内上方真皮腺体蒂技术在多种乳房畸形整复中的临床应用

宋海臣，吴小蔚

（武汉大学人民医院整形外科，湖北 武汉，430000）

内上方真皮腺体蒂技术最早1975年由Orlando[1]提出，多年来已被证明是一种安全有效的治疗乳房肥大的技术。此术式最大优点是保持了内上方蒂真皮腺体的完整性，减少了乳头乳晕复合体坏死的风险，术后乳头乳晕复合体的感觉良好，远期乳房塑形效果较好[2,3]。手术围绕乳头乳晕复合体“C”型切除乳房外侧及下部的乳腺组织，保留乳房内上方蒂的一种巨乳缩小术，通过内上方蒂的旋转上提将乳房塑形，术后瘢痕为垂直疤痕，外观似“棒棒糖”型。2011年我们在国内首次报道携带Wtiringer水平中隔的内上方真皮腺体蒂乳房缩小成形术治疗乳房肥大下垂[4]，此后将术式适当改良，将内上方蒂乳房整形术应用在乳房下垂、假体取出后Ⅰ期乳房塑形、聚丙烯酰胺水凝胶取出术后Ⅰ期乳房塑形等多种乳房的整形，取得了较好的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2011年1月～2021年4月，我们采用内上蒂乳房整形术共治疗乳房形态肥大患者216例，年龄17～58岁，平均年龄38岁。其中巨乳症患者150例，假体取出后Ⅰ期乳房塑形9例，聚丙烯酰胺水凝胶取出术后Ⅰ期乳房塑形患者11例，乳房肥大下垂（外观以下垂为主）患者46例。其中，取假体及聚丙烯酰胺水凝胶的患者，术前均有乳房肥大的表现。

1.2 手术方法

1.2.1 术前设计

（1）定位新乳头：托起乳房，将乳房下皱襞在乳房中线的投影点或其上1cm处定位新乳头点（b点），对乳房假体及聚丙烯酰胺水凝胶取出患者，在乳房中线上，距离胸骨切迹中点18～22cm的交界点即为新的乳头位置。（2）乳晕的设计：以新乳头为中心，2.0～2.5cm为半径确定乳晕区。在锁乳线上，新乳头上方2cm处定a点，并向两侧做一穹窿样或弧线（视腺体切除量不同，周长等于新乳晕周长），于c、d点连接两侧垂直切口；（3）确定乳房内外侧垂直切口：将乳房分别向外上方及内上方推移，画出锁乳线在乳房上的投影范围，标记垂直切口，在锁乳线与乳房下皱襞交界处上方2～4cm处定g点，由g点向两侧画弧形连接垂直切口，形成一“钥匙孔”样区域，在两侧垂直切口上标记e、f点，使ce=df=6～8cm,此为新乳头至乳房新下皱襞的距离。（4）设计内上方真皮腺体蒂：在该区域内上方设计一包含乳头-乳晕复合体的C型切口线，线内即为内上方真皮腺体蒂，蒂部宽约7～10cm，长宽比为1:1～2:1。

1.2.2 手术步骤

1.2.2.1 巨乳症

携带水平中隔的内上方蒂法：沿腺体下部与胸大肌筋膜间的无血管区域向上掀起至第5肋水平，找到将腺体连接于胸前壁的内含有穿支血管及神经的水平中隔足侧面。围绕内上方蒂C型切除下方、外侧及外上方的腺体组织。切除蒂下方的腺体时要避免损伤水平中隔，切除外侧及外上方的腺体组织时可根据需要，取垂直或斜向外侧切开的方式直至胸大肌筋膜表面，切除外上方腺体后即可显露水平中隔的头侧面，将携带水平中隔的内上方腺体祛除表皮后，将内上方的真皮腺体蒂向内上方进行90°旋转上吊，并用1‐0PDSⅡ可吸收缝线固定于胸壁，间断缝合环乳晕切口；外侧腺体向内侧拉拢，同样用1‐0PDSⅡ可吸收缝线与内侧腺体及胸大肌筋膜固定数针。适当楔形切除e及f点以下切口两侧的乳腺组织，使内外侧腺体断面缝合后新乳头至新乳房下皱襞的距离为6～8cm。ce及df段切口皮下分离后，分层减张缝合伤口，下方有“猫耳”畸形的组织，将其修剪平整腺体下方放置引流管，术后24～48小时拔除。术后1月内佩戴运动型胸罩。

1.2.2.2 乳房肥大下垂（外观以下垂为主）

手术方法与巨乳症患者的手术方法大同小异，是“mini”型的巨乳缩小术。相较巨乳患者的手术过程就是少量切除乳房下部、外侧及外上侧的乳腺组织。根据每位患者乳房不同的情况，酌情切除乳房的腺体组织量。腺体切除后，将内上方蒂游离好后旋转上提，分层缝合伤口。

1.2.2.3 假体取出后Ⅰ期乳房塑形

术前设计如前所述，同为设计新的乳头点，设计乳头乳晕真皮腺体蒂等。手术首先将乳房下部设计的切口线切开后，可先将假体取出，少量切除乳房下部及的外侧腺体组织，此时，乳房内部视野较好，可适当切除假体包膜囊，因假体植入已破坏乳腺Würinger水平中隔，所以不需考虑水平中隔的位置，将内上方蒂分离好后旋转上提缝合固定，分层缝合伤口。

