加压包扎后愈合。通过自制护理满意度调查问卷，从护理质量、护理态度、护士专业性等方面对护理满意度进行评价，结果显示护理满意度为100%。

3 讨论

目前医学界对骨纤维异常增殖的发病机制尚不十分清楚，大多学者认为可能与基因突变或c-fos 原癌基因过度表达，激活局部G蛋白过剩，骨细胞过度生长，导致局部骨质吸收增加和骨细胞聚集，非板层骨吸收加快，诱发骨组织以更薄、更弱的方式增殖、矿化，从而形成局部骨畸形有关[8]。颌面部骨纤维异常增殖由于导致面部畸形和容貌改变，不仅影响患者形象，而且对患者生活、学习、人际交流等方面均产生诸多影响，局部隆起易使患者与肿瘤相联系，虽然该病多为良性，但由于患者缺乏相关知识认知，对其身心产生严重影响[9]。局部骨骼切削塑形术是骨科手术与整形美容专业多学科协作发展所形成的手术方式，具有微创、彻底、塑形、康复快等优点，但由于该手术为颌面部特殊部位，护理内容涉及多专科护理内容，对护理专业性、多专科宽度、护理理论及技能深度等要求较高，因此，建立一套系统化的围手术期护理措施，不仅为该类手术提供安全保障，而且对建立高素养、多学科专科护理队伍具有重要意义。

本研究所采用的系统化护理，在充分评估患者基础上，具有针对性的制定干预计划和具体措施，使其较常规护理根据针对性，从而提升护理效果，健康宣教通过多种途径和方式向患者传授疾病相关知识、手术配合及术后康复训练技能，配合家庭支持和心理干预，使患者从理论、精神、机体多方面接受治疗，有效提升治疗依从性。营养评估的开展有效保障患者机体营养，根据患者病情，用发展理论给予干预，有效避免术后营养不良的发生，为创面愈合、机体康复提供有效保障。术前准备不仅可避免术中麻醉意外等不良事件发生，同时对提升患者机体免疫力，促进术后康复打下良好基础。术后疼痛护理符合人文关怀护理理念，以人为本，减轻患者疼痛的同时，提升患者机体舒适度，对患者心理、机体应激反应程度等均产生积极作用。术后呼吸放松训练不仅可转移患者注意力，同时可缓解疼痛、紧张、对病发展不确定性的担心等不良反应，呼吸训练能够促进肺扩张，避免肺不张、肺部感染等并发症的发生。创面护理及局部冰敷可降低创面出血发生率，同时还有缓解疼痛、促进炎性因子消散、加速创面愈合等作用；早期康复训练符合加速康复外科理念，对降低术后并发症发生率，促进口腔等颌面部肌肉收缩功能、口腔生理功能；出院指导可为患者在出院后的生活及康复进行指导和约束，是院内护理的延续和扩展，定期随访不仅能够及时掌握患者病情，而且还能及时将科学生活方式和护理技能传授给患者，对促进患者康复，提高其生活质量等方面均有积极作用[10]。从本研究护理效果来看，本研究所实施的围手术期护理科学、全面、针对性强，是局部骨骼切削塑形术顺利完成的保障，也是促进颌面部骨纤维异常增殖患者术后康复的有效手段，值得临床推广应用。