国医大师杨春波治疗胃下垂验案举隅

许若缨，杨永升，黄铭涵

1.福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003； 2.福建省中医药科学院，福建 福州 350003

胃下垂多因膈肌悬吊力不足，支撑脏器的韧带松弛或腹内压降低，导致站立时胃大弯落至盆腔，胃小弯弧线最低点降到髂棘连线以下，临床常表现为腹胀，上腹不适，甚则腹痛，恶心呕吐，常与进食相关，可通过胃肠钡餐透视确诊[1]。结合临床特点，胃下垂可归属中医学“胃缓”“胃脘痛”“痞满”等范畴，中医治疗有一定优势。福建中医药大学附属第二人民医院国医大师杨春波从事中医临床、科研、教学60余年，擅治脾胃系疾病，认为胃下垂乃虚实夹杂之证，治疗除补脾益气外，清化湿热、理气、化瘀亦有重要意义。今有幸学习杨老门诊临证医案，受益匪浅，兹结合案例介绍杨老治疗胃下垂经验如下。

1 典型病例

案例1：患者，女，47岁，2019年11月1日初诊。反复左下腹胀闷1年余。刻诊：左下腹胀闷不适，胀甚则痛，矢气则舒，稍畏寒，知饥欲食，寐可，大便成形细小、一日一行，小便黄，舌淡红黯，苔薄稍腻干，脉细无力。平素饮食无节。已绝经。外院胃肠钡餐透视示“慢性胃炎，胃下垂”。证候分析：患者女性，年近五十，肾气衰，天癸尽，故脉细无力；因饮食失节，脾气损伤，中气不足，故见脏器下垂、胀满不适；脾虚不能温润肌肉，故见畏寒；脾胃虚弱，气机升降失调，气机阻滞，不通则痛，故见胀痛、矢气则舒；脾失健运，津液输布失衡，内湿而生，苔稍腻乃脾湿之象；湿蕴日久，热必从生，故见小便黄、舌干。辨证：脾肾不足、湿热阻滞。治宜健脾益肾、清化调气为主。处方：党参15 g，白术10 g，黄芪10 g，菟丝子10 g，黄连3 g，茵陈10 g，砂仁4.5 g，枳壳10 g，炙甘草3 g。10剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

2019年11月11日二诊：左下腹胀闷痛明显缓解，尿频、色黄，夜尿1次，舌脉同前。乃湿热交阻日久，气血运行不畅。属脾肾不足、湿热瘀阻证，治宜健脾益肾、清热化瘀。改方：党参15 g，白术10 g，黄芪10 g，菟丝子10 g，黄连3 g，萹蓄10 g，砂仁4.5 g，枳壳10 g，赤芍10 g，当归6 g，炙甘草3 g。继服14剂后，诸症好转。

案例2：患者，女，66岁，2019年11月22日初诊。反复胃脘部不适20余年。现病史：常胃脘胀闷、多食则加剧，伴嗳气，纳差，平素易发口腔溃疡，口臭，易疲乏，健忘，偶有心悸，燥热汗出，小便正常，大便干，夜寐不佳，舌质黯，苔薄黄腻，脉细有力。曾行胃肠钡餐透视示“胃下垂”。已绝经。证候分析：患者年过六旬，脏腑渐衰，脾肾不足，脏器失举，脾气不运，故见疲乏；饮食不下，浊气在上，故见胃脘胀闷、嗳气、食多加剧；脾胃功能失调，湿热内生，蕴蒸胃腑，则发口疮、口中异味；舌质黯、苔黄腻，乃湿热瘀阻之象；久病忧思伤神，心阳浮越，故夜不能寐；心血暗耗，心阴不足，则见心悸燥热；髓海失养，故见健忘。辨证：脾肾不足、湿热瘀阻、心阳浮越。治宜健脾益肾、清化散瘀、潜阳安神。处方：绞股蓝15 g，白扁豆12 g，茯苓15 g，砂仁4.5 g，菟丝子10 g，黄连3 g，赤芍10 g，丹参10 g，枳壳10 g，龙骨（先煎）12 g，牡蛎（先煎）12 g，琥珀5 g，合欢皮15 g，炙甘草3 g。10剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

