高分辨率CT扫描诊断在颅底骨折中的应用分析

张鑫鑫

(辽阳市中心医院，辽宁 辽阳 111000)

近年来，由于意外事故的发生，颅、面部创伤是急诊中发病率较高的疾病之一，颅底因解剖结构复杂，创伤以后通常不推荐患者进行颅底平片检查，且因影像重叠，即便是进行平片检查漏诊率也较高。和平片相比，常规CT扫查效果有所提升，但难以清晰的呈现出细微骨折。高分辨率CT扫描技术应用薄层、高毫安秒进行扫查，基于骨算法实现重建，故而能较明显的减少容积效应，并且还能对骨折边缘影像进行锐化处理，这是其能更为清晰的呈现微小组织结构及骨折线的主要原因之一[1]。高分辨率CT扫描技术应用薄层、高毫安秒进行扫描，配合骨算法重建科技，能十分显著的减少局部容积效应，并且还有对边缘进行锐化处理的特殊功能，故而其能更加清楚、全面的呈现出微小的组织结构与骨折线。但当下国内临床多采用高分辨率CT扫描检查肺部，在颅底骨折方面的应用报道较为少见[2]。本次研究通过比较高分辨率CT、常规CT扫查对颅底骨折的诊断情况，证实高分辨率CT扫描技术在颅底骨折患者临床诊断检查实践中体现的价值，分析了高分辨率CT扫描在颅底不同部位骨折的差异表现，并为后期临床诊断治疗颅骨骨折疾病提供更可靠的理论依据，现选择2018年4月-2019年12月前来我院进行检查、治疗的60例外伤患者为研究对象，内容报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择2018年4月-2019年12月前来我院进行检查、治疗的60例外伤患者为研究对象，其中男性41例，女性19例；年龄取值范围为18-72岁，平均为(46.25±5.36)岁。致伤原因：车祸伤者32例(53.33%)，摔伤者12例(20.00%)，刀刺伤者8例(13.33%)，拳击伤者4例(6.67%)，爆炸伤者3例(5.00%)，重物砸击伤者1例(1.67%)。临床表现：失明者32例(53.33%)，复视者16例(26.67%)，上睑下垂者10例(16.67%)，鼻窦或乳突蜂房积血者8例(13.33%)，颅内积气者12例(20.00%)，面瘫者12例(20.00%)，听力降低者7例(11.67%)，眼球摘除者1例(1.67%)。CT检查时间距受伤时间为35分钟-3天，经患者及家属同意后，将以上入选患者分为如下2组：I组：有颅底骨折临床症状者45例(75.00%)；II组：无颅底骨折临床症状者共计15例(25.00%)，2组在一般资料上看，差异无统计学意义，有可比性。纳入标准：该组患者都进行常规CT扫描检查确定为脑外伤患者。本次研究是在征得患者及其家属同意，医学伦理委员会批准后进行的。排除标准：肝肾疾病患者；传染病患者；依从性差者。

2 扫描方法：本试验研究活动推行阶段，选用的影像学仪器为GE Revolution螺旋CT机。在传统颅CT扫描的基础上，于颅底层面上依次规范化进行薄层CT以及高分辨率CT扫描。薄层CT扫描参数：层厚为3mm，层距2cm，DFOV 20cm，电压120kV，电流90mAs，采用标准算法完成。高分辨率CT扫描参数如下：层厚1mm，层距3cm，DFOV 20cm，电压300kV，电流450mAs，骨算法重建。以上2种影像学检查方法应用阶段图像都使用骨窗位摄片，窗宽窗位值统一。高分辨率CT扫描距离受伤事件最短者是受伤当天，最长者是伤后6年。邀请3位CT副主任医生独立审阅CT片，各自做出相应诊断，对2组不同检查诊断方法的优劣势做出客观判断。

3 观察指标：由2名CT专业医师独立阅片，分别作出诊断，同时对2种扫描方式做出判断，若有异议，则指派第3位医师做出诊断。统计2组诊断率差情况。

5 结果

5.1 2组的诊断情况统计比较：在II组中，5例患者经常规CT、高分辨率CT扫描均没有发现颅底骨折，7例患者常规CT检查未见颅底骨折，高分辨率CT扫描发现共计10处；传统CT扫查出42处颅底骨折线，高分辨率CT扫查共发现59处颅底骨折。2组扫描方式检出率数值经比较分析，差异有统计学意义(P<0.05)。