1.2.2.4 聚丙烯酰胺水凝胶取出术后Ⅰ期乳房塑形

术前设计如前所述。手术首先切开乳房下部组织，吸出流动的聚丙烯酰胺水凝胶，根据乳腺组织的量少量切除乳房下部及的外侧腺体组织。此时，乳房内部视野较好，可将残余的聚丙烯酰胺水凝胶或与胸大肌筋膜连比较紧的固体状水凝胶尽量祛除干净。因聚丙烯酰胺水凝胶注射后已破坏乳腺Würinger水平中隔的解剖层次，所以不需考虑水平中隔的位置，将内上方蒂旋转上提缝合固定，分层缝合伤口。

2 结果

本组216例患者，术后巨乳症患者乳房下皱襞处血清肿5例，经穿刺抽吸及加压包扎治疗后痊愈，乳房下皱襞处伤口小段裂开者3例，经换药后再次缝合治愈；所有患者未出现切口感染，86例随访6～18个月，平均12个月，乳头乳晕复合体血运及形态良好，均未发现有乳头乳晕坏死及感觉障碍，半年后乳头乳晕下方的垂直瘢痕逐渐软化、颜色淡化；其中77例患者对手术效果满意，巨乳症患者中有6例自觉手术后乳房仍较为肥大，对手术效果满意度一般；有3例发生瘢痕增生较重，对手术效果满意度一般。取假体及取水凝胶的患者均对手术效果满意。

3 讨 论

乳房肥大下垂是整形外科常见类型。手术的关键在于可以切除大量的腺体情况下保护乳头乳晕复合体的血供[5]。手术方法主要有双环法乳房缩小术、倒“T”型乳房缩小术、上蒂或内上蒂乳房缩小术。双环法巨乳缩小术是通过乳房下方的“蒂”为乳头乳晕复合体提供血供，术后乳头乳晕坏死的风险较大，且远期存在伤口崩开、乳房再次下垂的问题[6]。倒“T”型乳房缩小术，乳头乳晕复合体的血供主要来自“下蒂”，术中需要对乳头乳晕复合体进行“削薄”处理，同样不能很好地降低乳头乳晕坏死的风险，且术后胸部瘢痕较长[7]。内上方蒂乳房缩小整形术，是以内上方蒂为乳头乳晕复合体的主要血供，可以极大地降低乳头乳晕坏死的风险，并保留乳头乳晕复合体的感觉功能，目前已经是美国应用最多的乳房缩小术[8]。

我们最初将内上蒂乳房缩小术应用于巨乳症的治疗。通过对该术式的进一步改良，也将其应用于乳房下垂（伴或不伴乳房肥大）、假体隆乳术后乳房肥大取出假体同期乳房再塑形及聚丙烯酰胺水凝胶取出术后乳房下垂畸形，取得了较为满意的效果。这一术式显著的优点是：（1）乳头乳晕复合体血供可靠，坏死率低，内上方腺体蒂血供来自胸廓内动脉肋间穿支，血运丰富。旋转上提时不会导致过度折叠蒂部致影响，且内上蒂部只祛除上面的真皮组织，腺体组织不做切除，因此保留了比较完整的内上方腺体及毛细血管网，进一步保障了乳头乳晕复合体的血供。（2）远期的乳房塑型效果好、效果更可靠，较依靠下蒂法及垂直双蒂法更容易转移固定，更能抵抗重力性的下垂，避免后期因腺体重力、皮肤及腺体内韧带松弛等导致乳房下极过度饱满。（3）术后乳头乳晕复合体的感觉良好，Liana等[9]报道内上方蒂乳房缩小术后通过患者主观的感受，45个病例中43个（98%96%）患者乳头乳晕感觉正常。Thomas等[10]通过前瞻性研究，对于上蒂和内上蒂乳房缩小术，术后乳头乳晕复合体的感觉功能，也得出内上蒂法的乳头乳晕复合体感觉更好。（4）手术方式适用范围广，适用于假体隆乳术后乳房肥大取出假体并要求乳房再塑形的患者及聚丙烯酰胺水凝胶取出术后乳房下垂畸形矫正需求的患者，而双环法及垂直双蒂法或上蒂法均不能很好地对这两类乳房进行塑形。

对于假体取出后Ⅰ期乳房塑形和聚丙烯酰胺水凝胶取出术后Ⅰ期乳房塑形的患者，采用内上方蒂乳房整形术，主要的目的是在取出假体或聚丙烯酰胺水凝胶后对松垂的乳房进行悬吊塑形，并非进行乳房缩小，采用内上方蒂进行塑形的优点是：（1）手术中切口较大，视野直观，方便取出乳房假体及聚丙烯酰胺水凝胶，还可以同时较为完整地祛除假体包膜及残留在胸肌中的聚丙烯酰胺水凝胶；（2）取出假体或注射完后，可以修复假体及聚丙烯酰胺水凝胶取出术后的乳房松弛下垂畸形，利用内上方蒂对乳头乳晕复合体进行悬吊上提，术后乳房形态较好。手术既解决了取假体或聚丙烯酰胺水凝胶的问题，又同时对乳房的松垂进行悬吊塑形，患者满意度较高。

综上所述，内上方蒂乳房整形术是一种安全有效的治疗乳房肥大的技术，可应用于多种乳房肥大或下垂的治疗，术后具有乳头乳晕复合体坏死的风险低、乳头乳晕复合体的感觉良好及远期乳房塑形效果较好的特点。