经椎弓根植骨治疗胸腰段严重椎体塌陷伴神经功能障碍Kummell病患者临床疗效

肖 伟， 殷 剑， 赵清斌， 车立新， 孙俊刚

新疆维吾尔自治区人民医院 骨科中心，新疆维吾尔自治区 乌鲁木齐 830001

Kummell病会引发顽固性腰背痛、后凸畸形以及迟发性神经功能障碍，其发病率为7%～37%[1]。椎体成形术可用于治疗该病引发的持续性腰背痛，但注入骨水泥可能会进一步导致椎体损伤或邻近椎体破坏性变化，使椎体结构不稳定以及迟发性神经功能障碍[2]。Kummell病Ⅰ、Ⅱ期患者经规范的抗骨质疏松治疗联合腰背肌功能锻炼，能够取得满意的临床疗效，同时，伤椎前缘同邻近节段形成不同程度骨桥，增强伤椎的稳定性[3]。大多数Kummell病Ⅲ期伴神经功能障碍患者需行开放手术治疗。为了获得椎体结构可靠的稳定性，通常需要前后柱支撑以增加载体负荷，减少内固定压力[4]。如为老年患者，需要考虑患者的心肺功能、长时间手术的并发症及大量失血等问题，行后路病椎切除人工椎体植入亦存在上述类似的缺点[5]。本研究旨在探讨经椎弓根植骨治疗胸腰段严重椎体塌陷伴神经功能障碍Kummell病患者的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2013年8月至2018年4月新疆维吾尔自治区人民医院收治的12例胸腰段严重椎体塌陷伴神经功能障碍Kummell病患者为研究对象。其中，男性2例、女性10例；年龄52～83 岁，平均年龄(74.6±6.5)岁。纳入标准：(1)发生在胸腰段的骨质疏松性椎体骨折不愈合、伴有后凸畸形和神经功能障碍者；(2)胸腰段骨折椎体内有裂隙征，并通过MRI证实有积气积液；(3)伴有糖尿病、高血压、冠心病等慢性病；(4)诊断为严重骨质疏松症(髋部骨密度T<-3.0)。排除标准：(1)CT及MRI提示未见裂隙征及液性征者；(2)严重脏器功能不全、无法耐受脊柱全身麻醉手术者；(3)椎体肿瘤、感染、结核者；(4)患有凝血功能障碍及血液系统疾病者；(5)既往行椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)或椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)存在骨水泥渗出至椎管内的患者。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 本组患者均行椎管扩大减压治疗，经伤椎椎弓根填充自体或异体骨植骨椎弓根螺钉内固定，4例重度骨质疏松患者应用骨水泥椎弓根螺钉内固定。患者全身麻醉，取以伤椎节段为中心的后正中切口。行伤椎全椎板切除术，通过切除伤椎椎骨上下关节突完成。在切除必要椎板减压后，显露并移除椎弓根残端，保护相应的出口神经根，然后进行椎管内减压，使用反向刮匙刮除压迫病变，有时使用骨刀进行减压。通过一系列打压，于椎弓根上1个或多个洞植入自体骨组织或异体骨组织。经椎弓根逐步向椎骨内植骨时，如果选择一侧椎弓根植骨，应尽量植入病椎椎体的中心位置；如果选择对侧椎弓根，则可置入椎弓根螺钉。尽可能多地植入骨移植物，矫正脊柱后凸并维持恢复的椎体高度。最后，使用椎弓根螺钉系统在上下水平间施加垂直压力。患者术后需要佩戴3个月胸腰椎支具进行活动。

1.3 观察指标 所有患者均获得24个月的随访。观察患者术中失血量及术后并发症的发生情况。所有患者均于术前及术后和末次随访时进行改良Frankel评分[6]和Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)评分[7]。术后及末次随访时，采用X线评估患者伤椎前缘高度恢复率(restored ratio of anterior vertebral height，RAVH)、伤椎椎体局部后凸角(local kyphotic angle，LKA)、胸腰段后凸角(thoracolumbar kyphosis，TLK)及植骨椎体骨性愈合情况。