5.2 2组的诊断率比较：I组检出额窦内壁线形、乳突线形、筛板凹陷性骨折分别有0例、3例、0例，II组分别检出3例、8例、2例。高分辨率CT扫描对以上3类骨折的诊断率显著高于传统CT扫描，数据差异有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

颅底是由前向后的颅前窝、颅中窝和颅后窝呈从高至低的阶梯样，因凹凸不平、大小不等的骨孔与裂隙容纳了颅神经与血管，故而颅底骨折时患者容易出现相应的症状与体征。当有外力挤压作用在头部，并且使颅骨发生普遍变形时，就可能会导致颅底骨折，当然外力直接击打在颅低水平上也容易引起颅底骨折。筛板、眶板均是颅前窝骨折的好发部位，颅中窝骨折患者可能会出现海绵窦综合征、鼓膜破裂及面听神经损伤等情况；颈静脉孔综合征是颅后窝骨折患者常见的症状表现[4]。颅底骨折为神经外科中一种发病率较高的疾病，在颅骨骨折患者样本总量中所占比例达到了19.0%-21.0%，本病的临床特点主要包括：(1)有明确的外伤史；(2)临近软组织发生迟发性瘀斑；(3)相邻的五官出血及不同程度的脑脊液漏；(4)临近的颅神经受损等。失明或者视力减退是颅底骨折患者的常见症状表现之一，蝶骨小翼与蝶骨体的交界位置有视神经管分布，其内侧有视神经走行，一旦视神经管骨折时，轻则压迫视神经，重则导致切断，进而可能会出现失明或者视力降低的表现[5]。现已经证实，外伤后导致视力减退或者失明的原因较多，比如眶下壁骨折塌陷造成眼球向下方移位、视神经挫伤等，而视神经管骨折仅作为其中的一个因素。本次研究中32例(53.33%)患者有不同程度的失明表现，经影像学检查后确认24例发生了视神经损伤情况。听力降低与面瘫，主要是由于颖骨纵行骨折对鼓室与外耳道黏膜造成不同程度的损伤，很多患者有中耳出血症状，进而容易引发短暂传导性耳聋。本次研究中，听力降低的7例(11.67%)患者，有4例伴有中耳出血。临床上通常把横行骨折分成如下2种类型：(1)内侧型。骨折线主要通过内耳道，通常不会伤及骨迷路，听力通常未见异常；(2)外侧型。骨折线累及骨迷路，包括前庭、耳蜗以及诸多半规管，造成全聋。约20%纵行骨折患者伴有面神经损伤，发生在迷路部的横向骨折容易损伤面神经管迷路段，经常会引起永久性面瘫。临床针对颅脑外疝后发生听力降低者，在排除耳损伤的可能性后，要考虑是颞骨骨折[6]。

