关于临床医学专业型硕士研究生培养与住院医师规范化培训并轨存在问题的探讨*

田文平，宋焕英，任慧娟，赵洪英，连建强，赵万霞，王 鑫，张春阳，高 晗,曹立鹤

(1.内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院，内蒙古包头 014010；2.内蒙古科技大学包头医学院研究生院)

一直以来，我国都在努力推进医学教育改革，医教各个部门都在积极配合并联合出台各项政策，以促进形成新型高效的高素质医学人才培养模式。1993年卫生部出台《临床住院医师规范化培训试行办法》，1995年将临床住院医师工作细化，出台《临床住院医师规范化培训大纲》，上海、北京、浙江等省市在开展住院医师规范化培训工作过程中相继取得相应成果，为国家住院医师规范化培训相关政策统一推进、实施积累了宝贵的经验。1997年，国务院学位委员会办公室颁布《临床医学专业学位试行办法》及《关于调整医学学位类型和设置医学专业学位的几点意见》，全国高校开始试行临床医学专业学位制度[1]。

在住院医师规范化培训和临床医学专业学位硕士研究生(专硕)培养两种培养临床医学人才模式的过程中发现，无论培养过程还是培养目标，都具有高度相似性。因此，部分地区率先开始研究探索如何将两种培养模式进行合理衔接并轨，以期获得更科学、规范的新模式、新机制，更有利于临床医学人才的培养和适应社会需求。在2010-2012年间，复旦大学、同济大学等试点高校开始招录临床医学专业学位硕士研究生，三年的专硕教育在研究生的培养模式、管理体制等方面总结出了众多具有实践性、示范性的经验[2]，为此后国家住院医师规范化培训政策的制定提供了依据，奠定了基础。

2014年，教育部、卫计委等六部门下发的《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》中指出，2015年起招收的临床医学专业学位研究生，在完成3年研究生学业任务的同时，按照国家统一制定的培训要求参加住院医师规范化培训[3]，这标志着住院医师规范化培训和临床专硕研究生培养正式接轨。目前经过几年的初步发展，显现、暴露出一些问题，包括机制、制度方面及学生、导师方面等，亟需我们理清思路、明确职责、协调关系、解决矛盾，加强模式的细化和深入，为培养高素质应用型人才提供有利条件。

1 临床专业学位硕士研究生的培养现状和要求

1.1临床专业学位硕士研究生所处竞争背景 根据教育部公布的数据可以看出，70 %以上的考生计划通过升学深造提高自己，提高就业竞争力[4]。1949年我国研究生招收数为242人，2012年研究生招生数量少于59万人。但2020年招生数据显示，新招录研究生人数将在110万人以上，在校人数预计突破300万。基于这样的形势，我国在各个研究领域都对即将要进入社会的人才有了更高的要求，新一届研究生毕业后进入社会时，将面临前所未有的挑战与压力。

临床医学虽专业性很强，但随着全民学历的整体提升，临床专业的研究生数量也在逐年攀升。2009年,我国对全日制临床医学专硕也进行了扩招。2016年高校的专硕研究生招生人数占研究生总招生人数的48 %，2020年预计该比例将达到60 %[5]。这意味着即将有大量医学专业的研究生进入职场，面对有限的医疗市场需求，必然会产生激烈的竞争。如何培养能在众多竞争者中脱颖而出的人才、拥有扎实的理论与技术的人才，使学生在研究生期间能够充分利用在校时间，提高科研能力，按时完成理论与实践课程，熟练掌握临床技能等问题，成为医疗与教育系统亟待解决的重中之重。

1.2社会对临床专业学位硕士研究生的需求与要求 目前我国医疗水平出现两极分化的情况，在医疗水平发达的城市，各大医院“人满为患”，患者表示专家少、候诊时间长、就诊时间短，巨大的患者流量导致很多患者需要排队住院、排队手术[6-7]；然而在旗县医院及农村乡镇卫生院，这里医疗资源不足、医师水平相对较弱、仪器设备陈旧，很难提供让患者满意的医疗服务[8]。在这种大环境下，单一的科学学位研究生教育显然无法满足百姓就医的需求，医学专业学位硕士教育开始逐渐占据主流地位。面对人力资源市场的不断变化，专硕招生人数的增加以及学位制度改变的现状，临床医学的培养质量问题越来越值得思考。临床需要的已不仅是能够熟练应付日常门诊与住院的医师，而且是在熟练掌握操作技能的基础上，培养出理论扎实、具备科研能力，能够灵活的分析问题、解决问题，具备人文关怀能力的复合型人才[9]。