2 结果

本组12例患者的失血量为160～610 ml，平均(390.5±51.5)ml。12例患者术后及末次随访平均RAVH分别是术前的(3.24±2.58)、(2.98±2.85)倍。LKA术前平均(20.30°±5.10°)，术后1周矫正为(1.80°±5.75°)，末次随访矫正为(3.00°±5.55°)；TLK术前为(32.90°±4.49°)，术后1周矫正为(13.80°±9.75°)，末次随访矫正至(19.70°±9.46°)。本组患者术后1周LKA、TLK矫正情况较术前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)；术后1周与末次随访LKA、TLK矫正情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本组患者术前ODI评分为(38.20±4.40)分，末次随访为(12.80±1.72)分，差异有统计学意义(P<0.05)。末次随访时，除2例患者需拐杖辅助行走外，其余患者均恢复独立行走。1例患者术后第2天开始出现脑脊液漏，通过卧床及局部厚辅料加压包扎，1周后好转，其他患者均无神经功能障碍较术前加重的表现，无切口感染发生。末次随访时，所有患者经X线、CT影像检查，伤椎椎体内骨填充充分，无裂隙样死腔，骨性愈合良好，无椎弓根螺钉松动及脊柱失稳，无断钉、断棒现象。

3 讨论

微创短节段后路椎弓根钉联合磷酸钙球囊后凸成形术治疗爆裂性和严重压缩性腰椎骨折，是一项微创技术[8]。然而，球囊后凸成形术可引起致命性并发症，包括肺栓塞等[9]。尽管后路已经行椎弓根螺钉固定，但仍有可能因微小活动而导致注入的骨水泥松动移位[10]。经椎弓根植骨可以在伤椎上下终板之间提供更多的生理性骨桥接。在塌陷的无血管椎体中，唯一能起到支撑作用的解剖结构可能是上、下终板，当在伤椎椎体裂隙内移植自体骨或异体骨时，可以帮助两个终板之间形成骨桥接。此外，该手术经椎弓根植骨前，通过扩大椎弓根孔，可移除既往手术注入的骨水泥。椎体后凸成形术治疗Kummell病存在术中和术后骨水泥渗漏的可能，影响其渗漏的因素包括伤椎椎体裂隙征、骨水泥注入时间点、骨水泥注入量、术者操作技术及术中透视等。

另一个达到刚性固定的方法是骨水泥椎弓根螺钉固定[11]。这种骨水泥螺钉对提高稳定性方面已经获得临床认可[12]。但这种椎弓根螺钉技术只能提供后柱的稳定性，无法稳定前柱。因此，前柱支撑对于克服单纯后路固定的生物力学缺陷具有重要意义，尤其对于老年患者。前柱支撑可以减少后路单纯内固定结构的应力，获得合适的载荷分担[13]。在手术过程中，应根据术中固定情况，结合经椎弓根植骨技术，尽可能使用骨水泥增强椎弓根螺钉固定技术。

本研究结果显示，末次随访时，除2例需拐杖辅助行走的患者外，其余患者均恢复独立行走。这说明，经椎弓根椎体内植骨技术治疗严重椎体塌陷导致神经功能障碍Ⅲ期Kummell病效果较佳。在末次随访中，本组患者X线评估伤椎的矫正高度和后凸角度与术后1周相比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，且未发生螺钉断裂或拔出等相关并发症。这说明，经椎弓根植骨治疗能够较好地维持术后疗效。本研究中，所有老年患者均存在基础疾病，如糖尿病、高血压、冠心病等。患者长期卧床伴有严重骨质疏松症(髋部骨密度T<-3.0)。对于此类患者，麻醉和手术风险均较高。该术式创伤相对较小，对前柱支撑有效，避免了前路手术相关并发症。此外，本组患者的平均失血量为(390.5±51.5)ml，可能与传统单节段或两节段腰椎间融合术相当。

综上所述，经椎弓根植骨治疗胸腰段严重椎体塌陷伴神经功能障碍Kummell病，效果较佳。但本研究尚存在一定的局限性，纳入的样本量较少，且由于术前症状、解剖位置和器械水平等不同，治疗效果可能存在一定差异；另外，本研究未设对照组，未与其他手术方法进行比较。今后需扩大样本量，做进一步的对照研究。