肾损伤标志物在妊娠期高血压疾病肾损伤的早期诊断研究进展

刘宏宇， 张磊磊，唐梦洁

(滨州医学院 附属医院妇产科，山东 滨州 256600)

妊娠期高血压疾病(hypertensive disorder complicating pregnancy,HDCP)是一组妊娠和血压升高并存的疾病，是孕产妇和围产儿死亡的主要原因之一.目前我国及大多数国家多采用四分类法[1]，即妊娠期高血压、子痫前期- 子痫、妊娠合并慢性高血压，慢性高血压并发子痫前期.常伴有多脏器的损伤，其中肾脏是最常见的受累器官之一，表现为蛋白尿和肾功能不全.同时也会导致孕产妇胸腔和腹腔积水、脑水肿、新生儿发育不成熟以及新生儿低体重，造成不良妊娠结局[2].

1 传统判断肾损伤的指标

传统判断肾损伤的指标包括血清尿素氮、血清肌酐(Cr)、尿量、尿蛋白[3].尿量和血Cr是诊断肾损伤和判断肾损伤分级的重要指标，在判断肾损伤中有重要作用.

1.1 血清尿素氮、血清肌酐

尿素氮是机体氨基酸代谢产生的含氮废物的主要形式，全部由肾脏排泄.肌酐是肌肉中磷酸肌酸脱水而形成，形成速率恒定，肌酐分子量小可以自由通过肾小球基底膜,并且不被肾小管重吸收入血.研究表明其敏感性较差，原因如下：一是受炎症、感染等其他疾病以及部分药物的使用、蛋白质摄入量、肌肉活动影响可导致血肌酐的升高[4].二是妊娠期妇女肾血浆流量(renal plasma flow，RPF)和肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)，整个孕期维持在高水平，RPF增加约35%，GFR增加约50%，致代谢产物肌酐、尿素氮排泄量增加，血清浓度低于非孕期.三是肾脏储备功能强大，只有肾小管损伤超过50%时其才有明显升高.

1.2 尿蛋白

由于肾小球滤过膜的滤过作用和肾小管的重吸收作用，健康人尿中蛋白质的含量很少(每日排出量小于150 mg)，蛋白质定性检查时，呈阴性反应.当尿中蛋白质含量增加，普通尿常规检查即可测出，称蛋白尿.如果尿蛋白含量≥3.5g/24h，则称为大量蛋白尿.虽然蛋白尿不再单纯作为HDCP终止妊娠的标准，也不再作为早发子痫期待治疗的禁忌标准，但是对于判断肾损害的程度具有重大意义[5].因其对早期肾损伤不敏感，所以无法达到对HDP肾损伤早期检测的目的.

2 妊娠期高血压疾病早期肾损伤标志物研究

近年来关于新型肾损伤标志物的研究，提高了对HDP肾损伤的检出率，其敏感性和特异性要优于传统的肾损伤标志物，对于HDP肾损伤的早期筛查提供了有力的依据，使在有临床症状之前干预成为可能.

2.1 血清胱抑素C (serum cystatin C，Cys-C)

Cys-C是一种碱性非糖化蛋白质，是内源性半胱氨酸蛋白酶抑制剂，其分子量低(13 kda)，由核细胞以恒定速率合成并释放到血液循环中.由于其体积小，通常被肾小球滤过，完全被近曲小管重新吸收和分解，无明显的肾小管分泌.与肌酐不同，其浓度相对稳定，不受炎症、感染等其他疾病，以及部分药物的使用、蛋白质摄入量、肌肉活动影响，在体内的浓度主要由肾小球滤过率决定，Dharnidharka等人[6]的一项荟萃分析表明，作为GFR标志物血清Cys-C优于血Cr.另有研究表明[7-8]，妊娠期高血压疾病患者血清Cys-C水平明显高于正常妊娠人群，其浓度变化与肾功能损伤程度呈正相关，并且其敏感度更高，在疾病早期其可升高.另外，还有研究表明[9]，血清Cys-C水平的高低，可以进一步评估病情，对不良妊娠结局进行预测，但目前尚无统一标准.