2019年12月2日二诊：胃脘胀闷好转，易饥纳差，近期多食燥热之品，舌质黯、尖红，苔薄黄腻少干，脉细有力。治以健脾益肾、清热散瘀、潜阳安神。处方：白扁豆12 g，茯苓15 g，砂仁4.5 g，菟丝子10 g，黄连3 g，茵陈10 g，栀子15 g，赤芍10 g，丹参10 g，枳壳10 g，龙骨（先煎）12 g，牡蛎（先煎）12 g，琥珀5 g，合欢皮15g。继服10剂善后。

案例3：患者，女，35岁，2019年12月27日初诊。反复中上腹胀闷1年余。外院胃肠钡餐透视示“慢性胃炎，胃下垂”。刻下：中上腹闷胀不适，时感胸闷，口干喜热饮，情绪急躁易怒，畏冷，知饥纳少，大便时溏、每日一行，小便调，夜寐尚安，舌淡红，苔薄黄腻，脉细无力。证候分析：患者饮食过燥，损伤脾胃，脾胃气虚，加之情志不遂，肝郁克木，气机不畅，故而腹部胀闷不通、纳差；脾胃机能不足，阳气内郁，湿热内生，外则肌肉不能温煦，内则湿热不能外攘，故见畏冷而喜热饮；舌苔薄黄腻，为湿热蕴蒸之象；脉细无力为虚象。辨证为脾气不足、湿热阻滞。治宜健脾益气、清热化湿、行气为主。处方：党参15 g，苍术6 g，白扁豆12 g，黄连3 g，佩兰9 g，厚朴9 g，枳壳12 g，瓜蒌15 g。每日1剂，水煎，早晚分服。服7剂后，腹胀闷消，纳增，诸症好转。

2 讨论

对胃下垂的相关描述，《灵枢•本脏》有“脾应肉，肉䐃坚大者，胃厚；肉䐃幺者，胃薄。肉䐃小而幺者，胃不坚；肉䐃不称身者，胃下，胃下者，下管约不利。肉䐃不坚者，胃缓……”，指出其病机为脾胃不坚、升举乏力，故健脾益气、升阳举陷常为胃下垂基本治法。杨老认为，临床上胃下垂单纯脾虚气陷证并不常见，多伴有实邪致虚、虚而转实、虚实夹杂的病机演化，其中湿、热、瘀为常见实邪。

案例1中，患者以腹部胀闷为主要不适，为脾胃气虚、脏器失举、气机不畅之证。虽其年不足“七七”，然天癸已尽，兼有畏冷、脉细无力，乃肾精不足之象，其虚为本，故治之以健脾益肾。方以党参、白术健脾；黄芪益气助脾胃升提；菟丝子补益肾气，少少生气。气虚易致气滞，脾胃失健，气机升降失常，滞而腹部胀闷，不通则痛。脾胃气机不畅，杨老喜用枳术丸化裁，白术与枳壳配伍健脾理气，有标本兼治之意。福建地处低纬度沿海，易感湿热之邪，加之脾胃虚弱，内湿不运，蕴久化热。湿热之邪阻滞气机，加重痞满。其舌苔稍腻，欠润，湿热较轻，故予黄连清中焦湿热，少量轻清不伤正；砂仁化湿理气；湿热留注下焦则见小便黄，故予茵陈清利下焦湿热。诸药合用，清热化湿，助气机调达，以速缓解胀满之症。二诊时，腹胀明显缓解，然舌质瘀象明显，故在补益脾肾基础上佐以清热化瘀。杨老认为，湿热可滞气阻络，气药与血药同用，瘀散则气畅，故补益脾气时加当归不仅补血，且可活血助气生化。另外，杨老喜用赤芍活血通络、化瘀止痛，可活血不留瘀、祛邪不伤正。因其小便频，故以萹蓄易茵陈，淡渗利湿，以除尿频之烦。炙甘草调和诸药。本案治以补益脾肾为主，佐以理气，通过清化湿热兼以化瘀，助气机调畅，解脾胃受困不运。

