穿支动脉闭塞性脑梗死亟待解决的问题

杜万良

脑穿支动脉包括浅穿支动脉和深穿支动脉。通常所说的穿支动脉主要是指深穿支动脉。在前循环中，源自大脑中动脉的豆纹动脉和大脑前动脉的Heubner动脉供应基底节和内囊；源自颈内动脉的脉络膜前动脉供应放射冠和内囊的后部、尾状核的尾部、苍白球的内侧部及颞叶皮质的一部分。在后循环中，源自大脑后动脉的丘脑穿支和后交通动脉的丘脑结节动脉供应丘脑；源自基底动脉的旁正中支和短旋支供应脑桥。

穿支动脉闭塞性脑梗死往往被认为病灶小、症状轻、恢复快，故该病的诊疗未被临床所关注。近年来，随着病例登记和医疗质量研究的不断深入，人们发现穿支动脉闭塞性脑梗死的致残性和复发率不容忽视，目前临床对该病的诊断似是而非，治疗效果不尽如人意，有诸多问题亟待解决。

1 溶栓时机难把握

腔隙性脑梗死是穿支动脉闭塞的常见结果，占所有缺血性卒中的10%～20%，主要表现为各种腔隙综合征，如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中、感觉运动性卒中、共济失调性轻偏瘫及构音障碍-手笨拙综合征等。这些腔隙综合征的共同临床特征是没有皮层症状，如意识障碍、癫痫、失语、失用症、失认症、偏盲、记忆障碍等[1]。

依据美国“2019更新2018急性缺血性卒中早期治疗指南”[2]和2021年“欧洲卒中组织急性缺血性卒中静脉溶栓指南”[3]推荐，在静脉溶栓时间窗内，轻型致残性卒中建议溶栓治疗，而轻型非致残性卒中不建议溶栓治疗。但是在病程早期，由于穿支动脉闭塞导致的症状有可能反复发作或进展加重，患者就诊时虽表现为轻型非致残性卒中，但后续有可能复发或症状加重而致残，部分患者病情达到致残阶段时已经超出静脉溶栓时间窗，故完全依据目前指南根据是否致残的标准来决定溶栓，容易陷入进退两难的境地。

目前有一类由于穿支动脉闭塞引起的病症逐渐受到重视，即内囊预警综合征和脑桥预警综合征。两者共同特点是频繁发作的刻板样偏侧运动或感觉障碍，不伴有皮层症状，多数患者在24 h内发作≥3次，早期常被诊断为TIA而未予溶栓治疗。表现为内囊预警综合征的患者经头颅MRI检查结果证实存在新发梗死灶者约占42%。内囊预警综合征患者在发病后7 d内进展为脑梗死的风险约为60%[4]，因其致残风险较高，故针对此类患者的临床决策，应充分考虑其加重趋势，对于预期致残的患者应当与已经致残的患者一样予以溶栓治疗。未来在急性脑梗死的诊疗指南中可能会增加对此类患者进行溶栓治疗的建议。

2 灌注影像效果差

神经成像诊断急性腔隙性脑梗死的敏感度不同，CT平扫为40%，MRI为80%，DWI为94%；灌注影像对腔隙性脑梗死的敏感度亦有较大差异，CTP的敏感度为17%～47%，MRI灌注的敏感度为0～68%[5]。

目前，多模态影像技术所使用的自动化处理软件主要用于判断是否存在颅内大动脉闭塞，在算法设计上会将孤立的点状灌注缺损当作噪声剔除，故无法显示是否存在急性穿支动脉闭塞。当自动化处理软件不能显示梗死核心和灌注缺损的大小时，患者既有可能是穿支动脉闭塞性脑梗死，也有可能是卒中模拟病。因此，现有的自动化处理软件不能为没有大动脉闭塞的患者提供诊断依据。如何显示穿支动脉的灌注缺损，这是自动化处理软件亟待完善的功能。

3 血管形态难显示

CTA和MRA难以显示穿支动脉的病变，临床对穿支动脉闭塞的判断大多是间接判断，结论并不可靠。迄今为止，DSA仍然被认为是观察穿支动脉病变的“金标准”，但是DSA在评估穿支动脉的空间分辨率方面较局限，只能显示管腔而无法显示血管壁结构。并且DSA是有创检查，操作复杂、费用高，不适合反复检查。因此，人们不断改进无创成像方法以更准确地观察穿支动脉。