针对单纯的颅底骨折，临床无需进行任何特殊处理；针对并发脑脊液鼻漏的患者，不予以手术治疗，患者制动卧床约3周也能痊愈；但是针对一些复杂度较高的颅底骨折，比如并发严重粉碎性骨折、脑脊漏液等，其病死率较高[7]。当下，临床医师多结合患者迟发性瘀斑、颅神经损伤及脑脊液漏等临床表现对颅底骨折做出诊断，并且辅助使用X线检查与CT扫描。但是因颅底结构复杂，骨质厚薄程度不一，血管及神经等密集分布，外力作用很容易损伤菲薄的骨壁、错综繁杂的颅骨缝，或者引起错位情况。和颅盖骨骨折的临床诊断之间存在差异，颅底骨折主要依靠以上典型的临床症状与体征做出诊断，鼻咽后部软组织厚度的检测结果可以作为参考值，而影像学检查时探查到颅内积气时可以作为诊断颅底骨折的一项重要证据[8]。传统X线检查阶段受到来自角度、解剖结构等因素的约束，拍摄的影像图像容易出现重叠，难以精确探查出颅骨骨折。而常规CT扫描过程中，因为颅底不同组织结构密度值有较大悬殊性，骨质的CT达到+1000HU，肌肉、血液及脂肪CT值约为+100HU，而鼻窦腔及乳突气房的CT检出值偏低，为-1000HU，CT图像形成较为明显的伪影，并且因为扫描层面较厚，诱导骨性结构重叠，部分容积效应形成的影响偏大，难以精确的辨识出颅底出现的微小骨折，很可能增加临床漏诊率。结合国内既往文献报道，常规薄层CT扫描对颅底骨折的检出率为77.0%-87.0%[9]。高分辨率CT扫描技术应用1.0mm层厚，1.5-2.0倍常规扫描的毫安秒，联合使用骨算法重建技术，明显的减少了容积效应，并且还能对边缘进行锐化处理，故而能更为清晰的呈现出微小的组织结构与纤细的骨折线。针对高分辨率CT扫描技术的优势，可以做出如下表述：其能清晰且直观的呈现出骨折线分布状况：部分容积效应会对常规CT薄层扫描技术应用过程及效果均形成不同程度的负面影响，以致无法清晰的显现出骨折线，临床为对一些患者做出明确需邀请临床经验丰富的CT专业医师反复阅片。而高分辨率CT扫描技术应用过程中能有效的解除部分容积效应，清晰而直观的呈现出骨折线的走形、范畴、宽度等，明显降低了临床的漏诊率。骨算法重建包括了冠状面、矢状面及任意角度斜位图像，由于能够进行容积扫描且经小间隔重建处理，说获得的多平面图像是常规CT扫描图像不能相比较的，甚至可以和MRI的矢状面、冠状面等图像相提并论。传统的CT图像仅能提供三维平面信息，临床医生在使用时，需要空间思维综合过程构建起联想内的三维立体图像，即便是对于一位临床经验十分丰富的医生也是非常困难的。而骨算法重建时精简了临床诊断医生的大脑思维活动过程，协助他们更直观的了解颅底病变在三维立体空间内的真实大小、形状、所处解剖位置及周边组织分布的立体关系。骨算法重建后还能立体重现颅骨的整个面貌，医生可以结合主观需求通过任意角度的旋转及切割处理，进而更清晰的多方位、多角度观察图像，在检查诊断骨折疾病时，其能呈现出骨折类型、骨折线的走行及移位程度，尤其是在面对粉碎性骨折患者时，其能更清晰的呈现出骨碎片和周边骨结构两者的关系。骨算法重建是以二维CT为基础发展起来的重建技术，尽管能辅助临床医生检查诊断疾病，但是至今其依然不能完全将二维CT图像取而代之，自身还具有着一定局限性。比如在编辑图像时，要选择合适的阈值，实质上就是骨算法重建拟成像组织CT值界限。若CT值偏高，则很难包括骨质较薄的部位，容易出现假孔或者无规则裂隙；CT值过低时会强化软组织重叠影，此时就很难清晰显示骨折线，造成细微的骨质出现不同程度的变化，不容易精准的辨识出移位以及骨折发生情况。故而，在骨算法重建时，是否能科学选择阈值直接影响最后成像质量及临床医生对疾病诊断的精准度。和传统二维CT相比较，高分辨率CT扫描下进行三维立体重建不仅能能更为清晰的提供具体病变的解剖部位，还能较为明显的提升空间定位的精准性，分辨率很高[10]。在本次研究中，传统CT扫查出42处颅底骨折线，高分辨率CT扫查共发现59处颅底骨折，高分辨率CT技术可以清楚的显现出含气窦腔骨壁状态，便于临床医师快速、精确的做出是否发生骨折的判断。而针对副鼻窦及中耳乳突部位，因为气体和骨质两者密度值差异较大，故而薄层CT扫描时局部溶剂效应更为显著，很难发现微小、纤细的骨折线，而高分辨率CT扫描过程中联合使用了骨算法重建形式，针对密度值存在较大差异的组织交汇处行锐化处理，故而能清晰的呈现出微小的骨折。纳入本次研究的60例外伤患者中，额窦内壁线形、乳突线形、筛板凹陷性骨折分别有3例、8例、2例，采用高分辨率CT扫描技术均能清晰的呈现出骨折真实状况[5]。