案例2患者同样以胃脘部胀闷为主要不适，然症状不甚而缠绵，加之天癸已尽，年老脏器渐衰，故以绞股蓝、菟丝子健脾益肾为主，杨老临证喜用绞股蓝易党参，补而不滞；纳差、口臭为湿热浸淫，苔薄黄腻为湿重于热，湿热阻滞气机则生胀满，脉细有力乃湿邪留滞为甚，用黄连燥中焦湿热，白扁豆健脾以助祛湿醒脾，茯苓淡渗利湿，导湿热从小便而出，更有健脾宁心之效。其舌黯、健忘、心悸乃络脉瘀阻之象，故用赤芍佐以丹参益气活血。气药则用枳壳行气除满，砂仁化湿理气。又久病受胃疾之困，情志不遂，心神失守，伴随寐不安等，遂以龙骨、牡蛎镇惊安神，琥珀助潜阳之力，又可利水散瘀，合欢皮安神助眠，改善疲乏。二诊时，患者因伤热食而有郁热，故去绞股蓝、炙甘草防补益之品过燥，加栀子清解郁热、茵陈助清热化湿之功。本案治疗仍以健脾益肾为基础，重祛湿清热化瘀，兼潜阳安神。

案例3患者为青年女性，上腹胀闷、胸部痞闷、纳少、便溏，乃脾虚湿阻之象；脾气不足，无源化生精气，营卫不足，故见畏冷、脉细无力。方以党参为君，补益脾气，因其年轻，虽有虚象，但不可补益太过。气机阻滞而见胀满，杨老喜用枳壳破积行气，厚朴行气除满，瓜蒌行气宽胸、解胸闷之苦。湿阻津液不上承，故见口干而喜热饮，其湿以上焦、中焦为甚，以佩兰芳香化湿，解上焦之湿，中焦以苍术苦温燥湿，又以白扁豆醒脾化湿。舌淡红、苔薄黄，为有少许热象，故稍以黄连燥中焦湿，清中焦热。本案以湿邪为重，脾脏渐困，脾气渐衰，湿久蕴而生热，虽热象不显，考虑病机及舌象，仍需关注热邪存在。

3 小结

胃下垂与脾胃之气相关，为虚实夹杂之证。脾胃气虚，应考虑因实致虚或因虚致实。杨老认为，脾虚气陷是胃下垂基本病机，久可及肾，故常需少少补助肾气。脾胃为湿热所困是其功能渐损之因，或六淫湿热之邪，或饮食积滞化生湿热之邪，致脾失健运，湿热则循环内生，湿热阻滞气机，久而络脉瘀阻，实邪渐耗脾胃之气，胃缓则下，腹胀满痛。单纯补益升举，则邪易留滞，湿热缠绵不愈，忧思暗耗阴血，故胃下垂日久可伴心理疾患。故补益同时应重清化湿热。补益需结合邪正偏颇；湿热之邪应从三焦分利，清、化、燥、渗诸法可根据部位使用，故杨老创清化饮（含苍术、茵陈、黄连、藿香、豆蔻、薏苡仁等）灵活调整。另外，临证以湿热偏盛而斟酌用药，同时兼顾调理气机，其代表药为枳壳；舒络散瘀，助湿热得行，其代表药为赤芍。总之，脾胃气虚易感湿生热，治病求本，脾胃之疾不离湿热。湿热得解，痞胀得除，脾胃可渐复气机升降，脾气上升，可升举脏器。