高分辨MRI血管壁成像最常用的扫描序列是黑血T1加权。黑血技术可将血管中的血流信号消除，保留管壁信号，能清晰地显示大血管管壁、管腔及血管周围结构；另外，由于其容积效应小，对细小动脉管壁也可以显示[6]。高场强MRA（如7T MRA）可量化显示穿支动脉分支的数量和长度[6]。但7T MRA目前主要用于科研。超高分辨率锥形束CT与DSA相比具有更高的空间分辨率和更宽的对比度范围，可更清晰地显示穿支动脉，并可提供更多穿支动脉与其他结构的解剖关系信息[7]。这些新方法在显示穿支动脉方面更加完善，但尚未在临床广泛应用。

4 病因机制难明确

不同病因机制所致脑梗死需要不同的二级预防措施，故区分导致穿支动脉闭塞的病因机制非常重要。

有关穿支动脉闭塞的病因和发病机制的主要理论基础来自Fisher[1]在1955-1973年进行的尸体解剖。他提出动脉粥样硬化和脂肪透明变性是穿支动脉闭塞的最常见原因。1989年，Caplan[8]第一次使用了分支动脉粥样硬化病（branch atheromatous disease，BAD）这一术语来描述大脑深穿支动脉起始部的动脉粥样硬化性狭窄或闭塞。目前，穿支动脉闭塞的发生被认为主要有以下五种机制：①BAD导致穿支动脉近端闭塞；②小动脉脂肪透明变性导致穿支动脉远端闭塞；③载体动脉其他病变导致穿支动脉开口闭塞；④动脉源性栓塞；⑤心源性栓塞[9]。

高分辨MRI可以识别穿支动脉近端或开口周围载体动脉的病变，显示动脉通畅性的纵向变化。血管壁成像可通过载体动脉的管壁信号提示病变原因。目前高分辨MRI血管壁成像的临床应用主要集中在动脉粥样硬化、夹层、动脉瘤、可逆性脑血管收缩综合征及烟雾病等方面，其中在动脉粥样硬化诊断方面应用最为广泛，可以对粥样硬化斑块的纤维帽厚度、脂核大小、纤维帽内炎症等做出判断，而且能显示斑块内出血及血栓形成。斑块在血管壁的分布及其与穿支动脉的相对位置也是观察重点[10]。但是很多影像学现象尚有待病理学验证，更不能将载体动脉的病理改变等同于穿支动脉的病理改变。

从理论上讲，穿支动脉有可能发生各种各样的病理改变，但目前借助影像学技术对穿支动脉进行观察只能涉及穿支动脉的分布、数量和长度，对管壁的细节显示非常有限，更无法阐明其病理机制。

5 二级预防待突破

影像学相关研究显示，高血压、糖尿病均能使穿支动脉数量减少[10]。这说明了控制动脉粥样硬化危险因素对穿支动脉闭塞性脑梗死的预防价值。故目前穿支动脉闭塞性脑梗死的二级预防重点是抗动脉粥样硬化。

内囊预警综合征和脑桥预警综合征为什么表现为反复刻板样发作？一种观点是动脉粥样硬化血栓形成所致，另一种观点是低灌注导致。因此在二级预防中有两种治疗策略：一种是以抗血小板治疗为主，如口服双重抗血小板药或单一抗血小板药；另一种是提高血容量，避免血压降低或使血压升高。然而，这些方法只在部分患者中取得效果，即使经过静脉溶栓和积极的抗动脉粥样硬化治疗，很多穿支动脉闭塞性脑梗死患者在病程早期病情仍然逐步进展[11-12]。以上均为亟待解决的临床难题。

近年来，替罗非班治疗急性穿支动脉闭塞的有效性和安全性逐渐显现[13]，期待大规模随机对照研究进一步证实。

综上所述，我们需要更好的影像学方法观察穿支动脉，需要更深入的病理学研究阐明穿支动脉闭塞的病因，需要更好的药物和策略治疗穿支动脉闭塞。随着穿支动脉闭塞性脑梗死受到越来越多研究者的关注，相信在不远的将来会取得新的突破。