2.2 中性粒细胞明胶酶相关脂蛋白(Neutrophil gelatinase-associated lipoprotein，NGAL)

NGAL是一种25 kDa糖蛋白， NGAL在上皮细胞损伤的情况下表达上调，如肺、结肠，特别是肾脏的上皮细胞.GIULIANA SIMONAZZI和严滨等人[10-11]的研究表明，与血Cr相比，NGAL在血Cr升高不明显时，即可升高，并且与肾损伤的严重程度保持一致，比Cr变化更加显著，故可以作为诊断、预测子痫前期及其肾损伤的生物标志物.由于现有的研究很少，样本量有限，而且没有标准化或已使用的有效分析方法，所以，目前NGAL很难在临床上推广应用.

2.3 肾损伤分子-1(kidney injury molecule 1，KIM-1)

KIM-1是一个分子量约为38.7 kDa型跨膜糖蛋白,KIM-1 在健康的肾脏中检测不到，同时在正常人尿液中检测含量极低，被认为是检测肾脏疾病中主要肾小管损伤的潜在生物标志物，其原因如下：1)它在健康肾脏中的表达水平较低；2)它的表达与损伤肾脏的间质纤维化和炎症程度有关；3)其在肾小管损伤时尿液中迅速增加；4)它的尿水平与肾小管上皮细胞损伤程度有关[12].研究表明[13]KIM-1可以作为早期诊断HDP肾损伤的标志物，其敏感性和特异性要优于传统肾损伤标志物.

2.4 N-乙酰β-D 氨基葡萄糖苷酶(N-acetyl-β-D-glucosaminidase,NAG)

NAG 是一种位于溶酶体的分子量为 140 kDa 的水解酶，分布于人体各个组织中， 但在前列腺和肾脏近端肾小管上皮中含量最高，分子量较大，而无法通过物理屏障，所以血浆中 NAG 不能通过肾小球滤过.溶酶体很容易受各种攻击因子的攻击，当肾近曲小管上皮细胞受到损害时，炎症介质释放，攻击肾小管溶酶体，导致溶酶体释放NAG，NAG随尿液排出，使得尿NAG显著升高.另外，在 AKI 患者中，它比血清Cr更早升高，这使得 NAG 更快的诊断出AKI 成为可能.张舒等人[14]的研究表明，尿NAG的敏感性约50%，特异性100%，这表明NAG可以作为子痫前期早期肾损伤的指标.

2.5 尿微量清蛋白

尿微量白蛋白是一种分子量为69 kd、带负电荷的微蛋白，由于物理屏障和电荷屏障的影响，正常情况下无法通过肾小球滤过屏障[15].一旦肾小球的完整性受损，微蛋白的过滤就会增加.有研究表明，尿微量白蛋白对肾损伤十分敏感，即使肾小球有轻度损伤，尿微量白蛋白水平也显著升高.冯文等人[7]的研究表明当肾脏功能受损时，影响肾小管重吸收，使尿mALB水平升高，所以尿微量白蛋白水平可作为肾小球早期损害的指标.

2.6 β2-微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)

β2-MG 是由多种细胞产生的一种小分子球蛋白，它是白细胞抗原(HLA)的 β 链(轻链)部分.正常人 β2-微球蛋白的合成率及从细胞膜上的释放量相当恒定，β2-微球蛋白可以从肾小球自由滤过，约99.9%被近端肾小管重吸收，被肾小管上皮细胞分解成多肽，经代谢分解为氨基酸.有研究表明[16-18]，妊娠期高血压疾病组的尿β2-MG显著高于观察组，尿β2-MG和早期肾功能损伤成显著相关性，具有高灵敏度和高特异性，所以可以作为早期诊断的标志物.

2.7 视黄醇结合蛋白-4(retinol binding protein-4，RBP-4)

RBP-4是一种小分子血浆蛋白(<40 kDa)，很容易被肾小球过滤，且大部分在近端小管中可以被重新吸收，正常人尿液中RBP-4含量极少.研究表明[19]，RBP-4是在AKI患者肾损伤最早出现的标志物，早于血清Cr，并且其恢复早于Cr，可以作为早期诊断和判断预后的指标.唐学敏等人[20-22]的研究表明，妊娠期高血压孕妇血清RBP-4显著高于非妊娠期高血压孕妇，可以作为早期肾损伤标志物.