2 临床医学专业学位硕士研究生与住院医师规范化培训的并轨

2.1专硕并入住院医师规范化培训中存在的问题

2.1.1临床医学专业学位硕士研究生生源差异较大 对于目前研究生的招生条件，有的研究生来自成人教育或大专毕业；有的研究生在基层工作数年，却未经过系统的培训；有的研究生本科毕业后一直备战考研，没有经过临床培训；应届本科生也由于自身学习能力与学校的教学水平而差异较大。如何在短短的研究生培养期间，缩短学生素质差异，全面提高学生的临床技能及理论水平，本身也是研究生教育的一大难题。

2.1.2两种培养模式并轨后在衔接过程中的问题 两种培养模式并轨后在衔接过程中的问题较多，部分地区无相应的配套政策和应对方法指导[10-11]，地区经济水平的差异、医疗机构水平的差异等导致并不能统一培训基地的水平。在按照住院医师规范化培训要求培养专硕时，仍不可避免存在一些差异，具体差异体现在：临床、教学设施设备，医疗技术、带教教师教学水平，病源病种及业务的多样性，主管领导重视程度、带教教师的负责程度，考核、督导、奖惩机制等。尤其南北、东西地区性差异，导致所培养人员素质良莠不齐，不同地区不同人群、年级对住院医师规范化培训政策理解程度不同。针对住院医师规范化培训制度，对我院各级专业学位研究生进行调查，结果2015级、2016级、2017级研究生对住院医师规范化培训制度的了解程度相对较高，完全了解和基本了解的人数各占各年级人数的比例为89.58 %、92.3 %、90.48 %，2018级、2019级研究生对住院医师规范化培训制度完全了解和基本了解的人数各占各年级人数的比例为79.45 %、74.33 %，了解程度相对降低。

2.1.3专硕的科研能力 临床医学是一门专业性、实践操作性很强的学科，相比临床医学科学学位硕士研究生，专业学位的基本特征是专业性、综合性、复合型、务实型。在培养过程中，将大部分时间用于临床轮转，对科研能力的要求并不高，使这部分学生科研能力有待提高。虽然我国临床病例多种多样,但2000-2009年10年间发表的较高质量科研论文数量仅占世界范围比重的1 %，进行随机对照试验(RCT)的论文更是少之又少[12]。

2.1.4与导师交流情况 调查我院研究生在住院医师规范化培训期间与导师的交流情况，结果显示，仅有62.29 %的学生能做到与导师每周交流1次以上，19.19 %的学生能做到每两周与导师交流1次，18.52 %的学生表示与导师交流过少。且在实际住院医师规范化培训教学过程中，部分导师对住院医师规范化培训政策不了解不配合，有抵触思想，不让学生轮转其他科室，学生没有按要求进行轮转学习相关临床实践操作，导致学生在就业时技能不过关，临床实践能力弱。部分导师科研任务重，只注重研究生科研理论的培养，甚至也有导师不注重人文素质培养，导致学生就业后医患沟通、解决问题能力不到位。

2.1.5薪酬待遇情况 从相应的调查研究中显示，目前我国临床医学专业学位硕士研究生对在培养期间的薪酬待遇满意度极低。目前住院医师规范化培训经费主要由中央财政、地方财政、培训基地和委托单位负担。中央财政每年每位学员补助3万元，其中2/3经费作为生活补助发放给学员，1/3经费用于基地日常教学、基础建设、住院医师规范化培训管理。但就目前住院医师规范化培训学员薪酬待遇，各地方各住院医师规范化培训基地的标准不明确且差距较大，薪酬绩效制度也不完善、不公开。相关调查显示学员对薪酬待遇的满意度与学历的提高呈负相关[13]。

相较于规范化培训的住院医师，专业型临床专业研究生的学习压力与学业内容只多不少，但薪酬待遇差异区别较大，部分研究生没有薪酬待遇，导致研究生不满情绪日积月累，投诉事件不断，形成制度性摩擦。研究生对自身的期望值会随着自身学历的提高而提高。较大的年龄阶段也随即带来强大的经济压力。专业学位硕士研究生年龄普遍居于25～29岁，而就近几年我国的结婚人群年龄段分布中，25～29岁所占比重最大，不少在读研究生在住院医师规范化培训阶段已成家甚至生育，经济压力大，家庭负担重，心理、情绪问题多，导致直接影响培训质量。因此，如何解决、提高研究生薪资、待遇的问题，显得尤为重要。