颌面部的骨骼与周围肌肉神经微小、形成的孔道较多，常规CT检查难以清晰的呈现出来，而通过高分辨率CT扫描能清晰的呈现出这些细微的解剖结构，尤其是能呈现出颞骨的耳蜗、前庭、各个半规管、面神经管各段等。能够清晰的呈现出以上多个结构在病理性上发生的改变，进而为临床医师做出定性、定位诊断提供可靠依据。综合全文，我们可以初步认为，和传统CT扫描相比较，高分辨率CT扫描技术能更为清楚、准确、直观的显现出颅底骨折的存在情况、具体位置及范畴等。如下本文笔者分析高分辨率CT在现实颅底不同部位骨折的差异：(1)颅前窝骨折。横断面图像和颅前窝走行一致，骨算法重建的冠状面与矢状面能十分清楚的显示出颅前窝骨折及骨折断端移位状况，特别是对于筛板骨折，冠状面重建显现出特有优势。由于筛板及乳突蜂房等区域中存有部分气体，其对应的CT值在所选择的阈值以下，以致重建后的图像于该区域内容易存在着诸多假孔，势必会影响筛板骨折的呈现效果。鉴于以上情况，临床医生在面对疑似颅前窝骨折患者时，首先要考虑使用骨算法重建，一方面能较清晰的呈现出骨折样貌，另一方面也规避了局部微小骨折遗漏的问题。(2)颅中窝骨折。因为蝶骨大翼骨壁相对较薄、凹凸不平并且呈水平走行，故而这在很大程度上增加了横断面图像呈现蝶骨大翼骨折情况的难度，而采用高分辨率CT扫描技术后以上问题将会逐一化解。蝶骨体是一个立方形骨块，内部中空是蝶窦，很横断面成像相比较，高分辨率CT扫描后能更好的呈现出蝶窦壁骨折的冠状面及矢状面。纳入本次研究的病例中，7例横断面图像呈现为蝶窦壁骨折，且都是侧壁骨折，而高分辨率CT扫描发现13例患者发生了蝶窦壁骨折，其中上壁与下壁骨折有6例，侧壁骨折4例，二者同时存在3例，提示高分辨率CT扫描不仅能呈现出蝶窦上壁与下壁的骨折发生情况，且还能较清晰的呈现出对侧壁骨折线。对其成因进行分析，主要是由于蝶窦侧壁与水平面都不是直角走行，这样骨折线与冠状面及矢状面之间便会形成一定角度，为影像检查、显示创造了便利条件。视神经管处于骨小翼与蝶骨体的交界处，解剖位置相对较隐蔽，因高分辨率CT扫描层厚偏薄，不管是横断面成像还是冠状面重建，均能十分清晰的显现出视神经管骨折及变形等情况。颞骨骨折同样是颅中窝骨折的常见类型之一，既往临床医生结合骨折线和岩锥长轴两者的关系把其分成纵行、横行、混合型及不典型骨折4种类型。在临床上，纵行骨折患者较为常见，所占比例大概为70%，骨折线和颞骨长轴大体平行。横行骨折患者并不多见，可能发生在乳突部位，骨折线和颞骨长轴两者成角90°。横断面图像最大的特点就是能清晰的显现出骨折走行情况，通过冠状、矢状位重建能帮助临床医生更加准确的了解骨折疾病累及位置及范畴。(3)颅后窝骨折。枕骨和颜骨岩部后面是颅后窝的主要构成。纳入本次课题研究的的患者中有2例发生了斜坡骨折，具体是由颅前、中窝骨折延续而来的，经检查发现骨折线在纵向贯穿于颅前、中、后窝。由于斜坡与颅底平面成一定角度走行，故而通过高分辨率CT扫描能较好的呈现出斜坡骨折的中央裂隙。身为一名合格的骨外科医生，应明确骨折间接征象对颅底骨折疾病临床诊断的价值：(1)颅内积气。在正常的生理状态下颅内没有气体滞留，如果出现颅内及其情况，就意味着发生了颅内骨折，但此时应着重区分是颅盖骨折还是颅底骨折。在CT图像上颅内积气表现的是圆形或者类圆形边界清晰的低密度影，蛛网膜下腔、脑裂脑沟内是其集中分布的位置。本次研究中有12例患者存在着颅内积气情况，占比20.00%(12/60)，影像学检查时均能观察到十分显著的骨折情况，且不仅能看到类圆形低密度影，部分冠状面及矢状面重建图像上还能观察到有部分气体由骨折位置通行。针对仅发现的12例颅内积气病患，笔者认为其可能和患者CT扫描和受伤时间相距较长、多数气体被吸收等情况相关；(2)鼻窦或乳突蜂房积血：这是局部骨折维持出血积聚引起的，故而当发生这种征象时临床医生可以初步判断该处发生了骨折，其CT图像呈现出高密度影，是否能观察到液平情况。既往有资料记载，90%左右的蝶窦鸡血和颅底骨折疾病的发生、发展存在着关联性，本次研究发现了8例(13.33%)蝶窦积血患者，且高分辨率CT扫描均显示为发生了骨折，提示这种间接性征象对颅底骨折疾病临床诊断具有较高的辅助价值。

故而，临床诊断颅脑外伤患者，经临床检查或者常规CT疑似颅底骨折者，在条件许可时采用高分辨率CT扫描，有益于提升疾病诊断的准确性，可以清楚的显示骨折部位，协助临床医师拟定最适宜的治疗方案，为患者争取治疗时间，并且更好地改善患者预后。