2.8 其他

除了上述之外，还有一些其他肾损伤标志物，目前其他类型的肾损伤，或者是受其他相关因素的干扰，尚需更多的研究来表明其在妊娠期高血压疾病肾损伤早期检测中的作用.

2.8.1 白介素-18(interleukin-18，IL-18)

IL-18是巨噬细胞和其他细胞释放的促进炎症细胞因子，刺激炎症分子的合成，促进中性粒细胞的浸润和巨噬细胞的积聚，IL-18对肾功能有不良影响.在缺血再灌注损伤的实验模型中，IL-18缺乏的小鼠其24小时内炎症因子的含量明显低于IL-18含量高的小鼠.IL-18可显著增加死亡率[23]，但目前对于妊娠期高血压疾病肾损伤的研究相对较少.

2.8.2 肝脏型脂肪酸结合蛋白(Liver fatty acid binding protein，L-FABP)

L-FABP分子量为14kDa，其作用是调节脂肪酸的摄取和促进脂肪酸在胞外膜和胞内膜之间的转移，现已经证明其在多种类型AKI中早期诊断有作用[24].有研究显示[25]，随机尿L-FABP可作为妊娠期高血压疾病早期肾损伤诊断的敏感标志物，但由于其在肝脏分泌受肝脏功能影响较大，所以其灵敏度和特异性有待研究.

2.8.3 同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)

同型半胱氨酸是含硫氨基酸，为蛋氨酸代谢过程中间产物，在细胞内蛋氨酸脱甲基生成，简称为Hcy.Hcy水平的升高与肾功能发生损害密切相关.在肾功能正常状态下，Hcy代谢酶分布在肾脏中，能够顺利将Hcy在肾脏中进行清除.有研究表明[7]，其浓度和肾损伤程度成正相关，可以作为早期诊断标志物，但也有研究表明[26]，其浓度和脑梗死、动脉粥样硬化等其他疾病息息相关，所以仍然需要研究来证明其和妊娠期高血压疾病肾损伤的关系.

2.8.4 内皮素-1(endothelin-1，ET-1)

ET-1是一种活性多肽， 主要由21个氨基酸组成， 是人体肾脏ET主要形式，其生物学特性可检测人体肾血管收缩、 肾血流量下降等情况.ET-1的缩血管效应具有较高敏感性， 其原因可能与ET-1受体在肾脏组抗性血管平滑肌上聚集有关.研究表明[7]，可以作为妊娠期早期肾损伤指标，但仍需更多的临床数据.

3 多种肾损伤标志物的联合检测可以提高检出率

有报道显示，虽然上述早期肾损伤标志物对妊娠期高血压疾病早期肾损伤检出率高，但是也有漏诊，多种肾损伤标志物联合检测，可以提高检出率，有利于早期对肾损伤进行防治，改善不良妊娠结局和肾的远期预后.魏天祥等人[27]研究表明，联合尿mALB、血清β2-MG、KIM-1和Cys C可以提高HDP肾损伤筛查的灵敏度；赵书仙等人[28]研究表明，采用尿 RBP、KIM-1与血清Cys C联合检测其RCC曲线下面积大于任何一个单一检测，具有更高的灵敏度与特异性，能对妊娠期高血压疾病患者肾损伤进行较好的早期预测；张舒等人[14]研究表明，uNAG、uM-ALB、uRBP三项指标联合检测的敏感性与特异性为 95.50%、100.00%，均优于三项指标单独监测的敏感性与特异性，表明联合检测这三项指标可提高检出率.此外，还有其他肾损伤标志物联合检验的报道，其目的都是为了提高检验的灵敏度和特异度.

4 结语

妊娠期高血压疾病肾损伤十分常见，严重威胁母儿的健康.有研究表明，肾损伤是胎儿不良预后的独立预测因子.肾脏储备功能强大，早期肾损伤不易被发现，利用上述比较敏感的早期肾损伤标志物单独或联合检测可以提高检出率，阻止肾功能的进一步恶化，以达到早诊断、早治疗，对延长妊娠时间，减少不良妊娠结局具有重大意义.但是对于部分新型HDP肾损伤标志物早期诊断肾损伤目前尚无统一的标准和行之有效的分析方法，所以在临床上推广之前，还需要更多的科学依据.