2.2两种培养模式并轨后衔接的思考和建议

2.2.1注重研究生科研能力和临床能力的同步提升 目前住院医师规范化培训对理论知识和实践技能的考核标准已逐渐规范化、标准化，在当前双轨合一的培养模式下，临床医学专硕培养的考核评价还要求对科研能力的考核，同时具备科研能力与临床能力的复合型高层次医学人才也更受各大城市三甲医院的喜爱。如今各高校培养的专硕和现实需要的复合型人才存在一定程度的脱节。因此，两种培养模式并轨后应同时注重研究生科研能力和临床能力的同步提升。

针对既往研究生培养重科研轻临床的问题，各大医学高等院校、住院医师规范化培训基地在意识到问题的同时，应更积极地在有限的培养时间内进一步加强临床实践技能学习、培训，同时开展专题讲座、文献阅读等课程，确保学生在轮转过程中及时掌握扎实的理论基础。以培养其临床思维能力、临床胜任力为着力点，辅以科学研究，彻底改变以往研究生学习期间围绕着导师转，以论文、课题为中心，重科研轻临床实践能力的模式。

2.2.2管理部门关注的重点 经过几年实际工作开展，高校研究生管理部门及住院医师规范化培训基地已经在临床医学专硕培养与住院医师规范化培训的衔接、并轨做了很多细致的工作，但住院医师规范化培训工作是一项庞大的系统工程，医教协同仍未落到实处，仍在制度层面。下一步如何切实更新、调整、落实研究生的培养目标，及时调整临床工作和科学研究的主次矛盾，同时梳理、重构、优化专硕的课程结构体系，仍是我们管理部门关注的重点。唯如此才能不断提高临床医学专业学位硕士研究生的综合能力，提高研究生培养的教育教学水平。

2.2.3完善研究生培养的质量保障体系 硕士研究生导师作为研究生培养的第一责任人，在思想、学业、生活上要积极对学生进行指导和引领[14]，导师对于学生的职业定位可以给出更合理的建议。调查我院研究生住院医师规范化培训期间与导师交流情况，结果显示，我院93.27 %学生认为与导师一对一交流是最有效的沟通方式。因此，导师可利用这一优势，帮助学生树立正确的择业观、就业观，培养学生的职业情怀[15]。积极倡导采取双导师制，加强对医教协同制度的宣讲，及时纠正学生和导师的认知偏差，克服只有在实验室才能搞科研的错误思想，合理考核分流机制等细化和深入方式，完善研究生培养的质量保障体系。

2.2.4加强医教协同 积极探索建立并轨后住院医师规范化培训和临床医学专业学位研究生同框架、同政策、同待遇、同发展的机制和规范化制度，减少制度性摩擦，协同做好培养高层次临床医学实用人才培养。

3 展望

目前我国大多数的三甲医院已明确要求招聘硕士研究生及以上学历的临床医师，这意味着今后临床专业本科毕业生会面临更大的就业压力而选择升学，也意味着对于并轨模式下的培养要求将更为严格，因此积极加强、推进、深化临床医学专业学位硕士研究生与住院医师规范化培训并轨工作意义重大。国家卫健委、教育部一直在联合多部门积极探索、完善医学教育改革，推进医教协同，落实医改新政，为培养人民的健康守护者、培养高素质的医学人才保驾护航。

高等医学教育担负着为国家和社会培养高素质医学人才的重要使命，责任重大。落实立德树人的根本任务，以服务需求、提高质量为核心，加快培养大批合格的医学人才，满足人民群众对更高水平的健康卫生的需要，是建设“健康中国”的重要支撑和保障。

住院医师规范化培训政策作为当前国家医学教育一项重要国策，各级卫生科教部门、住院医师规范化培训基地、临床教学医院应积极把医学人才培养作为重大使命，加强医教协同，围绕医学人才培养，优化临床科室布局，加强学科建设，落实教育教学任务，强化实践能力和科研思维，着力培养医德高尚、医术精湛的人民健康守护者。